12.一例肾衰患者的胸腔积液细胞形态学检查

患者，男，80岁，因血肌酐升高1个月余，尿量减少20天入我院肾内科。入院初步诊断为“慢性肾功能不全急性加重”，给予规律血液透析，纠正贫血等对症治疗，然而患者病情未见好转，4日后病情恶化，出现胸腔积液（胸水），遂行胸腔穿刺术，排液减压，并将胸腔积液送检常规。该胸水性状为黄色、微浊，细胞总数1120.0×10 ⁶个/L，有核细胞计数300.0×10 ⁶个/L，蛋白质（+），涂片瑞特-吉姆萨染色后，细胞分类及形态学检查：淋巴细胞30%，巨噬细胞 18%，中性粒细胞2%。检出大量骨髓瘤细胞，占50%，此类细胞胞质丰富，近核处可见淡染区，核圆形或椭圆形，核偏位，染色质较疏松，部分细胞核仁明显，可见双核、多核细胞及核分裂象（图12-1）；此外，淋巴细胞约占30.0%，巨噬细胞 18.0%，中性粒细胞2.0%。立即与主诊大夫取得联系，她感激地说：“你们的发现太重要了！这位老大爷慢性肾功能不全急性加重，一来我们科没几日就无尿了，关键是这迅速出现的胸水，让我们非常困惑，如果是‘多发性骨髓瘤’可就全解释通了。”为进一步明确诊断，行免疫蛋白固定电泳检查发现λ型轻链阳性（图12-2）；行骨髓穿刺细胞学检查发现骨髓瘤细胞约占55.0%，诊断为多发性骨髓瘤骨髓象。临床诊断为“轻链型多发性骨髓瘤”。遂予以多发性骨髓瘤对症治疗，症状得以明显缓解。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种以浆细胞单克隆增殖为特征的恶性肿瘤，好发于中老年人群。常以乏力、感染、骨痛、贫血以及蛋白尿等非特征性症状为主要表现，因此极容易误诊或漏诊，误诊率高达60%以上。

MM患者血清中存在大量游离轻链蛋白，该蛋白可通过肾小球，阻塞肾小管，使肾小管上皮细胞变性、坏死等，导致临床上的肾功能不全甚至肾衰竭。本例患者年龄大，病程长，起病缓慢，是由多发性骨髓瘤轻链的肾毒性引起的慢性肾功能不全，还是由于原发或其他因素引起的肾功能不全不能完全明确，但结合患者病情及临床治疗情况，前者在患者病程中起重要作用。

MM主要侵犯部位是骨髓，很少会累及肺部组织。MM伴胸腔积液的发病率低，且出现该情况往往提示患者对治疗反应差，生存期明显缩短。因此，在胸腔积液中检出MM细胞对于临床医生诊断病情，及时调整患者治疗方案，有重要指导作用。

本案例提示，在临床工作中，当遇到不明原因肾功能损害，并伴有感染、贫血等症状时，尤其是蛋白尿阳性的中老年患者，应排除多发性骨髓瘤的可能性，并积极进行相关的实验室筛查。同时，实验室工作人员务必对临床送检的体液标本进行仔细检查，除常规计数外，涂片染色后的细胞形态学观察能够为体液细胞形态观察提供便利和依据，有助于疾病诊断，特别是肿瘤的诊断。