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第七节 细菌性肝脓肿
肝脓肿（liver abscess）是肝脏常见的感染性疾病，可分为阿米巴性、细菌（包括结核分枝杆菌）性、真菌性和寄生虫性肝脓肿，其中以细菌性肝脓肿最常见，占肝脓肿发病率的80%。 肝脏有肝动脉及门静脉双重血液供应，其胆道系统与肠道相通，增加了发生感染的风险。 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌是大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。 此外，存在开放性肝损伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入肝脏引起脓肿。 随着影像学技术的进步和治疗方法的改进，肝脓肿的诊断率和治愈率较前均有明显增加，死亡率已降低至10%以下。
肝脓肿的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问是否有典型的发热、寒战和腹痛等三联症表现。
（2）详细询问病史，寻找可能的感染入侵途径，为经验性用药选择提供依据。
（3）详细询问和筛查是否存在引起免疫力低下的基础疾病，如糖尿病、服用免疫抑制剂等情况。
（4）仔细检查各系统体征，尤其生命体征和腹部体征。
（5）针对疑似的患者进行血常规、便常规、肝功能、细菌培养、感染指标、腹部B 超等检查，以尽早明确诊断。
（6）结合临床特点，判断引起细菌学肝脓肿的常见致病菌。 在获取细菌性检测标本后实施初始经验性抗感染治疗。
（7）注意病情观察，及早发现感染性休克及肝外感染表现并及时处理。
（8）判断初始经验性抗感染治疗是否成功，若成功，确定下一步治疗方案。
（9）对于初始治疗失败的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。
（10）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。
【临床关键点】
1.肝脓肿的主要临床表现是发热、寒战和腹痛，但是具有典型三联症表现的患者仅占约30%。
2.80%左右的患者可以表现为白细胞增高，尤其是中性粒细胞的增加更能反映炎症。
3.肝区压痛和肝肿大为最常见的体征。
4.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
5.B 超检查是细菌学肝脓肿的首选诊断方法。
6.肝脓肿治疗的初始方案为经验用药。
7.病原学检查对于治疗效果不好需要调整用药时有重要指导意义。 应尽可能在抗菌药物使用前，进行3 套（1 套血培养包括需氧+厌氧，共2 瓶）血培养，或根据病情选择其他标本（如引流液等）的培养。
8.初始治疗效果评价标准为72 小时的体温、炎症指标、临床症状体征的变化，初始治疗失败需考虑耐药菌感染、非细菌性感染、合并症等多种原因。
9.采用合理积极的抗菌药物进行抗感染治疗为主，根据适应证选择外科治疗。
10.抗感染治疗疗程视病情严重程度、患者情况而定，一般疗程为6 周左右，静脉用药2 ～3周，再口服序贯治疗3～4 周。
临床病例
男性，30 岁，公司职员，因“畏寒发热9 天，乏力、食欲减退、腹痛1 周”就诊。
患者于9 天前开始无明显诱因出现发热，热前寒战，体温迅速上升达39℃以上，持续发热，8 天前收住当地医院，查血常规提示白细胞：17×10 9/L，中性粒细胞90%，CRP 315.5mg/L，ESR 53mm/h，肝功能：ALT 373U/L，AST 168U/L，ALP 100U/L，GGT 57U/L，B 超：脂肪肝；肺部CT：右下肺少许炎症；考虑肺部感染。 予头孢哌酮/舒巴坦1.5g 每8 小时1 次、盐酸左氧氟沙星0.5g 一天1 次等抗感染治疗，发热无好转，1 周前出现全身乏力，渐感右上腹持续性胀痛，与进食无关，食欲渐减退，3 天前加用万古霉素0.5g 每12 小时1 次抗感染治疗，畏寒发热稍好转，腹痛症状进行性加重，为进一步诊治转院。 患病以来患者精神差，食欲减退、睡眠欠佳，大小便正常，无体重明显下降。
