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第六节 布 鲁 菌 病
布鲁菌病（brucellosis）又称波浪热，是由布鲁杆菌引起的，以长期发热、关节疼痛、肝脾大和慢性化为特征的传染病。 属国家法定乙类传染病。 布鲁杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，根据储存宿主和生化反应的不同，布鲁菌属可分为6 个种，即羊种菌、牛种菌、猪种菌、犬种菌、绵羊附睾种菌及沙林鼠种菌。 其中羊种菌致病力最强，感染后临床症状重，猪种菌次之。 布鲁菌病的传染源为病畜，通过皮肤黏膜接触、消化道及呼吸道等多种途径进行传播。 本病为全球性疾病，我国人布鲁菌病疫情以20 世纪50～60 年代最为严重，70 年代至80 年代显著下降，而90 年代中期至今疫情呈现上升趋势，主要流行于内蒙古、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区，布氏菌属主要为羊种菌，次为牛种菌。 我国受布鲁菌病威胁的人口约3.5 亿，有1200 多个县是布鲁菌病疫区县，现有布鲁菌病患者30 万～50 万，年新发患者数为25 000 ～30 000 人。 布鲁菌病急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。 慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。 血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR 阳性可以确诊。 血清试管法凝集试验滴度≥1 ∶160、结合病史和体征亦可作出诊断。
布鲁菌病的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史。
（2）详细询问发热及相关伴随症状。
（3）仔细查体，包括全身浅表淋巴结、腹部、关节及神经系统等的检查。
（4）针对疑似患者进行血尿便三大常规、生化、细菌培养、布鲁杆菌凝集试验、感染指标、腹部B 超等检查，以尽早明确诊断。
（5）对确诊布鲁菌病的患者需采用能进入细胞内的抗菌药物进行治疗，治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药。
（6）注意治疗效果的观察，并定期复查肝肾功能。
（7）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。
【临床关键点】
1.布鲁菌病需与白细胞计数正常或减少、淋巴或单核细胞增多的发热性疾病进行鉴别诊断。
2.流行病学史是布鲁菌病的重要诊断依据，需详尽细致的询问。
3.详细询问发热的热程、热型、最高体温、热退情况，以及是否有多汗、关节痛、神经痛等伴随症状。
4.仔细查体很重要，包括腹部查体、骨关节及神经系统的查体，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据。
5.血常规提示白细胞计数正常或减少、淋巴或单核细胞增多，联合布鲁杆菌凝集试验滴度≥1 ∶160、结合病史和体征可作出初步诊断。
6.各种标本的细菌培养为确诊的“金标准”，应尽可能在抗菌药物使用前进行2 次（每次均为需氧菌及厌氧菌）的血培养，必要时行骨髓培养。
7.布鲁菌病需进行早期、联合、足量、足疗程的抗感染治疗，必要时延长疗程，防止复发及慢性化。 治疗前及治疗过程中需监测血常规和肝肾功能。
8.对于合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，可在一线抗菌药物（多西环素联合利福平）应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。
临床病例
男性，45 岁，主因“间断发热伴腰部疼痛1 月余”入院。 初步病史采集：患者1 个多月前无明显诱因出现发冷、发热，当时未测体温，在当地诊所按照“感冒”给予静脉滴注“头孢呋辛、双黄连注射液”2 天后症状缓解，但停药后发冷、发热再度出现，体温最高39.5 ～40.5℃，发热以下午和夜间为主，伴多汗、乏力，同时出现腰部及髋关节疼痛，在当地诊所继续给予上述药物输液治疗3 天体温有所下降，但第4 天开始再度升高至39.5℃，且腰部疼痛无缓解，在当地诊所按照“腰椎间盘突出”进行治疗，并服用中草药10 余副，体温仍间断升高，遂来院就诊。 患者发病以来精神差、食欲尚可，夜间出汗较多，腰部疼痛严重至影响睡眠，近3 天未排大便，小便尚可。 无咳嗽、咳痰及胸闷、气紧，无尿频、尿急及肉眼血尿，无腹痛、腹泻及黏液脓血便，无恶心、呕吐及神志改变，无皮疹及皮肤巩膜黄染。 在门诊查血细胞分析示：白细胞3.4×10 9/L，中性粒细胞1.1×10 9/L，中性粒细胞百分比31.5%，淋巴细胞2.0×10 9/L，淋巴细胞百分比58.2%。
