伤寒和副伤寒（甲、乙、丙）是由同属沙门菌属的伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌（甲、乙、丙）经粪-口途径传播引起的急性肠道传染病。 为国家法定乙类传染病。 伤寒杆菌只感染人类，唯一的传染源是患者或带菌者。 本病在各地终年可见，以温热带地区多见，夏秋季为多。 我国伤寒和副伤寒的发病已得到较好控制，多为散发病例，但也有局部暴发流行，主要以农村地区的水源污染传播为主，兼具地区特点。 近年来副伤寒有明显上升趋势，部分地区分离到的优势流行菌株已明显由伤寒沙门菌转向甲型副伤寒沙门菌。 伤寒的基本特征是持续的菌血症与毒血症，因此是一种全身性疾病，并非仅局限于肠道，典型临床表现为持续发热、全身及消化道中毒症状、神经系统中毒症状、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少、嗜酸性粒细胞减少或消失等。 副伤寒与伤寒临床表现相似，但是胃肠道症状相对明显，它们之间没有交叉免疫力。 血、尿、便、骨髓及其他组织标本培养出伤寒或副伤寒沙门菌可以确诊。 肠出血、肠穿孔为最严重并发症。

伤寒和副伤寒的诊疗经过通常包括以下环节：

（1）详细询问流行病学史。

（2）详细询问发热及相关伴随症状和其他相关病史。

（3）仔细检查各系统体征，尤其生命体征和腹部体征。

（4）针对疑似的患者进行血尿便三大常规、生化、细菌培养、肥达反应、感染指标、腹部B 超等检查，以尽早明确诊断。

（5）对确诊伤寒或副伤寒患者选择治疗的地点。 应按肠道感染病进行消毒隔离。

（6）结合患者及当地流行情况选择初始的经验性抗感染治疗方案。

（7）注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。

（8）在适当的时间段判断初始治疗是否成功，若成功，确定下一步治疗方案。

（9）对于初始治疗失败的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。

（10）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。

1.对于伤寒的临床诊断最初是血常规提示白细胞正常或偏低、嗜酸性粒细胞减少或消失的急性发热性疾病的鉴别诊断。

2.仔细询问流行病学史，可以为开始临床意向诊断提供很好依据。

3.仔细询问发热的热程、热型、最高体温、热退情况，仔细询问伴随症状，尤其是毒血症症状、消化道症状等。

4.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。

5.血常规联合CRP 检测很有意义，如血常规提示白细胞正常或偏低，嗜酸性粒细胞减少或消失，CRP 增高，毒血症症状明显者应高度怀疑伤寒，需进一步检查以明确。

6.各种标本的细菌培养为确诊的“金标准”，应尽可能在抗菌药物使用前，进行2 套（1 套指需氧+厌氧共2 瓶）血培养，或根据病情及病程选择其他标本的培养。

7.肥达反应结果存在假阳性和假阴性，只起参考作用。

8.初始治疗方案的选择应基于当地流行病学特点和患者实际情况。

9.初始治疗效果评价标准为72 小时的体温、CRP、临床症状体征的变化，初始治疗失败需考虑耐药菌感染、并发症等多种原因。

10.抗感染治疗疗程视病情严重程度、患者情况而定。

初步采集病史后，可以明确患者有发热（热程1 周、后出现稽留热）、毒血症症状（畏寒、头痛、乏力、恶心、食欲减退）、呼吸道症状（咽干、偶干咳）、消化道症状（腹部不适、腹胀、先稀便后便秘、恶心、呕吐）以及白细胞减少。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。

思路1：如为感染性发热，感染部位是什么？ 感染的病原体是什么？ 如为非感染性发热，病因是什么？ 是血液病、结缔组织病、肿瘤，还是其他病因？

思路2：该患者为短程发热，开始为低热，之后体温逐渐升高为稽留热。 而且该患者毒血症症状较重，考虑感染性发热可能性较大，但需排除非感染性发热。

知识点

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思路3：最有可能的感染性疾病是什么？ 该患者发病初期有毒血症症状，同时伴轻度呼吸道症状，伴较明显的消化道症状，并随病程进展体温逐渐升高达39 ～40℃，呈稽留热状态，血常规提示白细胞偏低，故需考虑伤寒或副伤寒可能，同时需明确有无肺部感染及其他肠道感染可能。

思路：对于具有传染性的感染性疾病，流行病学史非常重要，明确的流行病学史可以为诊断提供重要线索。 对于流行病学史询问内容，应根据不同疾病而定。 对于该患者，需询问：

