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第二节 艾 滋 病
艾滋病，全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一种传染病。 其特征是HIV 病毒特异性的侵犯CD4 +
T 淋巴细胞，造成CD4 +T 淋巴细胞数量和功能的进行性破坏以及感染和癌变，导致AIDS。 临床初始表现为无症状病毒感染者，继之出现发热、消瘦、腹泻、鹅口疮和全身淋巴结肿大，最后并发各种严重的机会性感染和机会性肿瘤。 在联合抗艾滋病毒疗法问世之前，艾滋病死亡率极高，几乎100%的艾滋病患者在发病后的两年内死亡；但1996 年以来，由于高效联合抗反转录病毒治疗俗称“鸡尾酒疗法”的出现，艾滋病已成为类似高血压、糖尿病等不能根治但可以长期控制的慢性疾病。 研究显示，患者在有效的抗病毒治疗下，其平均寿命能延长数十年。
艾滋病的诊疗经过通常包括以下环节：
1.病史询问
（1）由于艾滋病到发病期时最常见的临床表现是发热、消瘦、干咳/气短、腹泻和“鹅口疮”，所以，医生如遇到上述情况时一定要考虑到艾滋病的可能，要仔细询问有无感染HIV 病毒的流行病学史，并建议进行HIV 病毒抗体检测。
（2）由于艾滋病发病时常出现各种严重的机会性感染，所以对无明显原因出现的各种机会性感染的患者也要考虑有无可能是艾滋病。
（3）流行病学史的询问：由于艾滋病毒感染后有数年的无症状期，所以早期诊断非常困难，而流行病学的询问有助于早期发现感染者。 建议对于性乱者、性病患者以及静脉吸毒者要常规筛查艾滋病病毒抗体。
2.体格检查
由于艾滋病最常累及的系统是皮肤黏膜淋巴系统，所以对患者除进行全面的体格检查，要重点检查口腔、皮肤，尤其注意有无“鹅口疮”。
3.实验室检验
（1）和HIV 感染诊断直接相关的检查：
HIV 抗体检查，常用方法有ELISA 法和蛋白印迹试验法（WB）测定血清抗体。 ELISA 法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查。 WB 法是目前最特异敏感的证实HIV 感染的方法，仅用做确认试验。
（2）判断病情严重程度和疗效的检查：
多在HIV 抗体检查阳性后才进行。 包括：①HIV 病毒定量检测：目前最常用的方法是血浆病毒RNA 定量检测（又称血浆病毒载量），该法敏感、准确。 ②T 淋巴细胞亚群检测：目前临床上用的方法是用流式细胞仪检测T 淋巴细胞亚群。 HIV感染后，CD4 +
T 淋巴细胞数进行性减少，CD8 +T 淋巴细胞数在HIV 感染的早期增多，艾滋病期也减少。 测定CD4 +和CD8 +淋巴细胞亚群，即纯真细胞和记忆CD4 +细胞亚群、激活亚群、功能亚群、凋亡亚群、记忆和纯真亚群，能进一步判断病情和预后。
4.辅助检查
患者如出现各种临床表现或机会性感染，应进行相关的检查，如无任何表现，也要进行胸部X 线和心电图等检查。
5.临床处理
保密和谈话。
临床病例
男性，35 岁，因“发热伴呼吸困难2 个月”来门诊就诊。 患者2 个月前无诱因出现发热，T max39.0℃，伴胸闷及憋气，偶有咳黏痰，同时伴有头痛、膝关节及腰部疼痛，无其他不适，就诊于当地医院，查血常规：WBC 12.33×10 9/L，NE 82.7%，HGB 149g/L，PLT 162×10 9/L。 肝肾功能、尿常规均（-）。 肺CT 示双肺弥漫性病变（图2-2-1）。 考虑肺部感染，予抗感染治疗（具体用药及剂量不详），无好转。 既往：体健。 查体：呼吸急促，R 30 次/分，SpO 290%，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹查体（-）。
图2-2-1 肺部CT 影像图
【问题1】通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？
思路：该患者存在发热、胸闷憋气、咳嗽、白细胞及中性粒细胞增高，胸部CT 示双肺病变，考虑肺部感染诊断明确。 患者发病地点在社区，而非医疗机构，所以考虑社区获得性肺炎。
知识点
社区获得性肺炎的诊断标准
1.症状 咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.体检 肺部啰音或肺实变体征。
4.血白细胞升高或降低。
5.胸片示片状、斑片状或间质状。
上述1～4 条具备一项+5 可诊断肺炎。
【问题2】该患者肺炎的可能病原学是什么？
思路：肺炎可由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等病原微生物引起。 患者肺部感染经抗生素治疗效果不佳，考虑以下原因：①治疗不足，治疗方案未覆盖或细菌耐药；②少见病原体（结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子菌、肺吸虫等）；③出现并发症（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。