初步采集病史后，考虑患者间断发热病史较长（热程1 个月，呈波状热型），发病过程中伴随多汗及腰部、髋关节等大关节的疼痛，无明显呼吸系统、消化系统、泌尿系统及中枢神经系统感染的表现，血细胞分析显示白细胞总数减少，淋巴细胞分类相对增多。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
【问题1】该患者发热是感染性发热还是非感染性发热？
思路1：对于病理性发热，需辨别是感染性发热还是非感染性发热，如为感染性发热，感染部位在哪里？ 感染的病原体是什么？ 如为非感染性发热，那么发热的病因是什么？
思路2：该患者为中程发热，体温上升达39℃或以上，数天后曾下降至正常，之后反复出现上述体温波动，似波状热型，但需排除期间使用抗生素对热型的干扰。
知识点
感染性发热与非感染性发热
1.感染性发热 是指感染性疾病所致体温调节中枢功能障碍引起的发热。 引起感染性发热的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等。发热是多数感染性疾病常见的表现。
2.非感染性发热 热程长，一般超过2 个月；长期发热一般情况好，无明显中毒症状；往往伴随贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾大等特点。 多见于无菌性组织损伤及坏死产物性发热、生物制剂或药物反应引起的发热、中枢性发热、产热或散热异常引起的发热、风湿免疫系统疾病、血液系统疾病甚至肿瘤等原因引起的发热。
知识点
热程、热型可作为考虑发热病因诊断的重要线索，急性发热绝大多数见于感染性疾病。可以根据热型对感染类型作出初步判定。 如稽留热多见于肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等；弛张热多见于败血症、局部脓肿、感染性心内膜炎、粟粒性肺结核等；而波状热多见于布鲁菌病。
思路3：最有可能的感染性疾病或非感染性疾病是什么？ 该患者中程发热，体温最高达39.5℃以上，且似呈波状热型，病程中伴随多汗、腰部及髋关节疼痛，血细胞分析提示白细胞总数偏低，淋巴细胞比例升高，故考虑感染性疾病中的“布鲁菌病”可能。 但同时需除外其他发热伴随白细胞数下降的感染性疾病如伤寒、副伤寒及结核病，以及发热伴随骨关节疼痛的骨关节病、风湿免疫系统疾病及血液系统疾病。
【问题2】有无流行病学史？
思路：流行病学史是具有传染性的感染性疾病的重要特征，是明确诊断的重要依据。 询问流行病学史要参照疑似诊断，具有针对性。 对于该患者，询问包括：①发病有无季节性，是否居住于牧区或到过牧区，家中有无饲养牲畜等动物，当地是否有类似病例；②从事什么工作，是否接触牲畜，如接生羊羔、屠宰牲畜、剥皮、挤奶等；③是否有进食病畜乳、乳制品及被污染的肉类的可能；④其他不洁饮食史。
询问流行病学史：患者生活于山西大同农村，家中养羊100 余只，羊群未进行过菌苗免疫，患者本人未曾接种过菌苗，村中曾听说有人患有布鲁菌病。
【问题3】病史采集完成后，需进行细致的体格检查，包括哪些方面？
思路1：发热患者需进行细致的体格检查，尤其考虑感染性发热的患者，细致入微的体格检查可以为寻找感染来源提供线索。 包括以下几方面：
（1）对患者一般情况进行观察评估，如病容病貌、神志反应及精神状况。
（2）有无皮疹及出血点。
（3）全身浅表淋巴结有无肿大及压痛。
（4）颈部甲状腺有无肿大、结节及压痛。
（5）呼吸系统：咽部有无充血红肿、扁桃体有无肿大、肺部有无阳性体征，以除外呼吸道感染。
（6）循环系统：心脏听诊有无杂音及异常心音、有无心律失常、有无相对缓脉及脉搏脱落、搏动减弱或消失，以除外感染性心内膜炎、大动脉炎等相关疾病。
（7）腹部：是否平软、肝脾是否肿大、肝脾区有无叩痛、腹部有无压痛及反跳痛、肠鸣音是否活跃等。
（8）泌尿系统：双侧肾区有无叩痛等。
