第三节　电子喉镜常用诊断及治疗辅助配件和设备

一、电子喉镜常用诊断性辅助配件

(一)活组织检查器械——活检钳(biopsy forceps)

活检钳是内镜诊断和治疗中最重要和最常用的附件，主要用于内镜下获取黏膜组织，为诊断提供病理学依据，并可以抓取小的息肉样病变。好的活检钳应是钳瓣开启度大、抓取力度强、瓣口锋利耐用及耐高压消毒，可防止交叉感染。

1.活检钳组成

活检钳由头部、钳身和操纵手柄部组成(图1-16)。其中头部是由两个可张合的杯口状钳瓣构成，由不锈钢材料制成。钳瓣形状是各活检钳发挥其各自功能的关键，大致可分为8种类型:①有孔标准型;②有孔带针型;③有孔椭圆型;④有孔带针椭圆型;⑤鳄口型;⑥V字型;⑦单侧开口型;⑧头端可旋转型。活检钳的钳身一般是不锈钢丝螺纹管，为克服钢丝螺纹管间隙的组织黏液不易彻底清洗干净的弱点，有公司生产出一种在钢丝螺纹管外再套一塑料管的新型号活检钳。活检钳的手柄部由塑料制成，可通过滑动装置控制头部钳瓣的开合。

2.活检钳使用要点

(1)术前活检钳的选择和性能判断:

在喉镜检查中要根据以下两个方面选择适当的活检钳:①根据内镜活检管道的内径来选择相应尺寸的活检钳。比如活检管道内径是2.0mm，选择的活检钳外径要＜2.0mm才可以;②根据被检组织的形态和器官特点来选择活检钳瓣的形状。活检钳使用前要保证是清洁无污染状态，一次性的活检钳应该是没有开封的，重复使用的活检钳要是经过消毒处理过的。然后要确认活检钳瓣能否顺滑开启。具体方法是将活检钳身盘曲成一大圈(圈的直径以20cm为宜)，然后在手柄部多次开合，看活检钳瓣是否开闭顺畅。最后确认活检钳瓣的闭合度，一个活检钳如闭合不紧密，在使用时就会发生所谓的“活检钳刀刃钝”的现象。检验活检钳瓣闭合度的具体方法是用活检钳夹住一张薄如信纸的纸张，手柄紧紧合上后，以薄纸掉不下来为闭合度良好，反之为活检钳闭合不良。在确认以上两点预检无异常后，方可使用。否则，应更换新的活检钳。

(2)术中使用注意点:

插入前，助手要先关闭钳瓣，再递与于术者，助手要一手握住操纵手柄，另一手要托住钳身，钳身尽量不形成锐角。术者在插入活检钳时避免用力过猛，尽量使镜身处于自然伸直状态(图1-17)，尤其是要松开内镜操作部大拇指控制的角度控制钮，让内镜前端弯曲部保持伸直状态，在看到活检钳前端金属部分露出来以后再调整角度钮，对准病灶进行活检。取完活检后准备将活检钳抽出时，也是首先要放开大拇指控制的角度控制钮，恢复到内镜自然伸直状态，再将活检钳抽出，但要避免用力过猛。如钳取组织较大，钳瓣不能闭合时，力戒强行抽出，可将钳子与内镜同时退出。

(3)术后活检钳的维护与保养:

非一次性的活检钳要在活检后立刻放入流水中，先用小软刷洗净钳瓣内的残留组织碎片和血迹，再用海绵反复擦洗钳身和手柄;放入超声清洗机内，利用超声振动波充分荡涤活检钳螺纹管间隙中的碎屑，超声清洗机内的中性洗涤液稍稍加温，清洗的效果尤佳;消毒以活检钳说明书上推荐方法为准。消毒效果以高压蒸汽法最好。消毒后的活检钳尽量保持干燥，最佳的方法是放置在干净的密封袋内，储存于干净、干燥和室温环境下最适宜，即用即开。

(二)细胞学检查器械——细胞刷(cytology brush)

细胞学检查中最常用器械是细胞刷，在管腔严重狭窄或某些特殊部位，活检钳无法进行操作获取病变组织时，可尝试使用细胞刷来刷取细胞，进行细胞学诊断，也是对病变性质定性的一种方法。

1.细胞刷组成

细胞刷主要由头端部、外套管与操纵手柄部组成(图1-18)。细胞刷的头端部由尼龙短丝整齐编插于不锈钢丝中，尼龙短丝具有一定硬度，用来刷取细胞以供细胞学检查。外套管由不锈钢丝螺旋编织而成，具有一定硬度且可弯曲，钢丝外面套一塑料外套管，刷取细胞后可将尼龙毛刷收回到塑料管内，在不退出内镜的情况下单独将细胞刷抽出。

2.使用要点

(1)使用前准备:

