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第三节 细菌性痢疾
细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病，为国家法定乙类传染病。 菌痢主要通过消化道传播，急、慢性菌痢患者和带菌者均可成为传染源。 本病终年散发，夏秋季可引起流行。 人群普遍易感。 其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症和溃疡。 临床表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症症状；严重者可出现感染性休克、DIC 及重要脏器衰竭。 一般为急性，少数迁延成慢性。 细菌性痢疾通常根据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断。 实验室检查主要为大便检查。 粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15 个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断，粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。 急性菌痢的治疗主要是抗感染治疗和一般对症支持治疗；中毒性菌痢应采取综合急救措施，力争早期治疗；慢性菌痢可采用全身与局部治疗相结合的原则。
细菌性痢疾的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）注意询问流行病学史。
（2）详细询问腹泻及相关伴随症状。
（3）仔细检查相关体征，尤其生命体征和腹部体征的检查。
（4）对疑似患者进行血常规、便常规、血生化（肝肾功能、电解质）、便培养，以尽早明确诊断。
（5）对确诊的患者进行肠道感染隔离治疗。
（6）结合患者及当地流行情况选择初始的经验性抗感染治疗方案。
【临床关键点】
1.仔细询问流行病学史，包括流行季节、流行地区、不洁饮食史、菌痢患者接触史和同食者发病史，为临床意向诊断提供支持依据。
2.对于腹泻患者应注意鉴别腹泻类型（主要明确是感染性腹泻还是非感染性腹泻，是分泌性腹泻还是炎症性腹泻等），应详细询问大便量、大便性状和伴随症状。 若患者有黏液脓血便、伴里急后重、左下腹压痛等表现，应注意细菌性痢疾的诊断和鉴别诊断。
3.注意询问起病情况，有助于区分急、慢性菌痢。
4.中毒型菌痢以2～7 岁儿童为多见。 起病急骤，临床以严重毒血症症状、休克和（或）中毒性脑病为主，而局部肠道症状很轻微或缺如，临床易误诊和漏诊。
5.仔细查体很重要，应重视腹部的体检，有助于寻找诊断和鉴别诊断的依据。
6.大便检查对诊断有重要意义。 便常规有助于初步诊断，大便培养出痢疾杆菌可以确诊。
7.对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或大便培养的结果进行选择，避免无针对性地滥用。
临床病例（一）
男性，32 岁，职员，因“发热伴腹泻脓血便2 天”来门诊就诊。 初步的病史采集：患者2天前无明显诱因出现发热，为间断低热，体温在38.5℃以下；伴左下腹部隐痛和腹泻，初为黄色稀水样便，后为黏液脓血便，大便每天10 余次，每次量不多，有里急后重感。 无恶心、呕吐、咽痛、咳嗽等不适。 自服感冒退热药和小檗碱无好转。 发病以来精神差，进食少，体重稍下降，体力下降、小便正常。
既往平素体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。 否认疫水接触史。
【问题1】该患者腹泻是感染性腹泻还是非感染性腹泻？
思路1：该患者的急性腹泻伴有发热等全身中毒症状，加之大便为黏液脓血便，考虑感染性腹泻可能性较大。
思路2：引起患者腹泻最可能的病原体是什么？ 患者起病前先有毒血症症状（畏寒、发热、全身不适），继之腹部症状（腹泻初为黄色稀水样便，后为黏液脓血便，每天10 余次至数十次，每次量不多，有里急后重感，伴左下腹腹痛），需要考虑主要病变在左半结肠的细菌性痢疾。
知识点
腹泻的定义
腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。 其诊断依据主要为两点：①大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便；②大便次数比平时增多。
根据腹泻的病程分类分为三类：①急性腹泻病：病程在2 周以内；②迁延性腹泻病：病程在2 周至2 个月；③慢性腹泻病：病程在2 个月以上。
知识点
感染性腹泻
腹泻病（diarrheal diseases）是一组多病原多因素引起的疾病，根据腹泻病因的不同分为两类：感染性和非感染性腹泻。 感染性腹泻是指各种急性、慢性的细菌、病毒、真菌、寄生虫感染引起肠道炎症所致的腹泻，常见的感染性腹泻如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、轮状病毒肠炎等。 根据发病机制感染性腹泻主要分为两类。
1.分泌性腹泻 指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和（或）吸收障碍而导致的腹泻。 患者多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞。 属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠埃希菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O 1/非O 139 霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎以及常以食物中毒形式出现的蜡样芽胞杆菌腹泻、金黄色葡萄球菌腹泻等。
2.炎症性腹泻 病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻，常伴有发热。 粪便多为黏液便或黏液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞。 属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠埃希菌肠炎、肠出血性大肠埃希菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎等。