（9）神经系统：双侧瞳孔是否等大等圆、有无脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力、深浅感觉、腹壁反射、提睾反射等，以了解有无中枢神经系统感染和中毒性脑病。
（10）其余部位，如骨关节有无畸形、有无红肿压痛、有无活动受限，以了解有无迁徙感染灶以及相关疾病，为鉴别诊断提供依据。
思路2：布鲁菌病是以长期发热、关节痛、肝脾大、淋巴结肿大和慢性化为特征的传染病。因此浅表淋巴结及腹部肝脾查体十分重要，可以对病变累及部位和脏器进行评估与判断。 另外约90%以上的布鲁菌病患者有关节病变，骨关节系统损害是慢性布鲁菌病最主要的临床表现。 其中布鲁杆菌性脊柱炎是主要表现之一，在布鲁菌病中的发生率为2%～53%，多发生于胸椎和腰椎。 因此脊柱四肢的查体结合影像学检查对判断布鲁菌病的病程及临床分期至关重要。
知识点
布鲁菌病的波状热型
布鲁杆菌自皮肤黏膜侵入人体，随淋巴液进入局部淋巴结后被吞噬细胞吞噬，如吞噬细胞未将细菌杀死，则在此大量繁殖成为原发病灶。 当细菌在吞噬细胞内大量繁殖而导致细胞破裂，释放出内毒素等物质，导致毒血症，临床上出现发热、全身中毒症状。 血流中的细菌又可到达肝、脾、骨髓、淋巴结等脏器形成新的感染灶，再次进入血液循环，如此反复形成临床典型的波状热型。
门诊查体记录
体温39.8℃，脉搏110 次/分，呼吸20 次/分，血压125/78mmHg。 神志清楚，精神萎靡，强迫体位，皮肤潮湿，皮肤巩膜无黄染，无皮疹及出血点；双侧颈部可触及数枚活动度较好的淋巴结，质韧、无触痛；咽部无明显充血，扁桃体不大；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音；腹部平软，无腹壁静脉曲张，肝脏肋下及边，质软无触痛，脾脏肋下可触及约2cm，质软无触痛，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾区均无明显叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 颈软无抵抗，甲状腺无肿大，吞咽时无触痛。 四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【问题4】上述门诊记录是否全面地反映了患者的体征？
思路：该患者的查体中和疑似诊断相关的部分体征，如：①发热伴精神萎靡，皮肤潮湿多汗；②对全身浅表淋巴结进行了详细检查，颈部有可触及的淋巴结；③腹部对肝脾查体较为具体，体现了发热伴肝脾增大的特点；④对心肺及甲状腺的查体证实了上述脏器未受累及；⑤患者有明显腰痛及髋关节的疼痛，查体时呈强迫体位，表明病变可能累及骨关节系统，需要加强骨关节及神经系统的查体。
补充骨关节及神经系统查体：患者呈被动体位，脊柱前凸征（Lordosis）阳性，表现为患者腹部向前突出，臀部明显向后突出。 四肢关节对称无畸形，无红肿，无皮温升高；四肢肌张力正常，腱反射对称适中，双侧病理征未引出。 腰椎双侧棘突旁肌肉紧张，L 4 ～L 5 棘突压痛（+）、深部叩击痛（+），L 3 ～L 5 棘突旁肌肉压痛（+）；腰椎活动度：前曲15°、后伸10°、左侧弯10°、右侧弯10°。 骶髂关节分离试验（“4”字试验，Gaenslen 试验）阳性。
【问题5】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：通过上述体检结果可以发现患者有如下异常体征：高热、多汗、浅表淋巴结可触及、肝脾大、腰椎及骶髂关节阳性体征。 结合患者的症状、流行病学史以及血常规曾提示“白细胞总数下降，淋巴细胞分类增加”，应首先考虑布鲁菌病的诊断。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、尿常规、便常规、感染指标（CRP、ESR、PCT、D-二聚体）、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、血清学指标（肥达反应、外斐反应、布鲁杆菌凝集试验）、病原学检查（血培养，必要时骨髓培养）、胸片、腹部B 超、腰椎磁共振的检查。
辅助检查
血常规检查：白细胞3.4×10 9/L，中性粒细胞1.1×10 9/L，中性粒细胞百分比31.5%，淋巴细胞2.0×10 9/L，淋巴细胞百分比58.2%，血小板113×10 9/L。
尿常规：未见异常。
便常规：未解大便，未查。
感染指标：CRP 161mg/L；ESR 30mm/h；PCT 3.97μg/ml；D-二聚体 839ng/L。
