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八、肋软骨炎
【概述】
一般指非特异性的（非化脓性的）肋软骨肿大，伴有胸痛，多数为中青年，女性略多，是临床常见病，目前病因尚未明确。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）胸痛的部位、程度、上肢活动或咳嗽时是否加重。
（2）有无外伤、感染病史，与气温和环境变化有无关系。
（3）既往有无类似病史等。
2.体检要点
肋骨是否肿大、压痛，肿痛的位置、范围及其与胸骨、肋骨的关系，有无皮肤疱疹、红肿、波动感、皮温升高，检查女性患者要避开乳腺组织。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
多无异常。
2）胸片：
可排除肋骨结核、骨髓炎和胸腔内病变等。
（2）选择性检查：
必要时行CT及三维重建。
4.诊断要点
肋软骨肿大、隆起、压痛，无红肿、发热、波动感等感染表现。
5.鉴别诊断要点
（1）与肋软骨结核相鉴别：
肋软骨结核多有肺结核病史，局部无红肿热痛，可形成冷脓肿或窦道，脓液为白色或干酪样，胸片常发现结核阴影，脓液检查无普通细菌生长，可发现结核分枝杆菌，窦道肉芽组织病理可鉴别和确诊。
（2）与急性肋骨骨髓炎相鉴别：
急性肋骨骨髓炎多有发热和血白细胞明显升高，局部红、肿、热、痛，胸片见病变局部肋骨增粗，骨质破坏，可有胸膜反应，不难鉴别。
（3）与化脓性肋软骨炎相鉴别：
化脓性肋软骨炎伴有局部红肿、皮温升高，脓肿形成时有波动感，穿刺可抽出脓液，血常规检查白细胞和中性粒细胞升高，胸片显示局部软组织肿胀，可发展为肋骨骨髓炎。鉴别大多无困难。
（4）与带状疱疹相鉴别：
带状疱疹疼痛沿神经走向分布，多有密集性水疱，疼痛为针刺或烧灼样，有时伴瘙痒，起病急，见到典型疱疹即可鉴别。
6.确定诊断
（1）肋软骨肿大、隆起、压痛，无红肿、发热、波动感等化脓性感染表现，可以初步诊断。
（2）需排除肋骨结核、骨髓炎和胸腔内病变及其他有明确病因的胸肋骨病变。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
理疗无效，药物镇痛可使用非甾体抗炎药如美洛昔康分散片7.5mg/次，1～2次/天。
（2）糖皮质激素封闭疗法：
疼痛难以忍受时可采用短效糖皮质激素（醋酸氢化可的松或醋酸泼尼松龙）与酰胺类局麻药物（如利多卡因）混合后予最明显固定压痛点处局部注射，一般局部封闭间隔应大于1周，3次为一疗程，一年不超过3次。通常选用短效或中效糖皮质激素，不宜应用长效糖皮质激素，更不宜频繁使用，无明确压痛点时不宜采用。
（3）手术治疗：
症状较重，保守治疗无效或不能排除肿瘤者可切除后送病理检查。
2.中医治疗
肋软骨炎属中医“胸痛”范畴，临床可辨证论治配合中药内治，康复理疗较少使用。
【风险规避】
1.误诊防范
该病缺乏特异性检查，误诊率较高。合并有呼吸、消化道、心血管症状时，因局部表现不明显、未仔细查体，可误诊为呼吸道、消化道、心血管等相关系统疾病。女性患者查体不仔细可误诊为乳房肿块引起的胸痛，仔细检查乳腺，必要时超声、心电图、胸片、消化道内镜检查可避免误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
治疗方法有限，效果欠佳。
（2）风险告知：
告知目前尚无有效治疗方法，病情可反复发作，取得患者理解与配合，有时需定期复查，或手术切除送检，以排除肿瘤。
3.记录要点
详细记录肿痛的时间、位置，肿大和压痛的范围、伴随症状等。
（王海峰 黄云）