【问题2】该患者有无流行病学史？
思路：对于具有传染性的感染性疾病，流行病学史非常重要，明确的流行病学史是疑似诊断的重要依据。 对于流行病学史的询问应根据不同疾病而定。 该患者发病时间为8 月份，是肠道感染性疾病流行的高峰季节。 病史中尚需询问：①病前患者是否到过疫区；②是否进食不洁饮食或可疑污染水；③是否接触类似发热伴腹泻患者。
补充流行病学史：患者起病前2 天外出出差，当地卫生条件较差，患者多次在外进餐，有进食可疑不洁饮食史。
【问题3】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面的检查？
思路：对于该患者查体重点应包括：①测体温、脉搏、呼吸、血压：这些体征是提示患者中毒症状轻重的重要指标，如患者脉搏细数、搏动无力、血压低提示严重脱水；②观察患者面色、神志、皮肤：如面色苍白、四肢厥冷、皮肤弹性差提示严重脱水或循环衰竭；③全面仔细进行腹部体检：急性菌痢患者可有下腹部及左下腹压痛，严重的可有轻度反跳痛，肠鸣音亢进；慢性菌痢患者左下腹可有轻压痛，或可触及增厚的乙状结肠。
知识点
急性细菌性痢疾的临床表现
潜伏期一般为1～4 天，短者可为数小时，长者可达7 天。 菌痢患者潜伏期长短和临床症状的轻重取决于患者的年龄、抵抗力、感染细菌的数量、毒力及菌型等因素。
根据毒血症及肠道症状轻重，可以分为4 型：
1.普通型（典型）起病急，有畏寒、发热，体温可达39℃，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1 ～2 天后转为黏液脓血便，每天十余次至数十次，便量少，有时为脓血便，此时里急后重明显。 常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。 自然病程为1 ～2周，多数可自行恢复，少数转为慢性。
2.轻型（非典型）全身毒血症症状轻微，可无发热或仅低热。 表现为急性腹泻，每天便10 次以内，稀便有黏液但无脓血。 有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如，易误诊为肠炎，大便培养有志贺菌生长则可确诊。 几天至一周后可自愈，少数也可转为慢性。
3.重型 多见于老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻每天30 次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。 后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。 部分病例表现为中毒性休克，体温不升，常有酸中毒和水、电解质平衡失调，少数患者可出现心、肾功能不全。
4.中毒性菌痢 以2～7 岁儿童为多见，成人偶有发生。 起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。 临床以严重毒血症症状、休克和（或）中毒性脑病为主，而局部肠道症状很轻或缺如。 开始时可无腹痛及腹泻症状，但发病24 小时内可出现痢疾样大便。 按临床表现可分为以下三型：①休克型（周围循环衰竭型）；②脑型（呼吸衰竭型）；③混合型。 随着中毒症状加重，患者体温高而脉率相对缓慢，体温高达40℃，脉搏低于每分钟100 次。
知识点
慢性细菌性痢疾的临床表现和分型
菌痢病程反复发作或迁延不愈达2 个月以上者，即为慢性菌痢。 菌痢慢性化的原因大致包括两方面：①宿主因素：如原有营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌性IgA 减少导致的抵抗力下降或急性期未获有效治疗；②细菌因素：如福氏志贺菌易致慢性感染；有些耐药性菌株感染也可引起慢性痢疾。 根据临床表现可以分为3 型：
1.慢性迁延型 急性菌痢发作后， 迁延不愈， 时轻时重。 长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。 大便常间歇排菌。
2.急性发作型 有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症症状不明显。
3.慢性隐匿型 有急性菌痢史，无明显临床症状，但大便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。
慢性菌痢中以慢性迁延型最为多见，急性发作型次之，慢性隐匿型最少。
门诊查体记录
查体：T 38.3℃，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 110/60mmHg。 急性病容，神志清楚，皮肤未见皮疹和出血点，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及，颈软，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，左下腹有轻微压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音6次/分。
【问题4】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：通过上述体检结果可以发现患者有如下异常体征：发热、左下腹有轻微压痛、肠鸣音稍活跃。 结合患者的症状、流行病学史以及体格检查，应首先考虑急性细菌性痢疾的诊断。为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、便常规、便培养、血生化（肝肾功能、电解质）等检查。
知识点
细菌性痢疾的实验室检查
（一）一般检查
1.血常规 急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（10 ～20）×10 9/L。 慢性患者可有贫血表现。
2.便常规 粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15 个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。