肝功能：ALT 60U/L，AST 49U/L，GGT 52U/L，ALP 439U/L，LDH 600U/L，HBD 408U/L，TBIL 28.6μmol/L，DBIL 17.7μmol/L，IBIL 10.9μmol/L。
肾功能及电解质：正常。
布鲁杆菌凝集试验：1 ∶1600。
外斐反应：阴性。
肥达反应：阴性。
心肌酶：正常。
风湿免疫指标：ASO 阴性，HLA-B27 及其他免疫指标均为阴性。
胸片：未见异常。
腹部B 超：肝脏增大（肝右叶斜径15.8cm），弥漫性欠均匀性改变；脾大（长径12.4cm×厚径6.0cm×解剖长径15.8cm）。
腰椎磁共振：腰椎椎体序列整齐，生理曲度存在，腰4、5 椎体局部可见片状长T 1 长T 2信号，T 2 压脂像示为高信号，相应椎间盘向后方膨隆，硬膜囊受压，腰5 椎体水平椎管内可见长T 1 长T 2 信号，DWI 扫描信号略高；余椎间盘形态、信号未见异常；后纵韧带及黄韧带未见增厚；脊髓圆锥、终丝、马尾形态、信号未见异常。 提示：腰4、5 椎体异常信号，并腰5椎体水平椎管内脓肿形成，考虑符合感染性病变，布鲁菌病可能性大。
【问题6】如何判读该患者的血常规、血生化及感染指标？
思路：患者感染指标的ESR 增快、CRP、PCT 明显增高、D-二聚体升高，提示该患者可能存在细菌感染。 血常规特点为白细胞计数偏低，淋巴细胞比例升高，符合布鲁菌病的血常规特点。病程长的患者可以出现血小板减少和贫血，需注意观察。 血生化中出现肝功能的异常，考虑同布鲁杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后可在其中繁殖，并随血流播散至全身各部位（主要是肝、脾、骨髓和肾等部位）进一步繁殖，引起组织细胞的变性、坏死，其中包括肝功能的损伤。
知识点
有关布鲁菌病的细菌培养
主要取血或骨髓作培养，后者阳性率高于前者。 淋巴腺组织、脓性物或脑膜炎患者的脑脊液培养亦常有阳性结果。 本菌培养需特殊培养基。 此外细菌生长缓慢，需10 天以上方可获阳性结果。 对于急性期患者未用抗生素前，血培养阳性率较高，可达80%，慢性期阳性率低。 如果低热或无发热患者，可取骨髓培养，阳性率比血培养高，但培养时间较长，需2～4 周。
血培养要尽量双管双抽，即入院后左、右手同时采血，每管采血量在10ml 以上。
【问题7】如何判读布鲁杆菌凝集试验结果？
思路：该患者布鲁杆菌凝集试验结果为1 ∶1600，滴度明显升高。
知识点
有关布鲁杆菌凝集试验
是布鲁菌病的特异性血清学检查，常用平板凝集（plate agglutination test，PAT）、琥红平板凝集（rose-bengal plate agglutination test ，RBPT）和试管法（serum agglutination test，SAT）。前者方法简便，反应迅速，特异性较强，可用于大规模筛查；后者用于临床诊断，急性期阳性率高达85%，慢性期阳性率约30%。 其滴度1 ∶160 以上可以诊断布鲁菌病，滴度随病程升高更有诊断价值。
知识点
常用布鲁杆菌血清学凝集试验的比较
1.试管凝集反应（SAT）SAT 为我国布鲁菌病诊断的法定正式试验，因其检测IgM，敏感性较高，可作为布鲁菌病的早期诊断，同时用于人畜布鲁杆菌菌苗免疫后血清抗体的检测。 其操作简便、结果判定容易，具有较高诊断价值，但单独使用时特异性较差，且不能区分人工免疫和自然感染。 部分感染动物的抗体滴度达不到诊断水平，也易造成误诊和漏诊。
2.平板凝集试验（PAT）PAT 因其检测速度较快.成为20 世纪初畜间检疫和人群中流行病学快速初筛的一种简易检测方法。 所用抗原为高浓菌液，置于高浓盐水中， 以结晶紫和孔雀绿染料染色菌体而成。 较SAT 敏感，且特异性较高，但也可出现非特异性凝集。
3.琥红平板凝集试验（RBPT）20 世纪70 年代，兽医工作者研制了一种新的酸性缓冲玻片抗原取代旧玻片抗原。 pH（3.8±0.2）高浓菌液经标准血清标化，以琥红染料（四氯四碘荧光素钠盐）染色菌体，主要特点是抑制引起非特异性反应的IgM 和IgG 的活化，故具有较高特异性（97.1%）和敏感性（96%），结果可靠，方法简便易行，成本低廉，尤其适用于布鲁菌病大面积检疫及流行病学调查，但不能鉴别人工免疫和自然感染。
【问题8】如何判读其他检验结果？
思路：根据临床症状体征及检验检查结果可以排除某些疾病的诊断。
