上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二节 呼吸窘迫
呼吸窘迫（respiratory distress）是儿科急诊最常见的危重症状之一。是指各种原因引起的呼吸频率、强度和节律的异常改变，表现为呼吸急促、呼吸费力、鼻翼扇动、吸气性胸骨上窝凹陷。可进展为呼吸衰竭，导致缺氧和二氧化碳潴留。呼吸窘迫是引起小儿呼吸心搏骤停最主要的原因之一。
【呼吸窘迫的原因】
1.小婴儿由于气道狭窄，支气管平滑肌发育不完善，弹力纤维缺乏，血管丰富，有炎症时分泌物不易排出，加之呼吸肌易疲劳等，易引起呼吸窘迫。
2.小儿神经系统发育不成熟，各种反射对呼吸调节功能差，更易发生呼吸窘迫并导致呼吸衰竭。
3.阻塞性或限制性肺疾患时，肺通气功能异常，二氧化碳排出障碍，可致高碳酸血症。肺实质性病变时，肺泡弥散功能障碍，通气与血流灌注比例失常，均可导致低氧血症。
4.血红蛋白异常，如一氧化碳中毒、氰化物中毒，使血红蛋白不能携带氧气，均可造成呼吸窘迫和低氧血症。
5.中枢神经系统疾病调节呼吸的功能异常，出现呼吸节律不正、呼吸频率减慢、呼吸浅表，可致通气减少或换气不足，引起呼吸窘迫。
【诊断】
1.症状
呼吸窘迫表现为呼吸急促、鼻翼扇动、胸骨上窝凹陷、呻吟、喘鸣，呼吸不规则伴意识水平下降，提示呼吸肌疲劳等病情恶化。病史中应注意：
（1） 新生儿要注意询问有无宫内窘迫、生后窒息、产伤、宫内或生后感染病史。
（2） 发病缓急，以往有无类似发作，发作时间、季节。
（3） 有关呼吸道感染的症状，如鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰、发热、胸痛等。
（4） 呼吸窘迫伴有心悸、尿少；既往有无心脏病史。
（5） 有无腹泻、哮喘、肾炎、糖尿病史。
（6） 有无流行病学史（托幼机构、小学有无类似疾病流行），有无传染病接触史（如麻疹、百日咳、脊髓灰质炎）。
2.体征
（1） 有无胸廓、呼吸道、心脏及其他畸形。有无水肿、脱水、肌张力低下、发绀和杵状指等。
（2） 呼吸窘迫的程度：
1） 轻度：仅为呼吸加快，吃奶或哭闹后轻度发绀。
2） 中度：呼吸频率明显加快，可有鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、口周发绀，烦躁不安，但吸氧后症状可改善。
3） 重度：上述症状体征更明显，张口呼吸，呼吸不规则，呼吸暂停，直至呼吸衰竭。
（3） 呼吸困难的类型：是呼气性、吸气性还是混合性呼吸困难。
1） 吸气性呼吸困难的临床特点为吸气时呈现明显的三凹征，吸气延长，呼吸次数反而减少，吸气时伴有高调喉喘鸣。
2） 呼气性呼吸困难特点为呼气费力延长，有呼气性喘鸣音。
3） 混合性呼吸困难，呼气和吸气均有困难，呼吸频率加快、表浅，鼻翼扇动、三凹征、呼吸节律不正和呼吸暂停等。危重时可出现周期性呼吸，如潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）和呼吸暂停。
3.实验室检查
（1） 血常规检查：有助于感染、贫血、红细胞增多症、过敏等诊断。
（2） 血气分析：判断呼吸衰竭类型，有助于代谢性酸中毒的诊断。
（3） 胸部X线检查：气管、纵隔有无移位，胸腔有无积气或积液，肺透亮度是增高还是降低，有无密度增高阴影及其部位和范围。同时注意心脏大小，肋间隙宽窄，横膈位置（上升或下降）。
（4） 血生化检查：对代谢性、心、肾、肝、肌肉等疾病引起的呼吸窘迫有协助诊断意义。
（5） 病原学检查：血、痰液、胸水、心包穿刺等病原学诊断。
（6） 酌情脑脊液检查：对颅内感染、颅内出血有重要诊断价值。
（7） 酌情尿常规检查：对糖尿病酮症、肾脏疾病有诊断意义。
（8） 酌情其他检查：喉镜、纤维支气管镜、肺功能。
（9） 酌情心电图、超声心动图、肺部电子计算机体层摄影（CT）等。
4.鉴别诊断
不同年龄组呼吸窘迫的原因鉴别（表2-3）。
表2-3 不同年龄组呼吸窘迫的原因鉴别
【治疗】
1.评估
对气道、呼吸、循环做出迅速评估。
2.抢救
对上呼吸道梗阻、张力性气胸、心脏压塞、呼吸衰竭等立即抢救。
3.一般常规治疗
（1） 保持气道开放通畅，适宜体位，吸痰，开放静脉通路。
（2） 监测：监测呼吸、心电、体温、血压、氧饱和度。
（3） 吸氧：鼻导管、口罩等。
4.无创呼吸支持
经鼻气道正压给氧（NCPAP），根据患儿肺部病变情况和血气调节参数。
5.气管插管、机械通气
根据患儿年龄和病因选择机械通气的模式，根据肺部病变情况和血气调节参数。
6.明确病因、针对性治疗
如喉炎、哮喘等可给予雾化吸入和激素注射治疗。
7.留观指征
需要静脉输液治疗、症状不缓解、病因不明，或因为各种原因暂时不能住院。
8.住院指征
气管插管机械通气、循环不稳定、有基础疾病。
（耿荣）