肝脏是人体内进行解毒及药物代谢的重要器官，大部分药物经肝脏代谢。肝功能不良者，药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节均受到不同程度的影响，主要表现为首过消除降低，经肝脏代谢的药物消除变慢，药物与血浆蛋白结合减少及经胆汁排泄的药物转运减慢，可以使药物的药理效应和不良反应增强，甚至蓄积中毒，加重肝脏功能的损害。

肾脏是药物排泄的主要器官。大部分药物经肾脏排泄，肾功能减退时，主要经肾排泄的药物消除变慢， t _1/2延长，药物蓄积体内，致使药物作用增强，甚至产生毒性反应；肾功能减退者常伴有低蛋白血症，使得弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，血药浓度增加，药物不良反应亦增加。因此，肝、肾功能不良者的给药护理，对于合理用药，减少药源性疾病及药物治疗事故极为重要。

①细胞毒型。药物直接损害肝细胞，临床表现为：乏力、食欲缺乏、恶心、上腹不适、黄疸，血清氨基转移酶升高、絮状反应阳性，BSP潴留、凝血酶原时间 (PT)延长等。细胞毒型可以由内在性肝毒性(即药物本身引起的肝毒性)和个体特异性肝毒性 (即过敏反应或特异质反应)所引起。②胆汁淤积型。损害为胆汁滞流和黄疸，临床表现为：肝内阻塞性黄疸、BSP潴留、血清氨基转移酶升高、碱性磷酸酶 (ALP)正常或偏高或偏低等。胆汁淤积型也可以由内在性肝毒性或个体特异性肝毒性引起。

①抗精神失常药。氯丙嗪的肝毒性主要为胆汁淤积，有1%～8%引起黄疸，大多在治疗1个月内出现，反应的发生通常与剂量无关，一般能于停药1～2个月后恢复，极少数死于肝衰竭。吩噻嗪类药及地西泮等也可引起氯丙嗪类似的肝损害。②抗癫痫药。苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、三甲双酮等偶可发生肝损害，表现为肝细胞坏死，兼有ALP升高。③解热镇痛抗炎药。阿司匹林和水杨酸类具有潜在肝毒性，与药物的剂量有关，及时停药后肝功能可恢复正常。对乙酰氨基酚给1次大剂量或长期超量滥用可致中毒性肝炎，如与乙醇同时应用，则对肝脏的损伤更严重。大剂量保泰松可致肝损害，产生肝炎、黄疸，并可因继发肝硬化而致死。④抗生素、抗结核药及抗肿瘤药。四环素类抗生素、红霉素、依托红霉素及多数抗肿瘤药等均可引起肝损害；林可霉素、克林霉素、羧苄西林、氯唑西林、黏菌素偶致血清氨基转移酶升高；氯霉素、磺胺类药、利福平、异烟肼、对氨基水杨酸等可能导致黄疸；可引起肝炎、肝坏死，甚至导致死亡。⑤激素类药。甲睾酮、去氧甲睾酮、苯丙酸诺龙等均有诱发胆汁淤积性黄疸的可能。女性长期较大剂量应用口服避孕药后，偶有引起胆汁淤积，但停药后多在2个月内恢复正常。⑥利尿药。各种排钾利尿药在治疗肝硬化患者时，可因低钾而诱发肝性昏迷。依他尼酸偶可发生肝细胞损害。⑦其他。常见可致肝损害的药物还有：甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍、二甲双胍、甲巯咪唑、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、氨苯砜、锑剂、普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、烟酸、帕吉林、甲基多巴、鞣酸、砷剂、氯贝丁酯、乳酸钠、硫喷妥钠、氨丁三醇、吗啡、哌替啶、喷他佐辛、哌甲酯、氯喹、别嘌醇等。