初步采集病史后，因为患者有发热（热程9 天，持续高热），毒血症症状（畏寒、乏力、食欲减退），消化道症状（右上腹痛、食欲减退），以及白细胞升高，最高达17×10 9/L，中性粒细胞比例高达90%，肝功能异常（ALT、AST、ALP、GGT 明显升高）。 对于该患者，临床诊治思路如下。
【问题1】该患者的发热为感染性还是非感染性发热？
思路1：该患者为急性起病，病程短，以高热为主，伴有畏寒，辅助检查提示血象升高，中性粒细胞比例也升高，考虑感染性发热，特别是细菌感染可能性较大，但需排除非感染性发热的可能性。
知识点
根据血常规检查可以作出感染性疾病的基本判断
白细胞数目增高常见于感染、应激（如手术、创伤等）、急慢性白血病等，如果同时合并中性粒细胞比例或数目增多，则多为细菌性感染。
白细胞减低常见于病毒感染、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、各种血液病（如白血病、骨髓异常增生症、骨髓纤维化）等。
白细胞增高通常提示细菌感染，但并不一定总是细菌感染，如成人斯蒂尔病、白血病、乙型脑炎病毒感染、使用糖皮质激素等情况下，白细胞也会升高。
思路2：考虑本病可能系细菌感染所致后，需要进一步判断可能的感染部位在哪里？
虽然该患者在病程早期腹部B 超检查未见明显异常，但是病程中出现进行性加重的右上腹胀痛及ALP 和GGT 等肝功能异常，故仍需考虑胆道系统感染可能，同时需排除有无右膈下脓肿、肝内胆管结石合并感染、肝脏占位性疾病等可能。
知识点
根据ALP 和GGT 等肝功能检测可以提示肝脏损害的基本类型
在肝功能变化中，碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）属于反映胆汁淤积为主的酶类，在胆汁淤积（或肝内占位性病变）时酶活力增高。 其中以ALP 反映胆汁淤积的特异性最高，但骨骼系统也可产生ALP，因此，骨肿瘤患者、快速生长期的青少年、孕妇均可有ALP 增高，需注意排除；GGT 特异性差，心、肺等脏器疾病，药物、酒精性肝病时均有不同程度的GGT 升高，但结合ALP 分析有助于胆汁淤积的判断。
知识点
常见发热伴肝功能异常的鉴别诊断
1.肝脓肿（细菌性、阿米巴性、结核性、真菌性）
2.沙门菌感染（包括伤寒、副伤寒）
3.败血症
4.胆道感染
5.布鲁菌病
6.病毒感染（急性甲、乙、戊型病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，慢性活动性EBV感染、成人麻疹等）
7.立克次体感染（恙虫病、斑疹伤寒等）
8.华支睾吸虫感染
9.疟疾
10.急性血吸虫病
11.结缔组织病（皮肌炎、成人斯蒂尔病、系统性红斑狼疮）
12.药物超敏反应综合征
13.恶性肿瘤（肝细胞性肝癌、淋巴瘤）
【问题2】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？
思路1：对发热患者而言，全面细致的全身检查至关重要，任何部位的阳性体征均可能是疾病诊断的线索。 对于该患者，查体重点应包括：①腹部：应全面仔细（包括视触叩听），肝脾区有无叩痛、有无肿大，右上腹部有无压痛，有无反跳痛、Murphy 征有无阳性、肠鸣音有无活跃等；②皮肤黏膜：有无皮肤黏膜瘀点、瘀斑，有无皮肤巩膜黄染，有无皮肤感染、痔疮感染、婴儿脐部化脓、手术瘢痕等；③呼吸道：主要是肺部体征，以了解有无呼吸道感染；④心脏：包括心率、心律、杂音等，以了解有无中毒性心肌炎，有无杂音可以提示感染性心内膜炎的可能以鉴别诊断；⑤其余部位（如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等）也应检查，以了解有无迁徙感染灶。
思路2：注意对病情严重程度进行判定。 如果患者的临床情况较差，特别要关注患者生命体征：体温、呼吸频率、脉搏和血压等，同时要注意观察患者的意识状态，警惕感染性休克的发生。
查体记录