（二）病原学检查
1.细菌培养 粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。 在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。
2.特异性核酸检测 采用核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用。
（三）免疫学检查
采用免疫学方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性，推广应用少。
门诊辅助检查
实验室检查：血常规 WBC 12.4×10 9/L，N 88%，L 12%，Hb 120g/L，PLT 180×10 9/L；便常规：黏液脓性便，WBC 多数/HP，RBC 3～5/HP，可见巨噬细胞。
【问题5】应与哪些疾病相鉴别？
思路：急性菌痢应与下列疾病相鉴别：
（1）急性阿米巴痢疾：阿米巴痢疾常起病缓慢，多不发热，少有毒血症症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻每天数次，多为右下腹压痛；大便检查便量多，暗红色果酱样便，腥臭味浓，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织内阿米巴滋养体。
（2）其他细菌性肠道感染：如肠侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌以及气单胞菌等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样症状，鉴别有赖于大便培养检出不同的病原菌。
（3）细菌性胃肠型食物中毒：因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。 有进食同一食物集体发病病史，大便镜检通常白细胞不超过5 个/高倍视野。 确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。
（4）其他：急性菌痢还需与急性肠套叠及急性坏死出血性小肠炎相鉴别。
知识点
急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别诊断
【问题6】接下来该患者应如何处理？
思路：该患者应收住院。 入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，防止患者间互相接触，防止交叉感染。 患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。 如确诊，需6 小时内进行疫情上报。
【问题7】该患者应如何治疗？
思路：目前临床诊断考虑急性细菌痢疾（普通型），应根据急性菌痢的治疗原则和方案进行治疗。
（1）一般治疗：消化道隔离。 饮食以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物。
（2）抗感染治疗：对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或大便培养的结果进行选择，避免无针对性地滥用，在一定地区内注意轮换用药。 抗生素治疗的疗程一般为3 ～5 天。
（3）对症治疗：补液治疗；发热可物理降温为主，必要时适当使用退热药；毒血症症状严重者，在强有力抗感染治疗基础上，可以给予小剂量肾上腺皮质激素。 腹痛剧烈者可用颠茄片或阿托品。
住院后治疗
该患者住院后使用左氧氟沙星0.4g 静脉滴注，一天1 次，小檗碱0.3g 一天3 次，以及补液对症支持治疗，患者体温恢复正常，腹泻症状缓解。 2 天后大便培养结果回报：培养出痢疾杆菌。 继续此方案治疗，3 天后腹泻消失。 复查血常规 WBC 8.2×10 9/L，N68%，L 32%；便常规：黄软，WBC 0/HP，RBC 0/HP；连续2 次大便培养均阴性。 患者出院。
知识点
急性细菌性痢疾的抗感染治疗
轻型菌痢患者在充分休息、对症处理和医学观察的条件下可不用抗菌药物；严重病例如出血性腹泻等则需应用抗生素，因其既可缩短病程，又可减少带菌时间。 但近年来志贺菌对各种药物及抗生素的耐药性逐年增长，并呈多重耐药性，因此，对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或大便培养的结果进行选择，避免无针对性地滥用，在一定地区内注意轮换用药。 抗生素治疗的疗程一般为3～5 天。
常用药物包括以下几种：
（1）喹诺酮类药物：抗菌谱广，口服吸收好，副作用小，耐药菌株相对较少，可作为首选药物。 首选环丙沙星，其他喹诺酮类如左旋氧氟沙星等也可酌情选用，不能口服者尚可静脉滴注。
（2）其他：匹美西林和头孢曲松可应用于任何年龄组，同时对多重耐药菌株有效。 阿奇霉素也可用于成人患者治疗。
2005 年世界卫生组织（WHO）推荐的菌痢抗感染治疗方案见表3-3-1。
表3-3-1 2005 年世界卫生组织（WHO）推荐菌痢抗感染治疗方案
二线用药只有在志贺菌菌株对环丙沙星耐药时才考虑应用。 给予有效抗感染治疗48小时内许多症状会得到改善，包括便次减少，便血、发热症状减轻，食欲好转。 48 小时无以上改善，则提示可能对此抗生素耐药。
（3）小檗碱（黄连素）：因其有减少肠道分泌的作用，故在使用抗生素时可同时使用，每次0.1～0.3g，每天3 次，7 天为一个疗程。
【问题8】何时能出院解除隔离？
思路：患者应隔离至临床消化道症状消失，大便培养连续2 次阴性。
临床病例（二）
患儿，女，5 岁半，因“发热伴腹泻1 天，2 小时前发作惊厥1 次”入院。
1 天前患儿无明显诱因出现发热，为持续性发热，体温最到达39.6℃，无咳嗽、呕吐腹痛、腹泻等不适。 于当地医院就诊，查血常规WBC 18.4×10 9/L，予以青霉素及氨苄西林静脉滴注治疗（具体剂量不详）。 体温不退，并出现腹泻，约十余次，为黄色黏液便，有脓血，每次量少，伴呕吐胃内容物1 次。 门诊查便常规：白细胞10～15/HP，红细胞0～1/HP，予以口服头孢拉啶、庆大霉素口服液及口服补液盐，病情仍无好转。 入院前2 小时发作惊厥1次，表现为双目上翻、四肢强直、抖动、意识丧失，持续10 分钟左右，急转来院，门诊以“发热、抽搐原因待查”收入院。 患儿发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
