第一章　尿道成形手术发展与演变

尿道相关手术的发展跟外科技术、麻醉技术以及手术器械的发展息息相关。在外科技术未得到发展的早期，人们对尿道狭窄缺乏足够的认识以及处理方法，尿道狭窄的手术处理仅局限于会阴切开排尿技术。随着狭窄导致患者排尿困难程度逐渐加重，晚期往往会伴有一系列并发症的发生。一些情况非常常见，如尿道周围脓肿、尿外渗以及尿瘘形成等。在此情况下，依靠单纯的尿道扩张已经无法解决患者排尿高度困难甚至不能的情况。此时经会阴切开脓肿引流脓液和尿液是最直接可靠的方法。会阴切开以后还可以沿尿瘘向尿道解剖游离，找到并打开近端尿道。还可以用尿道探子等引导辅助尿道切开。一旦切开，脓液以及尿液就会流出，而大部分伤口随着时间会逐渐愈合。

19世纪末20世纪初随着外科麻醉技术的发展，会阴区域的脓肿切开引流变得更加简单，也允许当时的泌尿外科医生对局部创口的处理更加深入以及精细化。他们开始慢慢由单纯的引流脓液逐渐发展到开始尝试切除周围增生的瘢痕。但是局限于对尿道狭窄及其并发症本身的认识水平，当时并没有进行吻合尿道的尝试，而只是做到切开会阴部暴露尿道后敞开伤口并留置尿管以促进局部愈合。尿管拔除后会再进行间断尿道扩张以保持尿道的通畅性。

1915年Hamilton Russell在 British Journal of Surgery发表文章阐述尿道狭窄手术处理时采取狭窄部位纤维化组织瘢痕切除后进行吻合尿道的手术方式，当时称为“尿道下裂样手术”。切除尿道狭窄后做尿道断端间背侧的缝合而腹侧敞开（图1-0-1）。

该术式的重大意义在于首次提出切除尿道狭窄瘢痕，通过切除纤维化的瘢痕并行半环状吻合使得尿道狭窄治愈成为了可能。1926年美国巴尔的摩Davis和Traut在 JAMA杂志发表有关皮片埋藏管状化以及袋状成形的动物实验研究结果。在狗的腹部皮下腹直肌前埋植全厚皮片，20～40天后杀死实验犬后做病理分析，显示埋植皮肤管状化和袋状化良好，有的还会分泌皮脂以及生长毛发（图1-0-2）。

1936年Dennis Browne将此技术用于治疗尿道下裂，1953年Johanson将此技术应用于尿道狭窄的治疗，从此尿道成形进入分期手术的阶段。第一个阶段将尿道狭窄段“袋状化（Marsupialization）”。腹侧切开皮肤及皮下，沿尿道纵轴劈开狭窄段尿道将尿道彻底敞开。如此切开的尿道将会与两侧的阴茎皮肤愈合。狭窄段近端尿道造口，尿液从此处排出。第二个阶段保留尿道板处约1.5cm长尿道皮片（中间由尿道构成，两侧为阴茎皮肤），然后留置尿管后将双侧阴茎皮肤吻合（图1-0-3）。

根据皮片埋植的原理，大概3～4周后该处将会形成新的尿道。该二期手术的缺点在于由于阴茎皮肤直接贴覆在尿管上，新尿道腹侧组织覆盖不够容易导致尿瘘以及憩室形成。

鉴于以上皮片埋植形成新尿道的二期手术的缺点，20世纪六七十年代有学者开始在二期手术中将尿道板处的皮片进行管状化成形，如此新尿道腹侧的组织厚度加大，相应尿瘘、憩室形成的等并发症发生率降低。同样在儿童尿道狭窄治疗中狭窄切除背侧吻合的方法逐渐被腹侧皮瓣覆盖所替代。同期还有学者的观点是对于短的尿道狭窄可以做狭窄切除后做背侧半圈尿道吻合；而对于长段的尿道狭窄，1968年美国明尼苏达的Orandi提出了阴茎和会阴带蒂皮瓣一期尿道扩大修补成形术。根据狭窄的部位的不同选择不同的皮瓣（图1-0-4）。