（1）患者虽有高热、肝脾大，并且出现白细胞总数的低下，但是无表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹等表现，且血清肥达反应阴性，故伤寒、副伤寒可以排除。
（2）该患者外斐反应阴性，又无流行病学史支持，临床无特征性的皮疹等，斑疹伤寒可排除。
（3）患者无风湿性结节及红斑，心肌酶谱提示无心脏损害，实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阴性，故风湿热及风湿性关节炎不考虑。 HLA-B27 检查和骶髂关节及腰椎影像学变化可进一步除外脊柱关节病。
【问题9】如何判读腰椎磁共振检查结果？
思路：布鲁菌病的病理变化广泛，受损的组织不仅包括肝、脾、骨髓、淋巴结，还可累及骨、关节及神经等。 主要累及大关节，呈游走性，以负重关节为主，病程较长，易累及腰椎，通常表现为腰痛、肌肉痉挛及全身中毒症状，常侵犯单个椎体、间盘及相邻椎体，骨质破坏主要位于椎体前部，出现椎旁脓肿或腰大肌脓肿、椎间盘破坏、脊柱不稳、神经根及脊髓受压，而椎弓根、椎板、棘突等后部结构常不受累。 该患者腰椎磁共振提示腰4、5 椎体病变，并腰5 椎体水平椎管内脓肿形成，符合布鲁杆菌性脊柱炎表现。
【问题10】根据目前临床症状、体征及检验检查结果，能否作出布鲁菌病的诊断？
思路1：依据流行病学史、临床表现及实验室检查、影像学检查可以对患者病情作出诊断：
（1）患者从事放羊工作，且羊群未进行过菌苗免疫，患者本人也未曾接种过菌苗。
（2）临床表现为高热、多汗、浅表淋巴结可触及、肝脾大、腰部及髋关节疼痛呈被动体位。
（3）患者检验结果提示白细胞总数下降，淋巴细胞分类增加；布鲁杆菌凝集试验：1 ∶1600阳性。
（4）腰椎磁共振检查提示腰4、5 椎体病变，并腰5 椎体水平椎管脓肿。 以上表明患者可诊断为布鲁菌病。 待血培养结果回报可进一步验证。
思路2：该患者虽发热1 个月就诊，但腰椎影像学检查发现已有骨关节的器质性损害，而该病变多见于布鲁杆菌的慢性感染，因此考虑该患者系慢性感染急性发作。
知识点
2012 年《中国布氏杆菌病诊疗指南》中布鲁杆菌病临床分期
1.急性期 具有如下临床表现：病程在6 个月以内，具有发热、多汗、肌肉和关节疼痛、乏力、肝脾及淋巴结肿大，男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。
2.慢性期 病程超过6 个月仍未痊愈。 可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。
知识点
2012 年《中国布氏杆菌病诊疗指南》中的诊断标准
应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。
1.疑似病例
（1）流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁杆菌培养物等有密切接触史，或生活在布鲁菌病流行区的居民等。
（2）临床表现：发热、乏力、多汗、肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。
2.临床诊断病例 疑似病例+免疫学检查中平板凝集试验阳性者。
3.确诊病例 疑似或临床诊断病例+免疫学检查（试管凝集试验SAT、补体结合试验CFT、布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验Coomb）三项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁杆菌者。
4.隐性感染病例 有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。
知识点
布鲁菌病同骨关节损害疾病的鉴别诊断
布鲁杆菌性脊柱炎需要同脊柱结核、化脓性脊柱炎进行鉴别诊断。
1.布鲁杆菌病性脊柱炎 有布鲁菌病特定的流行病学史及临床表现。 布鲁杆菌性脊柱炎病变范围局限，腰椎多见，常见的是相邻椎体边缘骨质破坏，并逐渐被不规则的新骨代替，椎体边缘产生大量的骨赘，椎体形态较完整或只有轻度楔变，并伴有明显的增生性反应。 MRI 可早期发现骨周围软组织和骨髓内炎性的改变，炎性病变显示为壁厚、不规则强化。
2.脊柱结核 多由身体其他部位的结核分枝杆菌感染所致，是一种慢性炎症病变，无明显流行病学特点。 临床表现为全身慢性中毒症状，如低热、乏力、盗汗等。 MRI 脊柱结核椎间盘在相当长的一段时间内即使椎体出现明显的骨质破坏或发生塌陷，仍可保持完整。炎性病变显示为脓肿壁薄、与周围组织界限清晰相鉴别。
