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十、气 胸
【概述】
空气进入胸膜腔导致胸膜腔内积气称为气胸，常分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸，也可分为自发性气胸和创伤性气胸。其中自发性气胸在内科“自发性气胸”一章中已作详细介绍，本章重点介绍创伤性气胸。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）胸痛起始部位、性质、诱发因素，是否伴有胸闷、气促、呼吸困难、口唇发绀、大汗或神志改变等。
（2）有无外伤，受伤的原因、暴力的大小和方向，是否伴有复合伤或多发伤。
（3）既往有无类似发作病史，有无心肺疾病或手术史，近期有无针灸、呼吸道损伤性检查、放射治疗、上呼吸道感染等，还需注意患者的体型和发育情况。
2.体检要点
（1）观察有无气促、呼吸困难、发绀等缺氧表现，有无出汗、四肢湿冷、脉搏细速、尿少等休克表现。
（2）观察胸廓有无吸吮伤口、活动性出血、畸形、肋间隙饱满、气管移位、颈静脉怒张，呼吸运动是否对称、减弱等。检查胸痛的部位和范围、胸廓挤压征，有无皮下气肿、骨擦感，叩诊有无鼓音，仔细听诊对比双肺呼吸音是否减弱或消失。
3.辅助检查
（1）一般检查：
标准立位吸气相胸片可作为首选，能显示胸膜腔积气、肺组织萎陷程度，严重时有气管和纵隔移位。
（2）选择性检查：
胸部CT可明确胸壁、肺组织损伤和肺部病变，必要时可予检查。
4.诊断要点
气胸临床表现为突发胸痛伴胸闷或呼吸困难，典型体征为患侧呼吸运动减弱、肋间隙增宽，叩诊鼓音、听诊患侧呼吸音减弱或消失，胸片可见胸膜腔积气、肺组织萎陷，严重时可见气管和纵隔移位，有时伴少量积液。
（1）闭合性气胸：
轻者可无症状，重者可出现胸痛、呼吸困难。
（2）开放性气胸：
胸部有开放性伤口，伴胸痛、胸闷、气促，严重者有明显的呼吸困难和发绀、冷汗、脉搏细速等呼吸、循环障碍表现，有时可闻及空气进入伤口的吸吮声。
（3）张力性气胸：
极度呼吸困难、大汗淋漓、烦躁和意识障碍，气管明显移向健侧，主要为胸膜裂口形成单向活瓣，胸膜腔内压力急剧升高。
5.鉴别诊断要点
（1）与心绞痛、心肌梗死相鉴别：
心绞痛和心肌梗死的患者多有心血管病史，心律和心音有异常改变，心电图显示心肌缺血，听诊双肺呼吸音清晰、对称，胸片和胸部CT可鉴别。
（2）与肺栓塞相鉴别：
肺栓塞患者多有手术、卧床、妊娠、肿瘤、心血管或凝血功能异常等病史，病情危急，常因来不及抢救而死亡，心电图、血气分析、D-二聚体和影像学检查（胸部CT、肺动脉造影）可鉴别和诊断。
（3）与肺大疱相鉴别：
肺大疱患者多长期存在而无症状，胸片显示气体阴影位置局限固定，治疗后亦无明显变化，胸部CT诊断大多无困难。
6.确定诊断
（1）根据患者胸部创伤后突发胸闷、胸痛或呼吸困难，并有气胸体征的典型临床表现，可初步诊断。
（2）胸片显示肺组织压缩、胸腔积气的气胸影像学改变，可确定诊断。
（3）确诊后尚需判断气胸类型和严重程度。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
卧床休息，闭合性气胸肺组织压缩小于30%的少量积气，无明显呼吸困难可穿刺抽气或保守观察，大量气胸即使无明显临床症状亦应住院治疗。
（2）对症治疗：
低流量吸氧和抗感染治疗，可促进胸膜腔气体吸收和裂口愈合。
（3）对因治疗：
开放性气胸首先要加压包扎或清创缝合，使之成为闭合性，张力性气胸需紧急行穿刺排气减压。
（4）手术治疗
1）肺组织压缩超过30%的应予胸腔闭式引流接负压瓶排气。
2）自发性气胸首次发作主要采用保守治疗，持续漏气胸腔引流效果不佳、胸廓狭长、反复发作者可行胸腔镜探查修补术。
3）严重外伤时如引流通畅，呼吸困难仍不能改善，往往提示肺或支气管严重裂伤，可能需开胸修补。
2.中医治疗
本病中医康复治疗无优势。
【风险规避】
1.误诊防范
该病误诊多发生在症状不明显，病情轻微，无明确外伤病史时，少部分见于病情严重，患者神志不清，未听诊和查体不仔细，或者合并复合伤、多发伤而漏诊。呼吸音减弱往往即为病变侧，仔细听诊双肺呼吸音结合胸片检查即可避免误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
避免剧烈活动和屏气、抬举重物，扩胸运动等，防止便秘，增强营养。
（2）风险告知
1）告知恢复后气胸仍可复发，注意避免上呼吸道感染，鼓励咳痰，深呼吸以免引起肺部感染、肺不张。
2）张力性气胸患者病情危急，风险极大，需急诊穿刺排气，严重时危及生命。
3）部分患者胸片显示气胸程度不重，但患者临床症状较重，提示病情复杂，应及时处理并建议住院治疗。
3.记录要点
（1）记录胸痛、胸闷的时间、性质、呼吸状况以及伴随症状，有无休克等。
（2）病情危重的患者应记录好抢救措施及抢救效果，并要求其立即住院治疗。
（王海峰 叶锡银）