尿道悬垂部以远的狭窄可以选择阴茎皮瓣，近端包括球部的狭窄可以选择会阴皮瓣，如果存在多段或者长段狭窄可以根据情况选择两种皮瓣的结合的方法进行尿道成形修补。Orandi在 Journal of Urology发表了该术式并报道了3例典型病例，效果良好。此外他还提出该术式还可以跟Johanson-Denis Browne二期术式进行结合，部分患者一期术后尿道远端开口狭窄的可以采用Orandi的方法进行修补后同期行新尿道成形。

以上所阐述的各种尿道狭窄治疗的方法均是早期从事尿道修复与重建的前辈所做的开创性的工作。Johanson-Denis Browne二期尿道成形手术目前在临床的地位是明确的，仍不失治疗复杂的尿道狭窄患者的一个不二法宝；Johanson一期尿道或会阴造口也可以作为一些不愿继续行新尿道成形的患者提供了一个妥协，但是能够大大提高生活质量的做法；而皮片埋植技术目前已经不大常用。但是一些会阴区，阴茎阴囊皮瓣等组织移植技术仍在前尿道狭窄扩大成形术中广泛使用。

当代尿道成形术的原则基于两点：一是切除尿道狭窄；二是重建尿道的连续性。有两种方法能够完成尿道连续性重建：如果狭窄切除后尿道端端之间能够吻合，则远近断端扩大劈开后行远近端尿道吻合；如果狭窄切除后不能够吻合，则需行局部皮瓣或皮片移植，行尿道扩大成形重建尿道连续性。成人尿道狭窄成形术的许多方法均借鉴于儿童尿道下裂修补成形术，如尿道下裂修补中常用的全厚包皮或阴茎皮片或者皮瓣。在尿道成形手术中全厚皮片移植效果较韧厚皮片好。韧厚皮片虽然贴覆效果良好但是成活后容易挛缩。而全厚皮片皮下胶原保留较多愈合后不容易挛缩。

一般意义上皮瓣移植的效果要优于皮片移植，因为皮瓣移植时带有血管蒂，血运较好。然而美国亚利桑那大学的Wessells教授通过Meta分析显示，考虑到皮瓣采集部位并发症、局部取皮后的瘢痕效果以及手术时间等因素，针对尿道狭窄的治愈率来讲，皮片的使用以及皮瓣的使用两者没有差异。在一些复杂情况下皮瓣的使用还是效果比较明确的，如尿道狭窄周围瘢痕重血供差，有多次手术史甚至放疗的病史等。

尿道狭窄成形的手术方法有许多种。方法的选择取决于狭窄的部位、狭窄的长度、狭窄的病因以及既往处理情况等。其中狭窄的长度是选择手术方式的重要决定因素。前后尿道狭窄的处理方法是不同的，既往手术失败的病史会使得局部瘢痕范围更大，局部皮肤皮瓣的选择处理更加困难。此外一些特殊病例，如阴茎苔藓样硬化（lichen sclerosus，LS）是不建议采用局部皮肤进行扩大成形的。

口腔黏膜用于组织修补最早见于1873年，奥地利维也纳的眼科医生Stellwag von Carion采取患者唇部口腔黏膜修补患者结膜缺损。一直到20世纪早期，口腔黏膜作为替代材料在眼科手术中被广泛使用。至于口腔黏膜在泌尿领域的手术使用一般认为最早是在1941年，参考眼科医生的经验，伦敦的小儿泌尿外科医生Graham Humby教授在治疗儿童尿道下裂时采用了下唇黏膜完成了尿道成形修补。但是 European Urology在2012年发表的一篇文章指出首先应用口腔黏膜进行尿道成形修补手术的医生是乌克兰的Kirill Sapezhko（1857—1928年）（图1-0-5）。

该医生曾经做过眼科住院医师，更为严谨的是，他在术前先期在狗身上做了动物实验，观察并详细记录了游离黏膜移植后的5个连续的期相变化，这些观察结果跟现代移植技术的观点是一致的。19世纪末期，他先后完成了4例游离口腔黏膜尿道成形术，失败1例，其余3例均获得了成功。