3.化脓性脊柱炎 多由金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌感染引起。 起病急，高热不呈间歇性，全身中毒症状重；白细胞总数可达2×10 4/mm 3 以上及中性粒细胞数增加；血培养多为阳性；椎旁脓肿或髂窝脓肿出现较早，将抽出的脓液进行细菌学的检查即能明确诊断。化脓性脊柱炎椎体病变可发生在椎体边缘或中心部，起初为溶骨性破坏，进展迅速，继而出现骨硬化增生。 MRI 可在明显的骨质破坏之前发现脊髓和椎间盘的炎性病变，可作出早期诊断。
【问题11】该患者应如何治疗？
思路：有关布鲁菌病的治疗，应按照治疗原则及治疗方案进行。
1.治疗原则早期、 联合、 足量、 足疗程（6 周）用药， 必要时延长疗程， 防止复发及慢性化。
2.治疗方案 常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。 治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。
知识点
布鲁菌病的治疗
1.急性期治疗
（1）一线药物：多西环素合用利福平或链霉素。
（2）二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。
（3）难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。
2.慢性期治疗 抗感染治疗。 慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2～3 个疗程的治疗。
住院后治疗
该患者住院后考虑其临床症状重，腰部疼痛合并腰椎脓肿形成，同时存在肝功能的异常，遂给予多西环素片0.1g 每天2 次口服”，同时联合左氧氟沙星注射液0.4g 每天2 次静脉滴注及头孢曲松钠2.0g 每天1 次静脉滴注抗布鲁杆菌治疗，期间给予复方甘草酸苷注射液60ml、谷胱甘肽针1.2g 每天1 次静脉滴注保肝治疗。 患者腰痛明显，给予依托考昔每天1 片口服对症处理。 5 天后体温降至37℃，6 天后血培养结果回报布鲁杆菌阳性，8 天时复查患者肝功能恢复正常，遂加用利福平0.6g 每天1 次晨起口服继续治疗，患者精神食欲好转，但腰部疼痛无明显改善，并有加重趋势。
【问题12】经治疗，该患者体温下降，但腰痛不缓解且加重，该怎样处理？
思路：对于初治的没有椎间盘损害的布鲁菌病患者，如病灶仅局限于椎体前上下缘，没有神经受损症状和椎旁软组织脓肿的病例，用抗生素治疗即已足够，保守治疗预后较好。该患者经血培养验证了布鲁菌病诊断的正确，目前合并布鲁杆菌性脊柱炎，有椎间盘破坏及脓肿形成，导致患者出现顽固性剧烈腰痛，应在药物治疗基础上联合手术治疗，可明显缩短治疗周期。
经骨科会诊后患者在治疗第10 天转入骨科行手术治疗，术中彻底清除炎性肉芽组织、脓肿、坏死椎间盘及破坏的软骨面，并取自体髂骨条对骨质缺损区植骨形成支撑。 术后1 周患者腰痛逐渐缓解，两周后疼痛即消失，给予办理出院。 期间仍持续给予上述抗布鲁杆菌治疗。 出院后给予多西环素片0.1g 每天2 次口服、利福平0.6g 每天1 次晨起口服、左氧氟沙星片0.2 每天2 次口服三联用药至6 周，停药1 周后开始第2 疗程的治疗，共用药3 个疗程。 治疗结束时患者精神食欲好，体温正常，腰部疼痛消失，肝功能正常，布鲁杆菌凝集试验阴性。
【问题13】抗布鲁杆菌疗效判定标准。
1.治愈体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动力恢复，影像学表现脓肿消失，椎间融合良好，布鲁杆菌凝集试验阴性，停药半年无复发。
2.好转体温恢复正常，其他临床症状、体征明显减轻，体力和劳动能力基本恢复，但劳累后腰痛，影像学表现病灶边缘轮廓模糊可见，椎间融合良好，但有轻度的侧弯或后突，布鲁杆菌凝集试验强度下降。 改用其他药物治疗方案治疗1 个疗程后达到治愈。
3.无效治疗前后临床症状、体征及影像学表现无显著变化或无改善者，影像学表现椎间融合不良，布鲁杆菌凝集试验阳性。 或者治疗后有短时期的症状改善，但停药2 周又复发者，改用其他药物治疗方案治疗2 ～3 个疗程和（或）结合别的外科方法治疗后达到治愈。
【布鲁菌病治疗流程图】
（赵龙凤）