T 37.8℃，P 84 次/分，R 20 次/分，BP 122/80mmHg。 神志清，精神可，步入病房，合作查体，对答切题。 皮肤巩膜无黄染，锁骨上浅淋巴结未及肿大，未见皮肤黏膜瘀点、瘀斑，未见皮肤疖肿。 头颅无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。 两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。 HR 84 次/分。 心律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见手术及外伤瘢痕，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未及异常包块，肝叩击痛（+），腹无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，膝反射对称存在，双侧Babinski 征阴性。 关节无肿痛，脊柱无压痛。
知识点
肝区叩击痛
肝区叩击痛是指在肝脏体表投影处进行直接或间接叩击引起上腹部疼痛的一种体检方式，常用于诊断肝脓肿、胆管炎症性疾病等。 肝区叩击痛这一上腹震痛体征，阳性率高，特别是在某些上腹部压痛阴性及Murphy's 征阴性的情况下有重要意义，可减少漏诊和误诊。
【问题3】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：通过上述体检结果，可以发现患者有如下异常体征：高热、肝区叩痛（+）。 结合患者的症状以及血常规提示白细胞升高，应首先考虑肝脏和胆道系统感染的诊断。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、血涂片、炎症指标（CRP、ESR、PCT）、尿常规、便常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、病原学检查（血培养）、胸片、腹部B 超、上腹部CT 增强的检查。
辅助检查
血常规检查：白细胞11.6×10 9/L，红细胞4.72×10 12/L，血红蛋白140g/L，中性粒细胞85.4%，淋巴细胞7.3%，嗜酸性粒细胞0.01%↓，单核细胞0.8%，血小板87×10 9/L。
CRP 175.7mg/L；ESR 57mm/h。
肝功能：ALT 118U/L， AST 26U/L， 总胆红素15μmol/L， 结合胆红素6.2μmol/L， ALP 88U/L，GGT 83U/L，总蛋白59g/L，白蛋白32g/L。
肾功能正常；血糖正常；心肌酶正常。
血培养（共3 次）均阴性。
肺部CT：右下肺少许炎症。
B 超：肝右叶低回声区（103mm×74mm），结合病史考虑肝脓肿。
上腹部CT 增强（图3-7-1）：肝脏大小，形态如常，密度不均匀，肝右叶见片状低密度影，直径约为10cm，CT 值约为24Hu，边界欠清，增强后见边缘及内部分隔强化；脾脏体积无增大。 胆囊、胰腺、双肾无殊。 肝右叶低密度灶，考虑肝脓肿可能性大。
图3-7-1 上腹部CT 平扫
A.显示肝右叶低密度灶，上腹部CT 增强；B.显示强化后病灶边缘及内部分隔强化，考虑肝脓肿可能性大
【问题4】发热伴肝脏占位需要考虑哪些诊断和鉴别诊断？
思路1：前面已经分析该患者胆道系统感染可能性大，结合肝脏占位情况，考虑肝脓肿可能性大。 因为本例患者起病急，血象高，考虑细菌性感染可能性大。 着重需要和阿米巴性肝脓肿进行鉴别，如有阿米巴肠病史、起病缓、病情相对较轻、肝大显著、肝脓液呈棕褐色等特点可以提示阿米巴肝脓肿的可能，肝脓液里查到阿米巴滋养体、血清学阳性、抗阿米巴治疗有效等可以支持阿米巴的诊断。
知识点
肝脏占位的鉴别诊断
1.肝脓肿 包括细菌性、阿米巴性、结核性、真菌性。
2.肝寄生虫疾病 包虫病等。
3.肝脏肿瘤 肝细胞性肝癌、胆管癌、转移性肝癌等。
4.肝脏良性肿瘤 肝囊肿、肝血管瘤、肝腺瘤、局灶性结节性增生等。
5.肝硬化再生结节合并感染。
6.肝肉芽肿性病变。
思路2：肝脓肿和糖尿病为“姊妹病”。 因此，在病史询问的过程中，尤其要重视糖尿病史的询问，即使患者否认有糖尿病史，也必须常规对糖尿病进行筛查。