细胞学检查术的器械准备主要是细胞刷的预检和载玻片准备。①细胞刷的预检:首先应选择与术中内镜钳道内径尺寸相符细胞刷，再检查细胞刷头部的毛刷是否完好，毛刷上如还存有未洗净的残留组织，应彻底清除。②载玻片:在做一般的细胞学检查时，载玻片应绝对干净;如作免疫组化检查，载玻片除了要求洁净，还需在表面涂有多聚赖氨酸液，以免组织细胞在后续的染色、脱水等步骤中脱落丢失。③盛载玻片的玻璃缸:大小能存放6张载玻片，其内盛放细胞固定液，固定液一般是10%中性福尔马林或75%的酒精。

(2)刷取细胞:

刷检一般放在活检之后。在细胞刷头部伸出内镜活检钳道时，术者将刷头平行地反复接触病灶表面，同时助手不断地转动手柄部，尽可能使毛刷四周都能刷取到细胞。其后刷头退至外套管内，抽出细胞刷。

(3)涂片:

退出体外的细胞刷立刻在备好的载玻片上反复涂抹，尽可能使细胞涂抹均匀。待涂片稍干后，放入装有固定液的玻璃瓶内。在玻璃瓶上标上患者姓名，连同申请单一起送检。

3.细胞刷的清洗和消毒

目前多使用一次性的细胞刷，简单方便、安全卫生。如不具备条件，使用的是重复使用的细胞刷，要做好清洗和消毒。使用后应立即用自来水冲洗刷子，用软布将小刷上的血迹、黏液洗净后。将整个细胞刷放在清洁的容器中用流水和中性清洁液冲洗干净。再放入超声清洗机中洗涤。消毒方法有浸泡法和气体消毒法，切不可高压消毒。

(三)黏膜下及壁外病变诊断器械——穿刺针(puncture needles)

鼻咽喉部黏膜表面的病变可以通过活检钳及细胞刷获取组织或细胞学标本对病变进行定性诊断，如果病变位于黏膜下或壁外，要想获得组织或细胞学证据，就需要一种穿刺针，以便穿透黏膜达黏膜下或壁外组织或器官(图1-19)。目前没有专门由于喉镜的穿刺针，可以选择支气管镜的穿刺针。常用的是日本Olympus公司生产的21～24G号穿刺针，针与塑料导管相连，而导管直接与尾端相连，尾端接注射器抽吸后可以产生负压。使用时将带针芯的导管插入到外套软金属套管内，送入活检孔道中，对准要穿刺的病变部位后，将穿刺针芯推出，插入到病变组织内部，启动注射器的负压装置，来回在病变组织内部上下抽动，将组织条及细胞经穿刺针抽吸到针芯和导管内部，结束后将针芯退回到外套管内从活检孔道内拔出，收集所采集到的组织及细胞学标本送检。目前日本产穿刺针的内芯为一次性，外套金属管可重复使用。检查结束后，要将外套的金属管清洗、灭菌消毒以备下次使用。

二、电子喉镜常用治疗性配件和介入治疗设备

(一)治疗性配件

1.异物钳(grasping forceps)

异物钳主要用在内镜下抓取出鼻咽喉部、上消化道及气管内异物及断离后息肉的取出。异物钳由钳头、外管、拉索、手柄等组成。钳头采用医用不锈钢和硅橡胶材料，外管采用医用不锈钢和聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene，PTFE)材料，拉索采用医用不锈钢材料，手柄采用丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物(acrylonitrile butadiene styrene，ABS)材料。前端头部设计有多种形状，以适合各种异物的抓取(图1-20)。临床上常根据使用的内镜种类和工作管道内径的大小，以及异物的类型、形态、大小及其在管腔内附着的位置，来选择最合适型号的异物取出配件。如抓取较大异物的鹅嘴型异物钳，抓取柔软物的鼠齿型异物钳，抓取形状复杂难以攫取异物的鳄口型和鼠齿鳄口型异物钳，三叉钳或五叉钳是抓取电切后息肉回收使用的，抓取团块及类圆形异物可用取石网篮。

2.圈套器(polypectomy snare)

由圈型钢丝、绝缘外套管及手柄组成。一般用于各种大小的有蒂息肉和直径大于0.5cm以上的无蒂息肉的摘除，亦可用于黏膜大块活检(圈套活检)，兼可用套取异物等，根据圈型钢丝张开的形态可分六角形、新月形和椭圆形(图1-21)。半月形的可用于较大的息肉摘除。带细刺的圈套器是为了减少息肉滑脱。临床使用时需根据鼻咽喉部息肉的大小和形态来选择最适宜的圈套器。

3.热活检钳(hot biopsy forceps)

热活检钳由钳头、涂塑外鞘管、高频电接口和手柄组成(图1-22)，能将高频电引导至活检钳钳头，适用于直径0.5cm以下的无蒂息肉摘除或作大块活组织检查，还可以作局部电凝止血。

