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第八节 惊厥和惊厥持续状态
一、热性惊厥
小儿惊厥是小儿时期重要而常见的急症之一。热性惊厥（febrile convulsion）是发热引起脑功能暂时紊乱，导致神经元异常放电的结果。临床发作时表现为患儿突然意识丧失，全身痉挛性抽搐，少数可呈现强直性或局限性抽搐。大多数因为惊厥来到急诊室的患儿为热性惊厥或已知惊厥性疾病的加剧。常见于呼吸道和胃肠道感染，部分患儿有家族史。
【诊断】
1.症状
（1） 发病年龄在8个月～6岁。
（2） 多发生于病初24小时内，体温急骤高热（39.0～40.0℃以上）时。
（3） 惊厥为全身性大发作，伴意识丧失和面色发绀，持续数十秒至数分钟，可自行停止，发作后神志短时间转清醒。
（4） 既往体格和智力发育正常，有些有家族遗传史。
2.体征
（1） 发作时肌张力增高，神志不清，发作后脑膜刺激征阴性，病理反射阴性，肌力和肌张力正常。
（2） 抽搐后神志恢复，面色红，心率呼吸加快。
3.实验室检查
（1） 血常规+C-反应蛋白（CRP），血气、血生化、血糖，肝肾功能等。
（2） 必要时行头颅CT。
（3） 必要时X线胸片。
（4） 酌情腰穿，检查脑脊液常规、生化等。
4.鉴别诊断
（1） 中枢神经系统感染：多伴有发热、头痛、呕吐等。可有神经系统异常体征，脑脊液检查异常结果可帮助诊断。
（2） 代谢性疾病或水电解质紊乱：如低钙血症、低镁血症、低血糖、低钠血症、苯丙酮尿症等先天性代谢性疾病均可表现为惊厥。在合并感染时有发热，各项特异实验室检查可帮助诊断。
（3） 其他中枢神经系统疾病：如先天性脑发育畸形、脑积水、原发及继发性癫痫等，均可表现为惊厥，多不伴发热，脑电图、头颅CT等可确诊。
（4） 典型高热惊厥和非典型高热惊厥鉴别见表2-5。
表2-5 典型高热惊厥和非典型高热惊厥鉴别
【治疗】
1.一般常规治疗 保持气道开放通畅，适宜体位。监测体温、呼吸、心电、血压、氧饱和度。
2.镇静止惊 地西泮每次0.3～0.5mg/kg，静脉注射，最大剂量每次10mg；苯巴比妥钠每次10mg/kg，肌内注射。
3.退热 积极退热处理，包括药物（对乙酰氨基酚、布洛芬等）和物理降温（温水或35%酒精擦身）。
4.积极治疗原发病。
5.并发脑水肿 反复惊厥患儿常并发脑水肿，除退高热、镇静外，给予吸氧，20%甘露醇每次0.5g/kg，静脉注射。酌情给能量合剂保护脑细胞。
6.预防 有既往高热惊厥史患儿给予及时退热处理，药物预防抽搐。在发热初期，体温达38℃时，服阿苯片退热，或地西泮5mg灌肠1次，或地西泮每次0.3mg/kg，口服，12小时相同剂量口服第2次，可预防惊厥发作。对非典型高热惊厥、有癫痫倾向者，不论平时是否发热，持续规律口服苯巴比妥，每天3～5mg/kg。
7.留观指征 需要静脉输液治疗、病因不明，或因为各种原因暂时不能住院。
8.住院指征 反复抽搐、精神反应弱、有基础疾病。惊厥和惊厥持续状态。
二、惊厥持续状态
小儿惊厥持续状态（convulsive statusepilepticus，CSE）是小儿神经系统疾病中最常见的危重症之一。惊厥持续状态是指惊厥发作时间持续超过30分钟，2次及以上发作间歇期意识不能恢复。
【病因及发病机制】
1.严重感染引起的脑炎、脑膜炎或中毒性脑病等。
2.脑血管病、颅内出血。
3.代谢紊乱、脑发育缺陷、脑外伤、脑炎后遗症、脑瘤、中毒、漏服抗癫痫药物等。其表现多为强直阵挛性发作。由于抽搐时间长，可引起高热、惊厥后脑损伤、脑水肿甚至脑疝形成等，为惊厥的危重型，其具有较高的病死率和致残率。
【诊断】
1.症状
（1） 首先要了解惊厥的发作形式，是全身性发作还是局部发作，发作时有无意识丧失，有无发热，惊厥发生时间、持续时间，发作前有无先兆、惊厥后表现及伴随症状，缓解后意识变化等。
（2） 反复发作的惊厥患儿，要了解首发年龄、复发次数和对智力行为发育有无影响，还要了解与惊厥病因有关的病史，有无惊厥家族史等。
2.体征
（1） 全面体格检查。
（2） 详细的神经系统检查，包括：意识、头颅大小、形态、头围、前囟、颅缝、脑膜刺激征、病理反射、深浅反射、肌力、肌张力、肢体有无瘫痪、脑神经有无瘫痪、瞳孔变化、眼底有无视乳头水肿等。
（3） 注意皮肤有无异常色素斑、牛奶咖啡斑、色素脱失斑，面部有无血管痣、血管纤维瘤等。
3.实验室检查
（1） 血尿便常规检查。
（2） 血气、电解质、肝肾功能。
（3） 头颅CT或MRI。
（4） 动态脑电图。
（5） 酌情胸部X线检查。
（6） 脑脊液检查对中枢神经系统感染的诊断有重要价值。
（7） 酌情血尿毒物筛查。
4.鉴别诊断
（1） 血管迷走性晕厥。
（2） 屏气发作。
（3） A-S综合征又称心源性脑缺氧综合征。
（4） 癔症。
【治疗】
治疗的主要目的是：尽快终止惊厥发作，防止惊厥本身引起神经元损害；维持重要脏器功能，保证生命体征的平稳；尽快完善相关检查。
1.生命体征监测
保持气道通畅，稳定呼吸和循环功能。
2.控制惊厥发作
惊厥持续5分钟以上，就要考虑选择强有力的止惊药物静脉给药。静脉注射首选地西泮，每次0.3～0.5mg/kg，配合苯巴比妥每次5～10mg/kg，肌内注射，仍不能控制选择咪唑安定0.1mg/kg，静脉注射，0.1～0.2mg/（kg·h）持续静脉点滴。最好在20分钟以内控制发作。
3.会诊
请神经科会诊，积极明确病因，调整抗惊厥药物。丙戊酸钠15mg/kg，静脉注射>5分钟，以0.5～1mg/（kg·h）持续静脉点滴，使血浆丙戊酸钠浓度达到75mg/L。利多卡因每次1mg/kg，静脉注射，25～50µg/（kg·min）持续静脉点滴。丙泊酚（麻醉药）每次2～3mg/kg，静脉注射，或9～15mg/（kg·h），持续静脉点滴。
4.留观指征
需要静脉输液治疗、症状不缓解、病因不明，或因为各种原因暂时不能住院。首次无热惊厥发作，没有局灶神经系统异常，病情稳定，也没有急诊流程方面异常者，可在门诊进一步检查和治疗。
5.住院指征
气管插管机械通气、循环不稳定、有基础疾病者。惊厥持续状态不缓解，有神经系统阳性体征的患者都需要住院治疗和神经专科会诊。
（耿荣）