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十八、上消化道出血
【概述】
上消化道出血是指屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管等病变引起的出血，可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在引起急性上消化道出血的病因中十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）询问有无吸烟、酗酒不良习惯；有无消化性溃疡、肝病等病史；有无服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物史。
（2）有无呕血、便血，如有则应详细问清呕血是暗红色还是鲜红色，是否为喷射性；大便是柏油样还是附着有新鲜血液；通过询问病史初步估算出血量的大小。
（3）有无伴随头晕、乏力、心悸、黑蒙、尿少、口干等症状。
（4）还应询问近期有无消瘦、食欲缺乏；有无节律性上腹痛伴有反酸等表现。
2.体检要点
（1）评估患者意识状态，测量血压、脉搏。
（2）是否有皮肤苍白、四肢湿冷、血压降低或脉压缩小、心率偏快等。
（3）有无浅表淋巴结肿大、腹壁静脉曲张、皮下出血点；有无肝、脾大；有无腹部压痛、反跳痛；有无肠鸣音亢进。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
多有红细胞计数及血红蛋白降低；肝硬化时可有血红蛋白、血小板计数同时减少；如系血液病引起的出血则常有外周血白细胞、血小板等异常。
2）大便常规：
肉眼见黑便，如出血量较少则仅有大便潜血试验阳性。
3）血型：
常规做血型鉴定。
4）肝功能：
如存在肝硬化则可有肝功能异常、低白蛋白血症。
5）肾功能：
可有氮质血症。
6）凝血功能：
检查有无凝血功能异常。
7）腹部B超：
可了解肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等基本情况。
8）急诊胃镜：
为首选检查方法，出血后12～48小时内进行，可明确出血病因，了解有无活动性出血。检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行。
（2）选择性检查
1）X线钡餐造影：
目前已多为胃镜检查代替，主要使用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下的，则有特殊诊断价值。检查一般于出血停止数天后进行。
2）肿瘤标记物：
如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原（CA199）等，有助于消化系统肿瘤的诊断。
4.诊断要点
（1）确诊上消化道出血：
在排除消化道以外的出血因素后，根据呕血、黑便和失血的临床表现，呕吐物或大便隐血试验阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可初步作出上消化道出血的诊断。
（2）出血严重程度的评估：
临床上主要根据是否有周围循环衰竭的表现，特别是对血压、脉搏的动态观察来判断出血量。下面要点有助于出血量判断：①粪便隐血试验阳性，提示每日出血量5～10ml；②黑便提示每日出血量50～100ml；③呕血的出现表明胃内积血量在250ml以上；④日出血量＞400ml以上可有头晕、心悸、乏力等症状；⑤800～1000ml，患者可有面色苍白、心悸、口渴、少尿，血压下降、心率达100次/分；⑥出血量＞1000ml，患者表现为全身冷汗、四肢厥冷、尿少、烦躁等，并有血压下降，收缩压常＜80mmHg，脉压＜30mmHg，心率超过120次/分。
（3）出血预后的评估：
Blatchford评分基于简单的临床与实验室检查变量，不需要内镜检查，敏感性高，适合在急诊中早期应用。评分≥6分为中高危，＜6分为低危。急性上消化道出血患者的Blatchford评分，见表1-18-1。
5.鉴别诊断要点
（1）与咯血相鉴别：
患者存在肺部基础性疾病，血液呈鲜红色，混有痰液。
（2）与下消化道出血相鉴别：
多为鲜红色血便，结肠镜或X线钡剂灌肠可明确诊断。
（3）与进食动物血、铁剂等引起的假性出血相鉴别：
一般可提供进食相关食物或药物的病史，大便隐血试验阴性。
表1-18-1 急性上消化道出血患者的BIatchford评分
注：引自中国急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2011）.中国急救医学.2011，31（1）：5
6.确定诊断
（1）呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，结合失血的临床表现，呕吐物或粪便潜血试验阳性，排除进食引起的黑便及来自呼吸道、口、鼻、咽喉部等部位的出血后，可作出上消化道出血的诊断。
（2）急诊胃镜检查亦可确诊本病，还可了解有无活动性出血。
（3）确诊后还应根据是否有周围循环衰竭的表现，尤其是对血压、脉搏的动态观察来判断出血量。
【治疗方法】
1.西医治疗
无论何种病因引起的上消化道出血，原则上应收住院治疗。在门急诊处理时必须遵循以下原则：①迅速稳定患者的生命体征，如快速扩容；②综合患者的临床表现，评估出血的严重程度；③尽可能确定出血部位和可能原因；④积极创造条件和做好充分准备，实施急诊胃镜检查，并根据检查结果决定进一步的治疗方案。
（1）一般治疗：
患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，老年患者应进行心电监护，严密监测心率、血压、尿量、神志等生命体征的变化，必要时行中心静脉压监测。观察呕血与黑便情况。定时复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容。
（2）评估患者血流动力学状态：
对上消化道出血患者应及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者血流动力学状态是否稳定。上消化道出血病情严重程度分级，见表1-18-2。出现下述表现表明患者血流动力学不稳定，应立即开始液体复苏：①患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度＞15～20mmHg）、心率增快（上升幅度＞10次/分），则提示血容量已明显不足；②心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或者在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降超过30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。