（1）注意发病季节，当地是否有类似病例。

（2）病前2～3 周是否到过疫区。

（3）是否进食不洁饮食或可疑污染水。

（4）是否接触发热伴腹泻患者。

注意：对于感染性疾病，流行病学史至关重要，每位患者都必须询问。 该患者的病史采集存在着类似的缺陷，应予警惕。

思路1：对发热患者而言，全面细致的全身检查至关重要，任何部位的阳性体征均可能是疾病诊断的线索。 对于该患者，查体重点应包括：①有无皮疹（有无玫瑰疹等）；②浅表淋巴结有无肿大；③神经系统：精神、意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力等，以了解有无中枢感染和中毒性脑病；④呼吸道：包括咽部和扁桃体及肺部体征，以了解有无呼吸道感染；⑤心脏：包括心率、心律、杂音等，以了解有无相对脉缓及心律失常、有无杂音；⑥腹部：应全面仔细（包括视触叩听），检查肠鸣音有无活跃、肝脾区有无叩痛、有无肿大，注意腹部压痛部位、有无反跳痛、Murphy 征有无阳性等；⑦肾：肾区叩痛情况等；⑧其余部位（如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等）也应检查，以了解有无迁徙感染灶以及为鉴别诊断提供依据。

思路2：上述这些体征能否有利于判定病情严重程度？ 这些重点查体不仅利于判断病变部位和性质，同样对病情严重程度估计有一定的帮助，至少可了解该病变是否涉及多个部位和脏器。 如果患者的临床情况较差，特别要关注患者生命体征，如体温、呼吸频率、脉搏和血压等，同时要注意观察患者的意识状态，警惕感染性休克。

思路：从问题3 的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：①该患者存在高热、精神欠佳等表现，必须对患者进行生命体征的检查并记录；②该患者只描写精神欠佳，未准确描写其对答和反应情况；③未描写皮肤巩膜黄染情况；④未描写皮疹情况，查体有意义的阴性体征也应描写；⑤肺部有无干、湿啰音；⑥腹部体征中未提及胆囊Murphy 征，未能很好反映有无胆囊炎情况；⑦关节及脊柱情况未描写，对鉴别诊断和评估有无并发症提供很好依据的阴性体征也应描写。

思路：通过上述体检结果可以发现患者有如下异常体征：高热、相对脉缓、反应较迟钝、咽充血、呼吸音粗、肝脾大、右下腹轻压痛。 结合患者的症状、流行病学史以及血常规曾提示白细胞偏低，应首先考虑伤寒和副伤寒的诊断。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、血涂片、感染指标（CRP、ESR、PCT）、尿常规、便常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、血清学（肥达反应、外斐反应、布鲁杆菌凝集试验）、病原学检查（血培养）、胸片、腹部B 超的检查。

知识点

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思路：患者感染指标的CRP、PCT 明显增高，ESR 轻度增高，提示该患者可能存在细菌感染。血常规特点为白细胞计数偏低，中性粒细胞绝对值偏低，嗜酸性粒细胞绝对值为0，血小板减少，符合伤寒、副伤寒的血常规特点，严重患者可出现三系减少，故需严密观察。

知识点

思路：该患者伤寒O 抗原阴性；H 抗原为1 ∶80。考虑原因：患者检测时处于病程的第8 天，产生抗体量少，未能被检出，故需1 周后复查。

知识点

思路1：根据临床症状体征及检验检查结果可以排除某些疾病的诊断。

（1）该患者尽管血常规提示白细胞、血小板计数偏低，但其感染指标均提示存在细菌感染的证据，同时该患者感染毒血症症状较重，故病毒感染可能性不大。

（2）该患者外斐反应阴性，又无流行病学史支持，临床无特征性的皮疹等，斑疹伤寒可排除。

（3）该患者布鲁杆菌凝集试验阴性，无流行病学史支持，临床无明显全身关节疼痛、出汗多等特点，故布鲁菌病暂不考虑，等待血培养结果以排除。

（4）尽管查体发现右下腹压痛，但B 超未见阑尾肿大，血常规提示白细胞低下，故阑尾炎及阑尾脓肿可排除。

（5）血涂片未见原始血细胞，故急性白血病可以排除。

（6）该患者ESR 仅轻度升高，尽管尿常规异常，但提示细菌感染的CRP、PCT 明显增高，临床无明显系统性红斑狼疮症状和体征，尤其患者发热为急性起病，故暂不考虑。

思路2：目前根据临床症状体征及检验检查结果可以作出伤寒诊断吗？

依据：①患者发热1 周伴消化道症状、表情淡漠、反应迟钝、相对脉缓、肝脾大；②检验结果提示白细胞、血小板降低，嗜酸性粒细胞消失；③肥达反应提示H 抗原为1 ∶80。可以考虑伤寒临床诊断病例。 确诊要等待血培养结果。

知识点

思路3：根据临床症状体征及检验检查结果分析该患者存在哪些伤寒的并发症可能？ 因为并发症同样决定着病情严重程度及治疗方案。

（1）肠出血、肠穿孔：为伤寒最严重的并发症，多发生在病程2～3 周。 该患者处于病程第1周末，近日未解大便，应复查便常规+潜血，警惕该并发症的发生。

（2）中毒性肝炎：发生率为30%～70%。 该患者既往否认肝病史，目前肝功能检测结果明显异常，查体及B 超均提示肝肿大。

（3）中毒性肾炎：该患者肾功能正常，肾区无叩痛，但其尿常规异常。

（4）该患者心脏听诊心率为90 次/分、心肌酶正常提示目前无中毒性心肌炎；神经系统检查无脑膜刺激征提示目前无中毒性脑病；胆囊无压痛，Murphy 征阴性，提示无并发胆囊炎；查体未发现并发迁徙感染灶证据。