思路3：该患者在病程早期（起病第8 天）外院曾行腹部B 超检查未发现肝脏占位，4 天后复查腹部B 超和上腹部CT 均发现肝脏占位，其中的原因在排除了人为的技术原因以后，考虑主要是因为肝脓肿的形成需要一段时间，而影像学检查有一定的分辨率，因此早期未发现病灶，不代表可以排除肝脓肿的诊断，需要动态随访，即使做过的检查也需要再次复查。
知识点
糖尿病是肝脓肿的高危因素
糖尿病患者易并发细菌性肝脓肿（8.3%～44%），伴有糖尿病的患者更容易出现恶心、呕吐等症状，体温＞38.5℃的可能性更高，容易形成多发脓肿，而且形成产气脓肿的概率更高，脓肿复发率、全身性炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生率均高于非糖尿病患者。 糖尿病的治疗和良好的血糖管理将有利于肝脓肿的治疗，反之，如果血糖控制不佳，那么也不利于肝脓肿的治疗。
【问题5】该患者为哪种病原体引起肝脓肿？ 如何经验性选用抗菌药物？
思路1：细菌性肝脓肿的死亡原因主要是血流感染或感染性休克，静脉使用抗菌药物是一切治疗手段的基础和前提。
思路2：抗菌药物使用前留取标本进行病原学检查，为针对性治疗提供条件。
思路3：由于肝脓肿的致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此类细菌有作用的抗菌药物进行经验性治疗。 然后根据细菌培养（以化脓病灶的脓液或血液作培养）和药敏结果来调整抗菌药物进行针对性治疗。
思路4：该患者的病史中没有发现有明确的入侵途径，亦无引起免疫低下的基础疾病，但是辅助检查中发现该患者有肝功能异常，并且肝功能异常是以反映胆道淤积的酶升高为主，所以还是考虑有胆道感染的因素存在，并且由此入侵导致肝脓肿，故考虑病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌和肠球菌为主，相对应可以选用第三代与第四代头孢菌素或氟喹诺酮类抗菌药物联合具有抗厌氧菌活性的药物甲硝唑治疗，也可选用对革兰阴性菌和厌氧菌兼具活性的氧哌嗪青霉素/他唑巴坦，重症患者或者对头孢菌素类耐药而治疗效果不佳者亦可选用碳青酶烯类药物。
知识点
根据入侵途径，经验性判断细菌性肝脓肿的病原菌
引起细菌性肝脓肿的病原菌种类较多，多菌种混合感染多于单一菌种感染。 致病菌的种类与感染途径和机体状况有关：从胆道和门静脉侵入的多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌和厌氧菌；经肝动脉侵入的多为革兰阳性球菌，特别是金黄色葡萄球菌；创伤后和处于免疫抑制状态患者的致病菌以链球菌和葡萄球菌较为多见；克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的患者发生肝脓肿的重要致病菌。 有报道，细菌学肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧、厌氧菌混合感染。
住院后治疗
该患者住院后完善相关检查，给予以亚胺培南、阿米卡星、甲硝唑持续抗感染治疗，体温未能明显下降，后经外科会诊予经皮穿刺抽脓术引流出脓液约300ml。 引流液培养提示奇异变形杆菌生长（药敏试验提示全敏感）。 术后予舒普深针3.0g 静脉滴注每12 小时1 次，联合阿米卡星针0.6g 静脉滴注一天1 次，仍有发热，每天高峰达38°C，半个月后加用甲硝唑针剂100ml 静脉滴注每12 小时1 次加强抗感染，美卓乐8mg 一天1 次抗感染，体温高峰逐渐下降，超声复查肝脏脓肿较前缩小（3 天前B 超提示肝脓肿术后改变，大小为63mm×48mm）。
【问题6】除使用抗菌药物以外，肝脓肿的治疗注意事项有哪些？
思路：除了病因治疗，对症支持疗法也很重要。 要加强营养支持治疗，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，间断输血浆或白蛋白，监测体温及复查血常规，糖尿病患者要严格控制血糖。
【问题7】肝脓肿患者中腹部B 超的应用。
思路：超声作为无创简便的检查方法，可以为肝脓肿进行定位和定性诊断，其敏感性可以达到96%。 超声既可以观察脓肿形态、位置、大小、数量、液化和分隔情况以及脓肿周边有无重要血管结构，还可以实时及重复性检查，因此，已成为肝脓肿首选的检查方法。
