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三十二、人感染禽流感
【概述】
人感染禽流感，是由禽流感病毒感染人类引起急性呼吸道感染性疾病。以发热、流感样症状为主，重症肺炎病例常合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克甚至多脏器功能衰竭。禽流感病毒，属于甲型流感病毒。由于禽流感病毒的血凝素结构等特点，一般感染禽类，当病毒在复制过程中发生基因重配，致使结构发生改变，获得感染人的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的发生，一般不在人与人之间传播。至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亚型。其中，高致病性H5N1亚型和2013年3月在人体上首次发现的新禽流感H7N9亚型尤为引人关注。本书仅介绍人感染H7N9禽流感。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无高热、咽痛、咳嗽；有无头痛、全身酸痛、乏力；有无精神差、呼吸困难。
（2）发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，疗效如何。
（3）近1周有无相关患者接触史或去过流行地区或接触患禽流感的禽类及其排泄物。
2.体检要点
（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压，精神状态。
（2）咽部是否充血，双肺呼吸音有无异常，心律是否整齐、心音是否有力，四肢末梢是否发凉。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
白细胞数一般不高或降低，危重患者淋巴细胞数及血小板计数降低。
2）病原学检查：
咽、气管分泌物甲型流感病毒抗原检测，不能确诊，仅用于没有核酸检测条件的基层医疗机构作为初筛实验；咽、气管分泌物H7N9病毒特异性核酸阳性或分离到H7N9病毒可确诊。
3）血清学检查：
血清中恢复期急性期H7N9病毒抗体水平呈4倍或以上升高。
（2）选择性检查
1）血生化检查：
部分患者心肌酶、转氨酶升高。
2）胸部影像学检查：
合并肺炎时可见片状阴影，重症可见双肺磨玻璃样影及肺实变影，合并急性呼吸窘迫综合征时病变广泛。
4.诊断要点
（1）疑似病例：
有相应临床表现，患者表现为流感样症状，如发热、咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。甲型流感病毒抗原检测阳性或有流行病学史。
（2）确诊病例：
有相应临床表现，或有流行病学接触史，具有下列表现之一者可确诊。
1）咽、气管分泌物H7N9病毒特异性核酸阳性。
2）咽、气管分泌物分离到H7N9病毒。
3）血清中恢复期急性期H7N9病毒抗体水平呈4倍或以上升高。
（3）重症病例：
满足下列任一条标准：
1）X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%。
2）呼吸困难，呼吸频率＞24次/分。
3）严重低氧血症，吸氧流量3～5L/min条件下，患者血氧饱和度≤92%。
4）出现休克或急性呼吸窘迫综合征或多脏器功能衰竭综合征。
（4）易进展为重症的危险因素
1）年龄＞60岁。
2）合并严重基础疾病或特殊临床情况，如心肺基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、免疫抑制状态、妊娠妇女等。
3）发病后持续高热（体温＞39℃）3天及3天以上。
4）淋巴细胞计数持续降低。
5）C-反应蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶持续升高。
6）胸部影像学提示肺炎。
具有上述任一条情况的患者，可能进展为重症病例。
（5）流行病学史：
发病前1周内接触禽类及其分泌物，排泄物或者到过活禽市场，或与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
5.鉴别诊断要点
（1）与普通上呼吸道感染相鉴别：
普通上呼吸道感染以上呼吸道局部症状为主，全身症状如头痛、乏力轻，无流行病学史，病原学检查可鉴别。
（2）与早期急性传染病相鉴别：
各种急性传染病早期如麻疹、猩红热等可有发热、呼吸道局部症状，结合临床表现、实验室检查资料及流行病学史鉴别不难。
（3）与中东呼吸综合征（MERS）相鉴别：
中东呼吸综合征是由中东呼吸综合征冠状病毒引起的一种急性呼吸道疾病。轻症仅表现为发热、咽痛、咳嗽、头痛、全身肌肉酸痛等流感样症状；重症可出现肺炎，并在肺炎的基础上很快进展为急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、多器官功能衰竭，与人感染H7N9禽流感临床表现相似，详细、准确的流行病学史结合病原学检查不难鉴别。
