前言

结直肠癌（colorectal cancer, CRC）是人类最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（WHO）统计，2012年全球结直肠癌新发病例136万人，居男性恶性肿瘤第3位，居女性恶性肿瘤第2位；同年死亡病例69.4万人，占所有恶性肿瘤死亡的8.5%。可见，CRC严重威胁人类健康。CRC肝转移极为常见，在初次确诊时已有20%～25%患者伴有肝转移；在原发灶根治性切除后，异时性肝转移发生率高达30%左右，亦即CRC疾病过程中约50%患者最终发生肝转移。

面对每年数十万CRC肝转移患者，如何处理有过许多争论。自从19世纪80年代初期Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘转移结节后，经历了70年进展缓慢，直到20世纪50年代到60年代初，美国纽约市纪念医院和美国明尼苏达州大学对肝转移切除的经验介绍仍使人失去信心，手术死亡率高，治愈却十分罕见。但是到了20世纪70年代发生了根本性的改变。Foster和Berman（1977）报告126例肝转移切除术，手术死亡率为6%，5年生存率为18%。20世纪70年代期初期仅对肝孤立性转移进行手术切除，但到90年代发展到多发性肝转移切除。尽管治疗上不断进步，但是仍有许多争论。1985年Taylor提出CRC肝转移是否需要治疗，评价了各种肝转移治疗方法。1990年Hunt甚至认为手术切除并不能使结直肠癌肝转移患者受益，理由是：小的肝转移灶切除后生存率与自然病程无显著性差异；转移局限在肝某一区域是不常见的；手术死亡率高，非手术方法与手术切除效果相当。事实上，CRC肝转移的预后很差，自然生存期（即未经治疗的肝转移患者生存期）不长。Wood报告113例肝转移患者中位生存期为6.6个月，其中能切除的26例，未经治疗其1年生存率为46%，3年生存率为12%；不能切除的87例，1年生存率仅6%，无1例生存3年。Jaffe等报告孤立性肝转移自然生存期中位数为136天；转移局限于一肝叶者93天；广泛肝转移72天。

直到1988年，肝转移登记处报告1948—1985年间859例结直肠癌肝转移施行了肝切除术，5年无病生存率达到21%，从而确定了肝切除对CRC肝转移的治疗作用。随着影像学技术的发展、对肝外科解剖的认识提高、新的外科器械技术的应用、对肿瘤生物学认识的加深、术前肝功能储备的评估、残肝的准确测量以及识别预后因素，加上其他学科的配合，使CRC肝转移治疗效果大大提高。在有经验的外科医生手里，肝切除死亡率降至＜3%，5年生存率达33%～58%，10年生存率22%～28%。

尽管外科手术治疗CRC肝转移效果显著，但是对于CRC肝转移这个庞大的群体，仍然有许多悬而未决的问题。第一，目前能切除的肝转移毕竟占少数，尚有70%～80%患者未能施行外科手术，应如何治疗呢？第二，肝转移切除术后尚有30%～40%局部复发需要进一步处理；第三，如何从众多不能切除的患者中选取转化治疗或维持治疗。此外，肝转移的分期、术前预后评估系统、术前术后辅助治疗等问题尚待统一认识。加上患者个体情况千差万别，不可能以同一方案处理所有患者。例如可切除的CRC肝转移同期切除抑或分期切除尚未有强有力的循证医学证据，各有优缺点，只能因人而异适当选择；分期切除时按传统经典式先切除原发灶后切除肝转移灶抑或颠倒模式先切除肝转移灶后切除原发灶，两者对生存期影响无明显差异，可根据原发灶和肝转移灶生长速度或对患者造成损害（症状）而个别对待。对于不可切除的CRC肝转移的处理问题更多，除了考虑能否转化治疗外，治疗方法选用化疗（用什么方案？）、介入治疗抑或靶向药物治疗，甚或放射治疗或者支持治疗处理，都因患者个体情况、肿瘤情况和社会环境（就医条件、医疗保障等）而有不同选择。

鉴于上述情况，显然传统的“1对1”的医疗模式难以解决患者的最优诊疗问题。这就催生新的多学科综合治疗团队（multidisciplinary team, MDT）医疗模式，亦即相对固定的多个临床专科医师定时、定点对某一种疾病的患者的诊断治疗一起讨论，制订出对患者最适合、最优的诊治方案，后由一个临床专科予以执行。这个“多对1”的医疗模式最早源于英国，1995年出版的《癌症诊疗政策大纲》完整地提出MDT的概念，并在乳腺癌领域实施，以后结直肠癌、肺癌、妇科肿瘤、上消化道癌也仿效。迄今，英国癌症病人80%以上都通过MDT讨论制定诊治方案。2002年90%的结直肠癌患者经过MDT讨论后治疗，2007年将MDT诊疗模式纳入国家健康服务计划，制定了相应的国家标准，并立法要求：家庭医生发现疑似CRC患者必须在2周内送往专科医生会诊；4周内必须完成所有检查，所有病人诊断后必须经过MDT讨论决定治疗方案；诊断31天内必须进行治疗，违规者给予相应惩罚。根据英国G.Poston教授来华报告， 英国对晚期CRC肝转移实施MDT模式后，5年生存期由1997年的3%提升到2007年的20%（加手术），中位生存期达36个月。

MDT模式迅速在欧美推广。美国NCCN和欧洲ESMO共识对CRC肝转移治疗都推荐MDT讨论决定，我国《结直肠癌诊疗规范》（2010年）和《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》亦都强调“多学科协作”综合治疗。但事实上，我国癌症MDT模式尚未广泛推广，欠缺宣传和指导。据最近对33所大医院调查，开展CRC MDT讨论仅占49%，而且MDT讨论仍未达到对每例初治病人进行讨论。

为此，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组及化疗学组牵头，组织国内十余位结直肠癌领域专家撰写《中国结直肠癌肝转移MDT临床实践共识》，旨在推动国内CRC肝转移MDT模式规范化。内容包括MDT组织架构、MDT实施条件及流程、可否手术切除评估和各类肝转移治疗方案选择等关键诊疗环节的专家讨论要点。共识基于最新国际通行结直肠癌肝转移诊疗原则和治疗方法，诊疗流程简单明了，在每一关键节点展开专家讨论，根据病情决定个体化治疗方案，临床指导性及实用性强，可作为临床工作手册在各级医院推广应用。