根据Barbagli教授的观点，口腔黏膜应用于尿道成形修补手术里程碑式的研究是20世纪末两篇小儿泌尿外科文章。一篇是1992年发表在 Journal of Urology杂志由德国Bürger教授撰写的文章；另一篇是1个月之后在该杂志由意大利Dessanti教授报道的关于口腔黏膜修补儿童尿道下裂的文章。此后此类研究日益增多。Bürger教授先期做了2例动物实验。将8cm管状化狗的口腔黏膜埋置在腹部皮下腹直肌前，3个月后检查发现其管状化良好；另一只狗去掉4cm长尿道后取口腔黏膜管状化后替代尿道，实验犬术后10天因严重感染被杀死，病理显示口腔黏膜在尿道生长良好。在完成以上两个试验后，Bürger教授开始应用口腔黏膜修补儿童尿道下裂，远期效果良好。Dessanti教授报道了8例应用口腔黏膜治疗儿童尿道下裂的病例，使用了上下唇的口腔黏膜，对于近端型尿道下裂还联合使用了膀胱黏膜，效果良好。

1993年，埃及开罗的El-kasaby医生同样在 Journal of Urology杂志发表了使用口腔黏膜移植修补成人尿道狭窄的文章。这是较早使用口腔黏膜修补成人尿道狭窄的规模性报道。20例患者均取下嘴唇黏膜移植修补，18例患者效果良好。此研究也堪称成人尿道狭窄治疗领域的一个里程碑。1996年旧金山的Morey和McAninch教授改进了口腔黏膜替代尿道扩大成形的方法。泌尿科和口腔科两组医生上台（Two-team Approach），一组游离尿道一组取口腔黏膜，大大缩短了手术时间。采用一种叫Steinhaüser的专门展平黏膜的器械稳定颊黏膜，通常可以取2.5cm宽，5～7cm长的黏膜。在此之前广泛流行的是取嘴唇的黏膜做游离移植，自此以后诸多欧美专家，包括Barbagli等均开始倾向于使用颊黏膜做一期或者分期尿道成形手术。自此以后口腔黏膜游离移植技术修补尿道狭窄迎来了春天，而且随着技术的广泛使用，各种新的方法及治疗理念在不断更新，直至今日。

前尿道成形的手术有多种，比较经典的有McAninch、Barbagli、Asopa、Palminteri以及Kulkarni法。1996年Morey和McAninch教授治疗尿道球部狭窄采用了腹侧路径，即腹侧切开球部海绵体后将片状游离口腔黏膜修补在球部尿道的腹侧后再关闭海绵体。1998年Barbagli则采用片状游离口腔黏膜背侧修补的方法。Barbagli法是游离前尿道后再背侧纵行切开前尿道后将替代物固定在背侧阴茎海绵体上后与腹侧尿道板缝合2001年Asopa在 Urology杂志发表文章描述了一种前尿道扩大修补的方法。该方法不用游离前尿道，在腹侧纵行切开尿道后在尿道背侧进行替代物修补的技术（图1-0-6）。

后来Pisapati在 European Urology发表文章并对应用Asopa技术进行口腔黏膜尿道替代修补进行了详细的报道。2008年Palminteri在Asopa法的基础上提出了Palminteri法，即在尿道腹侧纵行切开后背侧修补的基础上腹侧再行口腔黏膜替代修补。根据作者的报道Asopa技术以及Palminteri技术一期修补的成功率能达到87%和89%。Kukarni法是在尿道外侧方进行修补的一种方法，避免了完整游离尿道，保护了侧方血管供应。2009年Kulkarni等报道了24例前尿道修补的效果，该方法的成功率可达92%，值得一提的是该报道中苔藓样硬化患者占到了50%。

有关于游离片状口腔黏膜究竟修补在尿道那个位置为佳，背侧、腹侧，还是直接修补在侧方？不同学者有不同的观点。对于该问题的讨论Barbagli教授在2006年给予了总结并发表在 European Urology上。简单说，他的观点是应用口腔黏膜进行尿道扩大成形各种修补的位置和方法的选择对患者术后治疗效果差别不大，成功率均在83%～85%。Barbagli教授等还提倡使用生物蛋白胶来促进游离黏膜皮片跟组织床的贴覆效果。