思路：该患者应收住院，入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，防止患者间互相接触，防止交叉感染。 患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。

思考：目前临床诊断考虑伤寒，则根据伤寒治疗原则和方案进行治疗。

1.原则

（1）抗感染治疗前必须先进行血培养，最好取2 套血培养，以提高阳性率。

（2）抗菌方案：先依据当地伤寒流行株药敏情况选择经验性抗感染治疗，获得药敏结果后再做调整，进行目标性治疗。

（3）及时发现和处理并发症，防止并发症的发生。

（4）宜流食或无渣软食，少食多餐，防止肠出血、肠穿孔等严重并发症的发生。

（5）对症支持治疗，高热以物理降温为主，慎用对胃肠道有明显刺激的退热药，便秘可用开塞露，禁用泻剂。 腹泻患者忌用收敛止泻药。

2.抗感染治疗方案可选择喹诺酮类、三代头孢菌素、阿奇霉素，成人首选喹诺酮类。 知识点

思路：由于在未获得药敏结果的情况下开始经验性治疗，所以需要对治疗效果进行及时准确的评价，以便选择更敏感的治疗措施。 病情好转的评价指标包括发热程度、症状、体征、血常规、感染指标等检查。 其中48～72 小时的体温变化，尤其是发热开始时间是否推迟，发热持续时间是否缩短，最高体温是否下降，可以作为初始治疗效果判断的重要标准。

如果出现体温显著下降或恢复正常，则判断初始治疗有效。 反之，则应判断初始治疗失败。该患者经左氧氟沙星抗感染治疗后，体温下降，症状好转，感染指标下降，故可判断为初始治疗有效。

知识点

思路：此结果和临床治疗效果相吻合，治疗有效继续目前抗菌方案不变，继续观察体温、临床症状体征（尤其腹部症状体征为重点），定期复查血常规、感染指标、肥达反应、肝肾功能、尿常规、便常规等。 同时按乙类传染病报告。

知识点

思路1：目前体温正常，能否口服序贯治疗？ 抗菌药物的疗程为多长？ 由于伤寒患者成功治疗后其复发率可达5%～20%，慢性带菌者达2%～5%，故选择序贯方案时机时要根据患者病情而定，抗菌总疗程一般为10～14 天，或体温正常后继续用药1 周，以减少复发和再燃。 对于免疫力低下感染者，治疗需延长数周或数月。

知识点

思路2：该患者便常规潜血阳性，提示有发生肠道黏膜溃疡的可能，应该严格卧床、禁食，要密切观察患者脉搏、血压、神志改变、腹部体征和便血情况，可使用一般止血药，严防和及时处理肠出血、肠穿孔等严重并发症。 嘱患者热退2 周后才能逐渐恢复正常饮食。

知识点

思路：患者体温恢复正常，症状体征缓解后连续进行大便培养2 次（每隔5～7 天1 次）均阴性方可出院解除隔离。 出院2～3 周后门诊随诊，复查血、尿、便常规、肥达反应、肝功能、腹部B 超等。

思路：约20%伤寒患者可出现淡红色充血性小斑丘疹（玫瑰疹），数量多在10 枚左右，直径为2～4mm，压之褪色，略高于皮面，常分布于胸腹部，多见于病程第7 ～13 天，持续2 ～4 天后消退。 该患者入院后一直未见皮疹，可能来诊时为第1 周末，尚未出现皮疹，入院后经有效抗感染治疗可能影响皮疹的出现。

知识点

思路：

（1）误诊原因：根据文献统计，伤寒误诊病种可达几十种。 主要原因是对不典型临床表现不甚掌握；对复杂并发症不够熟悉；对耐药菌和L 型伤寒沙门菌所致的感染认识不足；过分依赖实验室而不能很好结合临床分析；分析资料时不够全面等。

（2）常见误诊现象：①伤寒初起有发热和呼吸道症状，严重者可有肺部症状和体征，极易误诊为呼吸道感染；②伴有中毒性肝炎时常误诊为病毒性肝炎；③因发热、尿常规异常甚至有尿路刺激症状，易误诊为尿路感染、急性肾小球肾炎及肾盂肾炎；④因发热和消化道症状而误诊为肠炎和菌痢；⑤因发热、血常规白细胞正常或偏低而误诊为病毒感染；⑥因发热、全身酸痛症状突出、血小板减少而误诊为出血热；⑦以某一症状或并发症为主要症状时，易误诊，如阑尾炎、胆囊炎、心肌炎、化脓性脑膜炎、肝脓肿、脾脓肿等。

（3）解决策略：①血常规联合CRP、PCT 等感染指标；②牢记伤寒的特征性血常规（白细胞正常或减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血小板可减少）；③尽早进行血培养；④了解伤寒多而杂的并发症。

知识点