表1-18-2 上消化道出血病情严重程度分级
注：（1）休克指数=心率/收缩压
（2）引自中国急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2011）中国急救医学.2011，31（1）：5
（3）液体复苏：
①液体的选择：常用生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品，通常首选生理盐水；②出现以下情况时应考虑紧急输注同型红细胞：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白＜70g/L；血细胞比容＜0.25；心率＞120次/分.避免单独输血而不输注晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效改善微循环缺血缺氧状态；③血容量充足的判定指标及输血目标：收缩压90～120mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞40ml/h；血钠＜140mmol/L；神志清楚或好转；无明显脱水貌。大量失血患者输血达到血红蛋白80g/L、血细胞比容在0.25～0.35之间为宜，不宜过度输血及过度输液，以避免使血压过度升高诱发再出血。经处理病情好转后应住院进一步治疗。
（4）药物治疗：
初次发作且病因明确的非静脉曲张性上消化道出血患者，经综合评估病情属于轻度出血，可在门诊口服药物治疗。无血容量不足、水电解质失衡、进食困难等因素不提倡静脉输液。
1）抑酸药：
血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH＜4.0的胃液中会迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高胃内pH值是止血的前提。首选药物是质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg或泮托拉唑40mg或埃索美拉唑20mg，每天1～2次口服。病情较重或疗效不佳者，可使用奥美拉唑针40mg，1～2次/天，静脉缓慢推注；或先予奥美拉唑针80mg，静注，继以8mg/h持续静脉滴注。
2）生长抑素：
具有减少内脏血流量、降低门脉压、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌作用，使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。如奥曲肽0.1mg，每6～8小时，皮下注射。如病情较重可予奥曲肽50μg快速静推，继以25～50μg/h持续静脉滴注，疗程5天。
3）胃腔内局部使用止血药：
去甲肾上腺素4mg加生理盐水50ml，1次/小时，口服，连续3次；或凝血酶200U加入生理盐水50ml，1次/小时，口服，连续3次。
4）胃黏膜保护治疗：
硫糖铝口服混悬剂5ml，4次/天，餐前1小时及睡前口服；或磷酸铝凝胶20g，胃溃疡伴出血于饭前半小时前服用，十二指肠溃疡伴出血于饭后3小时及疼痛时服用。
（5）内镜下止血治疗：
内镜检查如见有活动性出血或暴露血管的溃疡，有条件者应行内镜止血治疗。
（6）手术治疗：
内科积极治疗仍大量出血不止危急患者生命，应积极行手术治疗。
2.中医治疗
上消化道出血属中医学“吐血”、“便血”等范畴，临床上针对病情较轻者或止血后需调理者，可使用中医康复治疗以缓解症状或调整胃肠功能，但需注意原发病的诊治。
（1）中医内治：
临床常见有胃热炽盛证、肝火犯胃证、瘀阻胃络证、脾不摄血证、气随血脱证等证型，依照急则治其标，缓则治其本的原则，出血时以止血为主，辨证辅以益气摄血、清热凉血、活血止血等治法。相应的常用方剂有泻心汤、龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤合失笑散、归脾汤、独参汤或参附汤合生脉散等。
（2）其他治疗：
出血初期，可用云南白药0.5g，4次/天，口服，也有良好的止血作用。
【风险规避】
1.误诊防范
对以典型的呕血、黑便等表现来就诊的患者，很容易做出上消化道出血的诊断，而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者则容易产生误诊。常见误诊过的疾病有：脑血管意外、梅尼埃综合征、心肌梗死、下消化道出血、血管迷走性晕厥等。为减少误诊，接诊医生应掌握以下几点内容：
（1）接诊医生应提高警惕，特别对存在基础性疾病的老年患者出现无法解释的血红蛋白降低时，应积极明确或排除上消化道出血的可能。
（2）上消化道出血造成血容量降低可继发心绞痛、脑梗死等疾病，接诊医生应详细询问病史，避免因主要症状掩盖次要症状而误诊及漏诊。
（3）部分消化道出血因出血量小，出血速度缓慢，也可以黑便为主要表现，若行胃镜检查未发现明显出血病灶则应行肠镜检查，排除肠道病变。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知患者本病的特点，治疗方法，建议住院治疗；告知活动性出血期间应禁食，出血停止后以流质或软食为主；告知急诊胃镜在疾病诊治中的必要性；轻度出血患者，可在门诊口服药物治疗。无血容量不足、水电解质失衡、进食困难等因素不提倡静脉输液。
（2）风险告知
1）告知患者密切留意有无继续呕血及解黑便，记录每次量的大小。
2）呕血可能有误吸造成吸入性肺炎或窒息的风险，若出血不止，可危及生命，应告知患者家属，必要时在病历上签字表示知情。
3）告知患者及家属积极内科保守治疗后仍出血不止或有其他手术指征时，应外科手术治疗。
3.记录要点
（1）记录有无服用损伤胃黏膜的药物，有无慢性肝肾疾病、血液系统性疾病等病史。
（2）记录呕血和（或）黑便的次数、颜色，并初步估算出血量大小；记录患者有无外周循环容量衰竭的征象。
（3）记录患者的生命体征，有无浅表淋巴结肿大、肝脾大，有无黄疸、腹水。
（4）出血不止或有其他手术指征者应动员住院治疗，拒绝者应作好记录。
（苏镜波 刘赴平）