以上提到的口腔黏膜大多数为口腔颊部黏膜，有一些为上下唇部的黏膜。而舌黏膜跟颊黏膜在胚胎来源上同源，其侧方与底部黏膜与口腔其他部位黏膜一样，具有表皮厚基底膜薄的特点，而且弹力纤维含量及血供丰富。此外，舌黏膜较颊黏膜取材更为容易且移植后更易成活等特点。所以近年来舌黏膜的使用得到了广泛认可（图1-0-7）。

2006年意大利米兰的Simonato教授在 Journal of Urology首先报道了使用舌黏膜进行前尿道的扩大成形手术。8例患者采用背侧修补的方法，平均随访18个月7例手术成功。此后Barbagli等纷纷仿效采用舌黏膜进行尿道扩大成形效果良好。

舌黏膜的取材一般位于舌的腹侧偏外的位置。Simonato的建议是取材时避开舌头外侧的味蕾区域，而Barbagli等的取材有时会累及舌的边缘，部分包含侧方的味蕾。一般来讲一侧可以取6～8cm长的黏膜片，必要时可以双侧取材或者舌黏膜结合颊黏膜组合使用。

尿道球部狭窄最常用的成形方法是传统的狭窄切除端端吻合成形术。但是此类方法最大的缺点是术中将尿道海绵体球部完全离断，包括其中的海绵体血管。这种尿道海绵体的彻底离断将会带了一系列术后并发症。此外，大多数非创伤性尿道狭窄局部瘢痕化轻微，大部分仅累及球部尿道的浅层，如特发性尿道狭窄、医源性尿道狭窄以及感染性尿道狭窄。其瘢痕大约累及尿道海绵体的10%厚度。此外，球部尿道横断成形因为有可能术中损伤勃起功能神经而导致术后性功能障碍，其比例18%～22.5%。球膜部尿道在解剖上有三个特点：一是其背侧没有海绵体覆盖，为尿道唯一的裸区，而且是一个无血管平面；二是其位于阴茎海绵体融合处的下方并呈凹形弯曲；三是其球膜部组织弹性好，能够接受一定程度的牵拉。这三个特点是非离断瘢痕切除尿道吻合成形术的理论基础。

基于此，2007年美国东弗吉尼亚医学院的Jordan教授最早提出了非离断尿道球部狭窄成形术，此后Mundy等对该方法进行了改进，并在2011年发表了改进的非离断尿道球部狭窄吻合成形技术（图1-0-8）。共报道22例患者，会阴切口游离尿道海绵体至尿道膜部。背侧纵行切开狭窄段，切除瘢痕扩大吻合口，保留腹侧球部海绵体完好。腹侧在尿道内吻合断端，背侧纵行切口横行吻合，类似胃肠 Heinecke-Mickulicz狭窄吻合的方法以保证吻合口足够宽大。必要时切开尿道海绵体纵隔以降低吻合口张力。Mundy的方法跟Jordan的不同之处在于Mundy法没有完全从会阴体上游离球部尿道，如此则损伤更小。将尿道球部完全游离，特别是接近膜部游离时容易损伤球部动脉。而远端尿道的血供主要有3组，分别是球部动脉、阴茎背动脉以及海绵体动脉的环形分支。Mundy的方法可以进一步保护远端尿道的血供。

需要注意的是非离断尿道成形术不是为了提高非创伤性尿道狭窄手术的成功率而是为了降低手术导致的损伤以及并发症。Mundy采用非离断尿道成形治疗球部狭窄43例患者随访1个月主观成功率高达97.7%，考虑到大部分尿道成形术后狭窄最容易在术后1～2年内复发的特点，该组数据还是比较乐观的。此外，该组患者的ED发生率仅为2.4%，远低于报道的球部吻合成形术18.0%～22.5%的发生率。

后尿道包括尿道膜部以及前列腺部，在解剖上位于耻骨联合的正后方，即耻骨下弯的位置。骨盆骨折导致的后尿道离断（pelvic fracture urethral distraction defects，PFUDD）主要发生在此位置。在行后尿道瘢痕切除及吻合成形时，有两个路径可以到达：一是经耻骨途径，即取下腹部切口切除耻骨暴露瘢痕及尿道狭窄远近端；二是经会阴途径，先解剖远端尿道球部，再进一步向近端推进，切除瘢痕，吻合远近端尿道并恢复其连续性。这两种手术途径或方法正是后尿道吻合成形术发展的两个阶段。