①药物本身对肾脏的副作用或毒性反应。如氨基苷类抗生素、两性霉素B、氟胞嘧啶、万古霉素及去甲万古霉素、强效利尿药 (如呋塞米)等本身对肾脏的副作用或毒性反应就比较大，很容易引起药源性肾病。②过敏反应。此种反应对肾脏的毒性作用与药物的剂量无关，如青霉素类药，特别是甲氧西林可引起过敏性间质性肾炎，常伴有高热、腹痛、嗜酸性粒细胞增多及皮疹。③继发性反应。某些药物引起血管扩张、血压下降或过敏性休克，导致血流不足，继发肾缺血而致肾皮质或肾小管坏死等。

①磺胺类药。以结晶尿、管型尿、血尿、少尿为特征的肾损害。磺胺类药呈弱酸性，可通过碱化尿液，如给予碳酸氢钠等，减少其对肾脏的毒性。②四环素类抗生素。肾功能减退者应用四环素，易于发生血尿素氮 (BUN)、血清磷酸盐及硫酸盐升高，并可伴有酸中毒及尿毒症等症状。③氨基苷类抗生素。可引起急性肾衰竭、肾小管坏死等肾损害，通常以蛋白尿、血尿、少尿、管型尿、BUN和肌酐 (Cr)增加为特征。④解热镇痛抗炎药。阿司匹林、保泰松、吡罗昔康、氨基比林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、非那西汀等可引起间质性肾炎和肾小球坏死。保泰松、氟芬那酸、甲芬那酸等偶可引起血尿、蛋白尿及肾小管坏死。⑤其他药物。可能引起肾损害的常用药物还有：呋喃妥因、氯霉素、氟胞嘧啶、两性霉素B、黏菌素、多黏菌素B、林可霉素、青霉素V、氯唑西林、羧苄西林、氨苄西林、红霉素、万古霉素、杆菌肽、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、胰岛素、苯乙双胍、苯巴比妥、异戊巴比妥、水合氯醛、扑米酮、呋塞米、依他尼酸、新斯的明、奎宁、氨苯蝶啶、噻嗪类利尿药、螺内酯、苯丙胺、山梨醇、甘露醇、谷氨酸、氨甲苯酸、氯化钾、抗凝血药、利福平、乙胺丁醇、维生素D、吩噻嗪类药、洋地黄类药、X线造影剂、丙吡胺、阿普林定、西咪替丁、酚妥拉明、糖皮质激素、ACTH、甲睾酮、苯丙酸诺龙、丙酸睾酮、黄体酮、口服避孕药、甲氧氟烷、酒石酸锑钾、青霉胺、白消安、苯丁酸氮芥、去甲肾上腺素、甲氧明、去氧肾上腺素、大剂量铋剂、大量静脉滴注对氨基水杨酸钠、大量静脉滴注头孢菌素、碳酸锂、别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、甲基多巴等。

护理工作者在对肝功能不良者实施药物治疗时，应注意以下几点。

1.要熟悉对肝脏有损害的药物及所致肝损害的类型。在药物治疗中，要注意密切观察病情变化和药物治疗反应。对于可能致肝损害的药物，凡可不用者，应尽量不用；凡必须用者，应尽量用不致肝损害的其他药物替代非用不可者，可短期或交替使用。凡对肝病患者禁用或慎用的药物应特别注意，不可滥用。

2.药源性肝损害最显著的临床表现是黄疸，这是一个提醒停药的警告，但是更常见、更容易被忽视的是无黄疸的肝脏药物反应，包括肝大、肝功能异常或伴有发热和皮疹，以及首先损害肾或骨髓等其他器官的药物反应所并发的肝组织和肝功能损害。因此，对应用可能损及肝脏的药物，特别是对长期用药者，要定期做肝功能检查。

3.肝功能不良者患肠炎、痢疾、伤寒时，应用氯霉素要慎重，因为肝功能不良者用氯霉素对造血系统的抑制较明显，易致再生障碍性贫血。如非用氯霉素不可时，要密切观察血象变化。