(二)介入治疗设备

1.激光治疗仪

激光外科(laser surgery)在耳鼻咽喉部病变的治疗中发挥重要的作用。一套完整的激光治疗系统包括:激光器、光学耦合器、导光系统和内镜系统。工作时先由激光器产生激光，通过光学耦合器、导光纤维将激光导入体腔，利用激光的热效应，使受照射组织出现凝固、汽化或炭化而达到消除病变的目的。目前耳鼻咽喉科常用到的激光器为掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光、钬(Ho:YAG)激光和二氧化碳(CO2)激光。

Nd:YAG激光波长为1.06μm，水吸收系数小，在组织中穿透深，易散射，造成广泛的热损伤，可造成深达4～6mm的凝固坏死，止血效果好，但不具备切割功能。钬激光波长为2.14μm，恰位于水的吸收范围，组织穿透深度小于0.4mm，其余热损伤深度可达0.5～1.0mm，组织的凝固与坏死局限于3～4mm。钬激光能量集中在表层，具有极好的切割能力和组织切除能力。CO2激光目前在耳鼻咽喉科中应用广泛。CO2激光波长10.6μm，属中红外不可见光，无电离效应，绝大部分能够被生物组织吸收，对水的吸收率高，水容量高的软组织吸收较好，其光束类型分为脉冲、超脉冲和连续波，通过导光关节传输，可经适配器与手术显微镜或各类内镜连接，可完成烧灼、凝固、切割、汽化等。由于其光亮及强度可以调控，在正确掌握焦点距离的情况下，激光切缘只产生50～10μm的破坏，相当于5～10个细胞，组织穿透约0.23mm，相当于10个细胞的厚度，手术精确度高，不会造成正常组织损伤。CO2激光辐射进人体组织的深度不超过0.3mm，且深度与照射时间成正比，故CO2激光能对机体皮肤黏膜的表浅肿瘤立即汽化消失，随着激光照射时间的延长，可逐层把深层残留的肿瘤组织清除。

2.冷冻治疗仪

冷冻治疗(cryotherapy)是利用对局部组织的冷冻，可控地破坏或切除活组织的治疗方法或称冷冻外科(cryosurgery)。冷冻治疗仪由致冷源、冷冻探头和脚踏开关三部分组成。冷冻探头有可弯曲式冷冻探头和硬质冷冻探头两种。可弯曲式探头的直径有1.9mm和2.4mm，长度都是1米，分别适用于2.0mm孔道和2.6mm孔道的内镜。目前常用的制冷剂为一氧化二氮(N2O)或二氧化碳(CO2)，一氧化二氮可使冷冻探头的顶端达到－89℃，二氧化碳可使冷冻探头的顶端达到－79℃，两者均可使组织降温至－30℃。冷冻治疗是将N2O或CO2通过导管引到组织局部，利用组织细胞在－20℃以下变性、坏死等机制，使细胞冻损和微血栓形成，至细胞死亡的一种方法。

3.氩等离子体凝固治疗仪

氩等离子体凝固治疗仪(argon plasma coagulation，APC)，又名氩气刀，是一种利用氩等离子体束传导高频电流，通过热效应使组织失活和凝固的治疗方法。APC是一种非接触式的电凝固技术。带有APC探头的电极电离氩气，形成氩等离子体，在探头和组织之间形成非接触式高频电流，通过热效应使组织干燥挛缩、凝固和失活，达到凝切病灶和止血功能。APC治疗深度一般不超过3mm，因此操作安全，出血量少，创伤小，且花费低。APC在消化道和呼吸道病变中应用较多，在鼻咽喉部中可以使用APC进行息肉的切除、病变止血、癌前病变或早期癌以及声门和气道狭窄的再通等治疗。

4.光动力治疗仪

光动力疗法(Photodynamic Therapy，PDT)是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础的一种新的疾病治疗手段。近年来由于光敏物质，光激活装置和导光系统的发展，PDT已逐步成为肿瘤的一种重要辅助治疗手段。PDT能够利用光动力效应特异性地杀伤肿瘤细胞，其机制是肿瘤细胞对光敏剂血卟啉有较强的亲和力。肿瘤患者滴注光敏剂后的24～72小时，光敏剂高浓度地集中到肿瘤细胞内，再经波长630nm的红光照射，使肿瘤细胞内的三态氧变为大量有毒的单态氧等，造成细胞中线粒体、溶酶体及核膜、细胞膜发生肿胀，最终致肿瘤细胞死亡，从而达到治疗和控制肿瘤的目的。PDT具有简单方便和微创的特点，可借助光线，通过内镜把激光引导到体内深部各种腔道进行治疗，适合鼻咽喉部的解剖特点，达到治疗肿瘤的目的。PDT主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微，对不同细胞类型的癌组织都有效，适用范围广，缺点是治疗肿瘤较表浅，且需要一段时间避光。对晚期肿瘤患者，或因高龄、心肺肝肾功能不全而不能接受手术/放疗/化疗的肿瘤患者，光动力疗法是一种能有效减轻痛苦、提高生活质量、延长生命的姑息性治疗手段。另外对头颈部放疗后残留或局部复发的肿瘤，可选择PDT，进一步消灭癌灶，争取达到治愈的目的。