早在20世纪50年代，英国医生Badenoch针对后尿道离断过长，无法吻合的患者发明了“尿道套入”的术式，即将尿道远端固定在导尿管上直接牵引到尿道前列腺部待其愈合。1953年瑞典医生Johanson报道了使用阴囊皮瓣的分期尿道狭窄成形术。因为他观察到了一期成形术的缺点，如手术并发症高、勃起功能障碍以及尿失禁等发病率也不低。因此他建议先期行膀胱造瘘，延期尿道狭窄成形。随后Turner-Warwick等学者给予改进并应用在膜部尿道狭窄的修补。其基本原则是首先切开尿道狭窄将阴囊皮肤铺在狭窄处，后期再行卷管成形。在当时此种分期尿道成形的术式非常盛行。

然而，该方法的缺点也很明显，经会阴暴露后尿道非常困难，所以此种方法在处理后尿道离断时最后的吻合较困难。但是值得注意的是当时还有一种处理后尿道的手术方式正在兴起，那就是经下腹切口切除耻骨暴露后尿道。1962年密歇根韦恩州立大学的Pierce等学者在 Journal of Urology上发表全耻骨切除暴露后尿道的方法。为完美暴露后尿道采用了经腹途径切除耻骨的方法。随后Waterhouse以及Turner-Warwick等分别进行了各种尝试。虽然暴露后尿道的效果非常好，但是患者承受的创伤大，术后的并发症也不少，一些病例的治疗效果也不理想导致了后来逐渐放弃了此方法。

1968年Paine以及Coombes描述了下腹部单一切口直接经耻骨切除尿道狭窄段一期尿道端端吻合的术式。1973年Waterhouse等提出了双切口的办法行尿道成形。会阴部切口游离前尿道结合下腹部切口在尿道球部和前列腺尖部之间进行吻合成形。在20世纪七八十年代该术式被认为是治疗无论成人还是儿童PFUDD的金标准。

1977年Turner-Warwick在 Journal of Urology上发表的题为“Complex traumatic posterior urethral strictures”的文章，成为这个时代的代表作。阐述了耻骨切除在后PFUDD治疗中的地位及意义。在治疗一些复杂病例，如尿道直肠瘘、尿道皮肤瘘、复杂膀胱颈部瘘口等均可采用经腹会阴切口，耻骨切除的方法获得良好的手术视野。而且当时流行的观点是＞2cm的PFUDD均需要切除耻骨。

后来美国杜克大学的Webster对通过耻骨切除吻合尿道的方法给予了改进。不再经腹切口暴露耻骨并切除，而是会阴部切口游离尿道球部后纵行切开阴茎海绵体纵隔3～5cm，暴露耻骨联合后做下方楔形切除，利于更好的暴露前列腺尖部，降低尿道吻合口的张力。通过此方法可以完成长达5cm的PFUDD。1986年，Webster和Goldwasser对这种新的后尿道吻合成形的方法进行了报道，即经会阴耻骨下楔形切除后吻合尿道成形术。

此后Webster教授进一步改进了经会阴后尿道离断吻合成形的方法，也就是目前最为广泛应用的经会阴多步骤后尿道吻合成形术。1991年Webster和Ramon发表文章阐述了进一步改进的经会阴尿道狭窄切除吻合成形的方法。提出通过阴茎海绵体纵隔劈开、耻骨下切除以及尿道海绵体改道等一些辅助的操作能够减少尿道球部与前列腺尖部的间隙距离，使得进一步的吻合成形没有张力（图1-0-9）。此方法在20世纪90年代开始至今仍是治疗创伤性后尿道狭窄的金标准。

到目前为止，使用阴囊皮瓣修补后尿道狭窄的技术已经很少使用，而最为广泛使用的创伤性后尿道狭窄或闭锁手术治疗方法包括两种：一种是Webster的经会阴多步骤尿道吻合成形术；一种是尿道离断较长所采用的Waterhouse的方法使用线锯整块切除耻骨暴露后尿道。当然有些非常困难的手术仍可以经腹会阴联合切口来解决。