6.确定诊断
（1）有流感样症状，同时甲型流感病毒抗原检测阳性或有流行病学史，可做疑似病例诊断。
（2）有相应临床表现，或有流行病学接触史，同时有特异性病原体检测确诊依据，可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
本病为病毒感染性疾病，无合并细菌感染证据不建议使用抗菌药物；轻症病例不建议常规静脉输液治疗；建议疑似或普通病例治疗方法如下：
（1）一般治疗：
注意隔离，防止交叉感染，注意口腔卫生，注意休息。
（2）对症治疗：
高热者可予对乙酰氨基酚每次0.5g口服，或塞肛或布洛芬0.5g口服退热，根据体温情况间隔4～6小时1次，也可温水擦浴降温，儿童禁用阿司匹林（可引起Reye综合征）退热，亦不宜使用糖皮质激素退热；咳嗽者可口服复方甘草片每次3片，3次/天；或氨溴索30mg，3次/天。
（3）抗病毒治疗
1）抗病毒药物使用原则
a.抗病毒药物使用之前常规留取呼吸道标本。
b.抗病毒药物尽量在发病48小时内使用，重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例。
c.甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例具有以下情形者，亦需使用抗病毒药物：①与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医务人员）出现流感样症状；②聚集样流感病例；③1周内接触过禽类的流感样病例；④有慢性心肺疾病、年龄＞60岁、妊娠等高危情况的流感样病例；⑤病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的患者；⑥其他不明原因的肺炎患者。
d.对于临床上认为需要使用抗病毒药物的患者，发病超过48小时也应使用抗病毒药物。
2）抗病毒药物的选用
a.奥司他韦：成人剂量75㎎，每天2次，疗程5～7天，重症患者剂量及疗程可加倍。大于1岁的患儿可根据体重用药，体重＜15kg，每次30mg，体重15～23kg，每次45mg，体重23～40kg，每次60mg，体重＞40kg，每次75mg，均2次/天。
b.帕拉米韦：重症病例或无法口服者可予帕拉米韦300～600mg静脉滴注，1次/日，疗程1～5天，重症病例可适当延长。
c.扎那米韦：成人及7岁以上青少年10mg，2次/日，间隔12小时，雾化吸入。
（4）糖皮质激素的使用
1）应用糖皮质激素的目的在于抑制肺部的的炎性损伤，减轻全身炎症反应状态，防止肺纤维化。目前尚无证据证明使用糖皮质激素能改善人感染H7N9禽流感患者的预后，一般不建议使用。
2）如出现下列指征之一，可考虑短期内使用适量的糖皮质激素：①短期内肺部病变进展迅速，氧合指数＜300mmHg，并有迅速下降趋势；②合并脓毒血症伴肾上腺功能不全。
3）可选用氢化可的松200mg/d分3～4次静脉滴注或甲泼尼龙0.5～1.0mg/（kg·d），分2次静脉滴注，临床情况好转即可停用。
2.中医治疗
人感染禽流感属中医学“时行感冒”、“瘟疫”等范畴，因其临床表现与流行性感冒相似，故可参考流感的治疗。针对本病早期或轻症者，可使用中医康复治疗，但要警惕病情发展变化快者。
（1）中医内治：
轻症者或早期常见有风寒证、风热证、热毒证、痰热证等证型，治以发表解毒为主，辨证辅以散寒、疏风、清热、祛痰等治法。相应的常用方剂有荆防败毒散、银翘散、麻杏石甘汤合银翘散、清金化痰汤等。恢复期尤其是重症恢复期多见气阴两虚证，治宜益气养阴，可选用保真汤等。
（2）其他治疗：
可选用体针、刺络拔罐、推拿等中医外治法；用艾条悬灸足三里可起预防的效果。
【风险规避】
1.误诊防范
由于人禽流感发病率低、各专业分科越来越细，专科医生形成自己临床思维定势，对人禽流感认识不足，容易将人禽流感误诊为人流行性感冒（流感）或普通感冒，要求医生在临床上对有发热伴流感样症状的患儿要重视流行病学的调查，结合病原学检测方可避免误诊及漏诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
本病为病毒感染性疾病，治疗上以抗病毒治疗为主，常规不需要使用抗菌药物及糖皮质激素，一般情况稳定的患者不需要使用静脉输液。应常规告知患者及家属本病的预防方法。
（2）风险告知
1）人感染H7N9禽流感为病毒性传染性疾病，虽然目前没有人传人的证据，但仍需隔离治疗。
2）人感染H7N9禽流感病情变化快，高龄、有基础疾病及特殊状态的患者，容易进展为重型而危及生命。
3）治疗上需要定期复查胸片，动态观察患者病情的变化，肺部病变进展迅速的患者容易进展为重症。
3.记录要点
（1）记录主要症状尤其是发热的时间及热型、有无咳嗽及呼吸困难，接触史。
（2）记录呼吸、心率、肺部呼吸音。
（3）高致病性禽流感为法定乙类按甲类管理的传染病，接诊医生应按规定时限上报，并记录在病历中。
（4）记录主要辅助检查的阳性结果。
（赵英雄 刘飞交）