4.肝病患者合并有风湿性心脏病、心功能不全应用强心药时，宜用地高辛，而不宜用洋地黄毒苷。因为洋地黄毒苷易致蓄积中毒，剂量难以掌握；地高辛主要由肾排泄，不易产生蓄积中毒。

5.除链霉素外，大部分抗结核药都易引起肝损害，特别是抗结核药的联合应用，容易引起肝坏死。因此，对必须应用抗结核药的肝病患者，可考虑使用乙胺丁醇、环丝氨酸、卷曲霉素等肝损害很小的药物，并在治疗开始几个月内进行血清氨基转移酶监测。

6.胺盐、尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸、吗啡、副醛、司可巴比妥等，容易诱使慢性肝炎患者发生肝性昏迷，故应尽量不用。对肝性昏迷前期或昏迷患者，凡可以增高血氨的治疗方法如输血、输血浆、输水解蛋白等均可用，并应停用以上可诱发肝性昏迷的药物。

7.蛋白合成激素如苯丙酸诺龙，因其本身有可能引起肝功能损害，对急性及明显肝功能损害者不宜应用。

8.对有出血倾向的肝功能不良患者，应用维生素K时，应选用维生素K ₁，而不用维生素K ₃，因后者易引起高胆红素血症及肝细胞损害。

临床护理工作者在对肾功能减退者进行药物治疗时，必须注意以下几方面的问题。

药物对肾脏的毒性可从药物的有效成分由肾脏排出的百分率估计。凡药物有效成分由肾脏排出＜15%者，一般认为无害，如红霉素、林可霉素等。由肾脏排出＞50%者又可分为两大类型：青霉素类和多数头孢菌素类，若无过敏反应也认为无害；氨基苷类抗生素及万古霉素等都可导致肾脏损害，因而在肾功能减退时，应严格控制。

对肾功能减退者，如按肾功能损害程度递减药物剂量，即使应用对肾有一定毒性的药物，也可避免加重肾功能损害。一般按CCr、Cr等将肾功能减退程度分为轻度、中度、重度，然后按肾功能减退程度递减药量。肾功能减退程度可根据表2-1判断。

根据临床经验，肾功能轻度减退者维持原给药量或减半；中度减退者给1/5～1/2量；重度减退者给1/10～1/5量。因此，护理工作者在临床药物治疗中要认真观察病情，详细记录必要数据，以便及时调整给药方案。

①减量：这类药物大部分通过肾脏排泄，并有严重毒性，不到万不得已，不要应用，若必须使用，也必须大大减量，而且需对血中药物浓度进行监测。例如，氨基苷类抗生素及黏菌素、多黏菌素B、万古霉素、羧苄西林、氟胞嘧啶、帕尼培南等。②调整药量：这类药物也是通过肾脏排泄，但其毒性不大，只需对给药剂量作一些调整即可。如青霉素、青霉素V、氯唑西林、头孢菌素、比阿培南、亚胺培南-西司他丁钠、林可霉素、克林霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、两性霉素B、阿昔洛韦、伐昔洛韦等。③可按常量给药：这类抗生素包括主要经肝、胆代谢或排泄，在肾功能严重损害时血药浓度无明显增高， t _1/2延长不显著，且药物本身毒性较小，如红霉素及其他大环内酯类抗生素、利福霉素类、氯霉素、新生霉素、多西环素和异 唑类青霉素。其他如磺胺甲嘧啶、磺胺甲 唑虽由肾脏排泄，但因这两种磺胺类药在肾功能损害的情况下，消除率并不降低 (除少数慢性肾衰竭患者外)，其用量可照常，而萘啶酸在体内迅速代谢，其代谢物虽在体内积蓄，但不显毒性。④不宜使用的药物：如四环素可诱发肾脏损害，甚至造成严重的尿毒症；呋喃妥因治疗尿路感染的效能是靠它尿中的浓度，而在肾衰竭时排出量极为微小，故这些药物在肾衰竭时不宜使用。这类药物尚有头孢噻啶、磺胺类药及甲氧苄啶等。