典型肝脓肿病程初期，超声影像学可以发现病变区呈分布不均匀的低至中等回声。 随病情的进一步发展，脓肿区开始出现坏死、液化，呈蜂窝状结构，回声较低，液化处出现无回声区。 而慢性肝脓肿的脓肿壁回声较强，有时伴有钙化病灶。
需要注意的是，肝脓肿发病初期病灶影像学特异性不明显，超声的特异性和敏感性下降，容易与肝脏的恶性肿瘤、肝脏局灶性结节性增生、炎性假瘤、肝结核等疾病相混淆出现误诊，需要及时随访进行动态观察。
【问题8】肝脓肿患者中CT 及MRI 检查的应用。
思路：CT 诊断肝脓肿比超声更敏感，敏感性可达到98%。 平扫CT 可以发现肝内圆形或类圆形低密度灶，CT 值介于水与肝组织之间，环绕脓腔的环形脓肿壁密度低于肝组织、高于脓腔，脓肿壁周围可有环状水肿带，边界不清。 增强CT 扫描时90%肝脓肿壁明显强化，脓腔及周围水肿无强化，呈不同密度的环形强化带，即呈环征（也称环靶征）。 另有一部分产气的肝脓肿可以发现脓腔内出现小气泡或气液平面，可能是脓肿坏死液化伴产气菌感染。 花瓣征和簇形征以及胆道间接征象有助于诊断不典型肝脓肿。
MRI 诊断肝脓肿的敏感性则不如CT 和超声，但是可以作为辅助分析的一种方法。 脓腔在T 1WI 上呈类圆形或分叶状低信号区，T 2WI 呈不均匀高信号，扩散加权成像因脓液黏稠而呈明显高信号；脓肿壁因炎症充血带及纤维肉芽组织而呈等或者稍高信号，即环靶征。增强MRI 扫描在动脉期脓肿壁即可出现强化，但程度较轻，而脓肿周围肝实质因充血可见明显片样强化，脓腔不强化，呈晕环样，门静脉期及延迟期与肝实质呈等信号，脓肿壁仍有持续强化。
【问题9】肝脓肿误诊原因及常见的误诊现象。
思路：
（1）常见误诊现象：①肝脓肿表现为发热伴右上腹痛，易误诊为右膈下脓肿，特别是肝膈面脓肿穿破形成膈下脓肿双重情况时，鉴别更加困难；②由于临床表现相似，肝脓肿也容易被误诊为肝内胆管结石合并感染；③阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿有很多相似之处，也容易混淆，特别是混合感染时，更易混淆。
（2）鉴别诊断避免误诊的策略：应详细了解病史，右膈下脓肿常发生于腹腔化脓性感染如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔和腹部手术后。 有右季肋部疼痛和叩痛，肝脏肿大不常见，也无触痛。 超声检查肝内无液性暗区，但于横膈下方作顺序连续切面探查时显示不规则扁球形暗区。 X 线示心膈角模糊多为肝脓肿，肋膈角模糊多为膈下脓肿。 鉴别诊断时还需考虑肝内胆管结石合并感染，临床表现类似肝脓肿，有肝区或剑突下持续性钝痛，伴间歇性发热，体温可自行下降，反复发作，肝大及触痛不明显，但可有叩击痛，影像学检查无肝脓肿表现，但有助于肝内胆管结石的诊断。 阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断详见阿米巴章节。
【问题10】细菌性肝脓肿外科治疗的指征
思路：对于急性期炎症尚未形成液化区的病变以及多发性小脓肿，在治疗原发病的同时采用大剂量有效抗菌药物和全身性支持疗法，炎症多能控制。 细菌性肝脓肿经过积极的抗感染治疗若能吸收，一般不需要手术治疗。
若病程较长，脓肿壁增厚，脓腔与肝血窦隔离，抗菌药物难以进入脓腔发挥作用，或脓肿较大（＞5cm），脓液量多，或形成多发性脓肿时，单纯的抗生素并不能完全控制感染，因此进行脓液引流成为必要。
传统的开放引流由于创伤及麻醉风险大、恢复时间长、并发症多等原因，有逐渐被经皮穿刺引流治疗取代的趋势。 各种原因造成的经皮穿刺引流失败或存在穿刺引流治疗禁忌证时仍需手术治疗。
常用的经皮穿刺引流包括经皮穿刺抽脓术和经皮穿刺置单管引流术。 经皮肝穿刺抽脓术，主要适用于直径大于3cm 的单发性脓肿。 经皮穿刺置单管引流术，用于脓肿直径为5 ～10cm，脓肿液化不完全或脓液黏稠且有坏死组织，估计脓液不易一次抽尽时。
除了脓液引流，需手术处理原发病变者（如胆源性肝脓肿）也需要手术治疗，如有脓肿穿破至胸腹腔或胆道，应立即手术。
（张文宏）