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十八、溃疡病穿孔
【概述】
溃疡病穿孔属于外科常见的急腹症，是胃、十二指肠溃疡的严重并发症，少数表现为隐性小穿孔而延误就医和诊断，少数伴有出血，部分患者发病前无典型的消化道溃疡表现。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）起病的缓急、腹痛部位、性质及变化、饱餐或饥饿后发生，有无紧张、劳累、应用非甾体抗炎药、糖皮质激素等。
（2）有无伴呕血、黑便、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无胸、腰背部疼痛、胸闷、心悸等。
（3）既往有无类似发作史，是否行抗溃疡治疗，效果如何，是否伴有黄疸、发热，处理的方法及转归，有无心血管病史等。
2.体检要点
（1）腹部是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张及其范围和程度，注意起始部位和压痛最显著部位。
（2）除腹痛外查体可发现强迫体位、板状腹、肝浊音界缩小、肠鸣音减弱或消失。
（3）检查胸部并认真听诊心肺以鉴别心肺疾病，注意有无面色苍白、冷汗、脉速、低血压等休克症状。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
多有白细胞和中性粒细胞升高。
2）胸片、吸气相腹部立位片：
可发现气腹征，排除肺部疾病。患者如因病情危重和剧烈腹痛不能站立时，呼气相左侧卧位片也可较好地显示腹腔游离气体，但摄片之前需左侧卧位5～10分钟以利于气体积聚。
3）心电图：
排除心绞痛、心肌梗死等。
4）诊断性腹腔穿刺：
可见纤维渗出液或含胆汁染色渗液。
（2）选择性检查
1）根据病情行血尿淀粉酶、心肌酶等生化检查。
2）必要时行上腹部CT检查以明确病变。
4.诊断要点
（1）突然发生、剧烈的、起始于上腹部的持续性腹痛，可由起始部位迅速弥漫至全腹，有显著腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈板状腹），肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，常有白细胞计数升高和核左移，结合气腹征可确诊，严重者呈“寂静腹”（腹腔内积液超过500ml以上，可叩出移动性浊音，而听诊肠鸣音消失）。
（2）背部中间痛是穿透性溃疡最重要的症状，特别是既往有溃疡史而内科治疗无效者，但要注意与腹主动脉夹层、腹主动脉瘤、胰腺炎等相鉴别，伴有消化道出血的须考虑对吻溃疡或溃疡并发消化道出血。
5.鉴别诊断要点
（1）与急性胃肠炎、溃疡病未穿孔者相鉴别：
无腹膜炎体征，一般腹痛程度较穿孔轻，解痉、抗酸治疗可迅速缓解，影像学无气腹征。
（2）与急性肺炎、心肌梗死等心肺疾病相鉴别：
心肺疾病者无腹部深压痛，腹膜刺激征阴性，多有相关病史和心肺疾病表现，如咳嗽、胸闷、心悸，而相关消化道症状缺如。
（3）与急性胰腺炎相鉴别：
急性胰腺炎有胰腺肿大、界限模糊、胰周积液的影像学改变，血淀粉酶升高，重症胰腺炎患者可合并有麻痹性肠梗阻的表现，此时主要依据上腹部增强CT及明显增高的血尿淀粉酶进行鉴别。
（4）与泌尿系结石、胆囊炎相鉴别：
泌尿系结石引起的疼痛多为绞痛伴血尿，向腹股沟区及会阴部放射，腹膜刺激征阴性，影像学发现泌尿道结石、肾盂积水；胆囊炎多有上腹部疼痛发作史，肝胆区叩痛，影像学提示胆囊结石、胆囊壁增厚。
6.确定诊断
（1）突然发生、剧烈的、起始于上腹部的持续性腹痛，可由起始部位迅速弥漫至全腹。
（2）有显著腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，结合影像学提示气腹征可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗
1）立即予住院治疗，禁食禁饮、卧床休息、开通静脉通道，纠正休克、水电解质、酸碱紊乱。
2）膈下游离气体不多、肝下积液不多、空腹的小穿孔，可考虑胃肠减压保守治疗。
3）已自行闭合且病情稳定的小穿孔可试行观察及保守治疗，但老年人保守治疗应特别谨慎，可能延误病情和导致严重的并发症，建议早期手术为宜。
（2）对症治疗
1）予胃肠减压，抑酸治疗、抗感染治疗、静脉营养支持。
2）对病情危重者行心电血氧监护、低流量吸氧。
（3）对因治疗：
饮食、作息规律，积极治疗胃、十二指肠溃疡。
（4）手术治疗
1）腹腔镜或开腹穿孔修补术。
2）对吻溃疡患者缝合止血后必须行减酸手术，可选择迷走神经干切断加幽门成形术或者高选择性迷走神经切断术，若漏诊后壁溃疡可导致严重出血，病死率高达50%，术后需早期再次手术。
3）不排除癌变的胃穿孔，可考虑一期做穿孔修补及病理检查，争取Ⅱ期做根治性手术。
4）十二指肠溃疡巨大穿孔伴瘢痕化狭窄，可考虑Ⅰ期做穿孔修补、Ⅱ期胃大部切除术。
2.中医治疗
本病是危急重症，因需禁食禁水，一般不采用中医康复治疗。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）有时漏出液流至胆囊窝、十二指肠附近或结肠旁沟出现疼痛，易误诊为急性胆囊穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性乙状结肠憩室炎，详细询问病史、认真查体多可避免。病史隐匿，体征不典型时，应动态观察，必要时复查腹立位片时可经胃管抽尽胃内容物后注入适量气体（150～300ml）或改变体位（左侧卧位），观察有无气腹征。
（2）伴有低血压者需慎重，要考虑腹主动脉破裂、心肌梗死、肠系膜缺血、异位妊娠等急腹症，误诊可造成严重后果。
（3）上消化道内镜检查后发生腹痛伴气腹征的患者要警惕食管穿孔，此为消化道最严重、最致命的穿孔，有类似于心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、溃疡病穿孔、胰腺炎的严重症状和高病死率。
（4）后壁穿透性溃疡穿孔微小或粘连闭合时可无气腹征，异物刺入腹腔、腹膜炎、腹部脓肿、右下肺疾病也可见到气腹征，需结合临床表现予以鉴别，以避免误诊或漏诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
禁食禁饮，可能需急诊手术治疗。
（2）风险告知：
告知患者及家属，病情严重，拖延治疗和手术可致腹膜炎和感染性休克，甚至危及生命。
3.记录要点
（1）详细记录腹痛的性质、部位、有无腹膜刺激征，患者的神志、生命体征等。
（2）告知病情危重需急诊住院手术，拒绝住院的要告知风险并作好记录。
（王三贵 王海峰）