入院查体：T 38℃，BP 80/50mmHg，急性病容，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽部充血，四肢末端发凉，发绀。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率160次/分，律齐，心音尚有力，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。 膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴征（+）。
化验：血常规WBC 23.4×10 9/L，Hb 109g/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞18%，PLT 110×10 9/L；便常规：黄色黏液便，WBC 30～40/HP，RBC 3～8/HP。
【问题1】该患者最可能的诊断？
思路：根据：①起病急，高热伴腹泻脓血便；1 天内发作惊厥1 次，抽搐后昏睡；②体检HR 160 次/分，BP 80/50mmHg，神志不清，肠鸣音活跃，深浅反射未引出，双巴征（+）；③实验室检查：便常规WBC 30～40/HP，外周血WBC 增高伴核左移，考虑患者最有可能的诊断为：中毒型细菌性痢疾（混合型）
知识点
中毒型细菌性痢疾的临床表现
中毒性菌痢以2～7 岁儿童为多见，成人偶有发生。 起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。 临床以严重毒血症症状、休克和（或）中毒性脑病为主，而局部肠道症状很轻或缺如。 开始时可无腹痛及腹泻症状，但发病24 小时内可出现痢疾样大便。 按临床表现可分为三型：
（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见，以感染性休克为主要表现。 表现为面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发绀、心率加快、脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降甚至测不出，并可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。 重型病例不易逆转，可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。
（2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为其主要临床表现。 由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝。 患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭等临床表现。此型较为严重，病死率高。
（3）混合型：此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（90%以上）。 该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。
【问题2】应与哪些疾病鉴别诊断？
思路：患者夏秋季发生发热伴腹泻、惊厥，应与流行性乙型脑炎和钩端螺旋体病脑膜脑炎型鉴别。
知识点
中毒性细菌性痢疾与流行性乙型脑炎的鉴别诊断
流行性乙型脑炎（乙脑）多发于夏秋季，且有高热、惊厥、昏迷，因此需与中毒性细菌性痢疾（脑型）相鉴别。 乙脑起病后进展相对较缓，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM 阳性可资鉴别。 与流行性乙型脑炎相比中毒性菌痢起病更急，早期出现休克和（或）呼吸衰竭，肠道症状可不明显或缺如，此时需行肛拭子检查或盐水灌肠粪便检查，以明确诊断。
【问题3】如何治疗该患者？
思路：应采取综合急救措施，力争早期治疗。 主要措施：①抗菌药物治疗；②抗休克治疗：扩容、纠酸、血管活性药物，保护重要脏器；③降颅压治疗：甘露醇脱水；④糖皮质激素应用；⑤对症治疗：降温、控制惊厥、吸氧、保持呼吸道通畅等。
知识点
中毒型细菌性痢疾的治疗
中毒性菌痢的治疗应采取综合急救措施，力争早期治疗。
1.对症治疗
（1）降温止惊：高热可引起惊厥而加重脑缺氧及脑水肿，故应积极给予物理降温，必要时给予退热药，将体温降至38.5℃以下；高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法，予氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg 肌内注射；反复惊厥者可用地西泮、苯巴比妥钠肌内注射或水合氯醛灌肠。
（2）休克型：①迅速扩充血容量纠正酸中毒：快速给予葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠及低分子右旋糖酐等液体，补液量及成分视脱水情况而定，休克好转后则继续静脉输液维持。②改善微循环障碍：本病主要为低排高阻型休克，可予抗胆碱类药物如山莨菪碱（654-2）成人每次20 ～60mg、儿童0.5 ～2mg/kg，每5 ～15 分钟静脉注射1 次，直至面色红润、肢体转暖、尿量增多及血压回升，即可减量渐停。 如经上述治疗效果不佳，可改用酚妥拉明、多巴胺或间羟胺等，以改善重要脏器血流灌注。 ③保护重要脏器功能：主要是心、脑、肾等重要脏器的功能。 ④其他：可使用肾上腺皮质激素，有早期DIC 表现者可给予肝素抗凝等治疗。
（3）脑型：可给予20%甘露醇每次1～2g/kg 快速静脉滴注，每4 ～6 小时注射1 次，以减轻脑水肿。 应用血管活性药物以改善脑部微循环，同时给予肾上腺皮质激素有助于改善病情。 防治呼吸衰竭需保持呼吸道通畅、吸氧，如出现呼吸衰竭可使用洛贝林（lobeline）等药物，必要时可应用人工呼吸机。
2.抗感染治疗 药物选择基本与急性菌痢相同，但应先采用静脉给药，可采用环丙沙星、左旋氧氟沙星等喹诺酮类或三代头孢菌素类抗生素。 病情好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。
（宁琴）