第三章　完整结肠系膜切除术的胚胎发育学基础

结肠是指由盲肠至直肠、乙状结肠交界处的一段大肠。人胚发育至妊娠第3周末时，三胚层胚盘向腹侧卷折，胚体由扁盘状变为圆柱状。内胚层在胚体内形成一条纵形的管道，称为原始消化管。原始消化管的中部腹侧与卵黄囊相通，称为中肠；头侧份称为前肠，尾侧份称为后肠。前肠和后肠向腹侧卷折，包裹中肠。前肠分化为咽、食管、胃和十二指肠的上段、肝、胆、胰以及呼吸系统的原基；中肠则分化为十二指肠下段至横结肠的右2/3部分；后肠分化为横结肠的左1/3至肛管上段。

妊娠第4周时，由于中肠的增长速度远比胚体快，致使肠管形成一凸向腹侧的U形弯曲，称为中肠袢。妊娠第5周开始，随着胚体和原肠的增长，卵黄囊相对变小，中肠和卵黄囊的连接部分逐渐变窄成为薄蒂，形成卵黄蒂，在中肠向腹侧脐部呈弓形弯曲时，它起着领先点的作用。卵黄血管连接于卵黄囊，在分化过程中仅其中一根成为优势血管，其他均退化，留下肠系膜上动脉供应中肠区域，中肠以肠系膜上动脉为轴心，呈逆时针方向旋转（从胚腹面观）（图3-1）。

中肠袢顶部与卵黄蒂通连，卵黄蒂以上为中肠袢头支，卵黄蒂以下为中肠袢尾支。尾支近卵黄蒂处有一突起称为盲肠突，为大肠和小肠的分界线，是盲肠和阑尾的原基。未来的盲肠以卵黄蒂尾侧肠的扩张为标志。

胚胎发育到第10周时，腹腔增大，原来突入脐腔的肠袢退回腹腔，小肠先退回并盘曲在腹腔中，盲肠退入右髂窝，依次为升结肠和横结肠，降结肠则推向腹腔左侧，其尾端移向中线，形成乙状结肠，升结肠和降结肠的系膜紧贴腹膜壁层，相对的浆膜面合成融合筋膜。

中肠的增长和旋转共发生三个阶段。妊娠第6周，中肠袢生长迅速，腹腔容积相对变小，由于肝、肾的发育，迫使中肠袢突入脐带内的胚外腔，即脐腔，形成生理性脐疝。

1.第一阶段为开始时期，肠袢在脐腔内继续生长，并以肠系膜上动脉为轴，做逆时针方向90°旋转，中肠袢则由矢状方向转成水平方向，即头支从胚体头侧转向右侧，尾支从尾侧转向左侧。中肠袢的头支比尾支增长更快，形成数个肠袢。盲肠突的顶端迟于其他部位发育，在妊娠第8周形成阑尾。在分化过程中起始阶段，阑尾位于中心位置，但由于盲袋的不同发育方式，最后多数移位内侧。在此阶段逆时针旋转，使增长的前动脉原肠转为盲肠区域的右侧，为原肠返回腹腔阶段作准备。

2.第二阶段为中肠返回腹腔和180°逆时针旋转。在妊娠第10周期间，腹腔增大，中肠袢从脐腔退回腹腔，脐腔随之闭锁，其发生机制尚不清楚。增长的中肠袢返回腹腔过程中，把腹腔内结肠推向左侧，盲肠部分最后返回。头支在前，尾支在后，并且以肠系膜上动脉为轴继续逆时针方向再旋转180°。这样，肠袢共旋转了270°，使结肠位于肠系膜上动脉前侧。头支逐渐转至左下方，尾支转至右上方。由于肝大，近端结肠移位于腹腔尾侧。结肠解剖变异多数发生在此阶段。

3.第三阶段为旋转完成，结肠逐渐固定于腹腔壁。从妊娠第12周到出生后一段时间，在持续变化中形成最后的位置。

结合以上中肠旋转的过程，最后盲肠突以后的尾支横过十二指肠腹侧形成横结肠的右2/3；盲肠突近端膨大形成盲肠，始居腹腔右上方，紧邻肝右叶，以后下降至右髂窝，升结肠随之形成。盲肠突远端狭窄部分形成阑尾。肠袢退回腹腔时，后肠被推向左侧，形成横结肠的左1/3部分降结肠和乙状结肠（图3-2）。

在阑尾和结肠发育过程中，阑尾、盲肠及近端结肠营养物质主要由中肠（肠系膜上）动脉供应，伴有相应的静脉和淋巴回流。中肠和后肠的交感神经支配来源于胸8到腰2，经由内脏神经和腹盆腔自主神经丛。中肠的副交感传出神经来自脑干神经节前细胞体的第Ⅹ对脑神经（迷走神经）。远端结肠（横结肠远端1/3、降结肠、乙状结肠）部分均来自后肠，营养物质主要由后肠（肠系膜下）动脉供应，伴有相应的静脉和淋巴回流，其副交感传出神经来自腰2、腰3和腰4神经，经由内脏神经。