【问题3】下一步怎么做？
思路：进一步完善以下检查：
1.痰标本采集及送检 需给患者宣教如何留取痰标本。 嘱其清晨先漱口，并深咳嗽，留取脓性痰送检。 无痰患者可用高渗盐水雾化导痰。 合格痰：鳞状上皮细胞＜10 个/低倍视野，多核白细胞＞25 个/低倍视野，或两者比例＜1 ∶2.5。
痰送检进行痰细菌涂片、痰真菌涂片、痰抗酸染色及痰细菌培养、痰真菌培养、痰结核分枝杆菌培养、痰六胺银染色。
2.血培养 宜在寒战前30～60 分钟和高热发作时采血，并于24 ～48 小时分别抽血3 次，成人每次采血量不应少于10ml。
3.血清支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、CMV-IgM、CMVpp65、CMV-DNA、EBV-DNA检测。
4.复查胸部CT。
5.注意 患者目前呼吸急促，存在低氧血症，可能为重症肺炎，建议患者急诊就诊。
知识点
1.衣原体抗体 单份血清IgM 抗体滴度≥1 ∶16，IgG 抗体滴度≥1 ∶512 或双份血清（急性期和恢复期）衣原体抗体滴度呈4 倍以上升高，则对诊断衣原体肺炎有辅助意义。
2.支原体抗体 单次血清抗体滴度≥1 ∶64 或双份血清的抗体滴度升高4 倍或以上，对诊断支原体肺炎有辅助意义。
3.军团菌抗体 单份血清的抗体滴度达到1 ∶128 或急性期恢复期双份血清的抗体滴度增高4 倍以上，提示军团菌感染。
4.CMVpp65 抗原检测 巨细胞病毒感染后36～48 小时CMVpp65 抗原可阳性。
5.CMV-IgM 阳性表明新近CMV 感染、潜伏的病毒被激活或新生儿先天性感染。
6.CMV-DNA 阳性提示CMV 感染，有该病毒复制，但不一定是显性感染。
7.EBV-DNA 阳性提示EBV 感染。
8.痰六胺银染色 阳性提示肺孢子菌肺炎。
结果回报：痰六胺银染色可见较多肺孢子菌包囊，痰细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌培养、支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体均（-）。 肺孢子虫包囊的姬氏染色和痰六胺银染色结果见图2-2-2 和图2-2-3。
图2-2-2 肺孢子虫包囊（姬氏染色）
图2-2-3 肺孢子虫包囊（痰六胺银染色）
【问题4】痰六胺银染色阳性，提示什么疾病？
思路：本患者六胺银染色阳性，肺孢子菌肺炎诊断明确。
肺孢子菌病是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会感染。 卡氏肺孢子菌长期以来被认为属原虫孢子菌纲，但目前已明确将其归为真菌。 卡氏肺孢子菌体寄生在肺泡内，其临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加重，病死率高。
肺孢子菌为机会性感染，多见于免疫功能低下的患者：①早产儿或营养不良的婴幼儿；②先天性免疫缺陷；③获得性免疫缺陷：包括艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤、结缔组织病或器官移植而大量使用激素、细胞毒药物和放疗，均可引起免疫抑制。
知识点
肺孢子菌肺炎（PCP）的诊断
（1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、发绀，严重者发生呼吸窘迫。
（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。 体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。
（3）胸部X 线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影。
（4）血气分析：低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa0 2）明显降低，常在60mmHg以下。
（5）血乳酸脱氢酶常升高。
（6）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。
【问题5】PCP 怎么治疗？
思路：
（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。
（2）病原治疗：首选复方磺胺甲 
唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服TMP 20mg/（kg·d），SMZ 100mg/（kg·d），分3 ～4 次用，疗程为2 ～3 周。 重症患者给予静脉用药，剂量同口服。 SMZ-TMP 过敏者可试行脱敏疗法。 替代治疗：克林霉素600 ～900mg，静脉注射，每6 ～8 小时1 次，或450mg 口服，每6 小时1 次；联合应用伯氨喹15 ～30mg，口服，每天1 次，疗程为21 天。 氨苯砜100mg，口服，每天1 次；联合应用甲氧嘧啶200 ～400mg，口服，每天2 ～3 次，疗程为21 天。 或喷他脒，3 ～4mg/kg，每天1 次，缓慢静脉滴注（60 分钟以上），疗程为21 天。
唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服TMP 20mg/（kg·d），SMZ 100mg/（kg·d），分3 ～4 次用，疗程为2 ～3 周。 重症患者给予静脉用药，剂量同口服。 SMZ-TMP 过敏者可试行脱敏疗法。 替代治疗：克林霉素600 ～900mg，静脉注射，每6 ～8 小时1 次，或450mg 口服，每6 小时1 次；联合应用伯氨喹15 ～30mg，口服，每天1 次，疗程为21 天。 氨苯砜100mg，口服，每天1 次；联合应用甲氧嘧啶200 ～400mg，口服，每天2 ～3 次，疗程为21 天。 或喷他脒，3 ～4mg/kg，每天1 次，缓慢静脉滴注（60 分钟以上），疗程为21 天。
（3）激素治疗：中重度患者（PaO 2 ＜70mmHg 或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg），早期可应用激素治疗，泼尼松40mg 每天2 次口服5 天，改20mg 每天2 次口服5 天，20mg 每天1 次口服至疗程结束；静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的75%。
（4）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气。
本患者开始给予PCP 治疗：TMPco 3 片（每片含SMZ 400mg，TMP 80mg），每日3 次、泼尼松口服治疗。 患者体温逐渐降至正常，胸闷、憋气症状好转。
【问题6】PCP 是机会性感染，该患者的原发病是什么？
思路：患者为成年患者，无激素及免疫抑制剂病史，需进一步查患者的免疫功能，包括体液免疫功能（B 淋巴细胞数量和Ig）、细胞免疫功能（T 淋巴细胞亚群），并进一步询问个人史、是否有非婚性生活史、是否为艾滋病患者。
【问题7】需询问既往史、个人史及流行病学史。
思路：进一步追问患者，得知患者从事建筑行业工作，有非婚双性性行为。 因此需警惕艾滋病。 注意：多数患者会隐瞒非婚性行为个人史，故即使患者否认，亦需警惕艾滋病。
知识点
艾滋病病原学
HIV 属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径100 ～120nm 球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。 核心包括两条单股RNA 链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶（RT，P51/P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。 核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。 病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120 和跨膜糖蛋白gp41（图2-2-4）。
图2-2-4 艾滋病病毒模式图
根据HIV 基因差异，分为HIV-1 型和HIV-2 型，两型间氨基酸序列的同源性为40%～60%。 目前全球流行的主要是HIV-1。抵抗力弱，对乙型肝炎有效的消毒剂均可杀死HIV。变异性强。 靶细胞结合，形成cDNA，整合，产生病毒RNA，形成新的病毒。
知识点
艾滋病流行病学
HIV 主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁中。经以下三种途径传播：性接触（包括同性、异性和双性性接触）、血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）。 握手、拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播艾滋病。 HIV 感染高危人群有：男同性恋者、静脉药物依赖者、与HIV 携带者经常有性接触者。
HIV Ag/Ab 结果：待确认。 Ig、补体均（-）。
【问题8】下一步应做什么检查？
思路：由于大多数HIV 感染者在病毒进入身体的3 个月内血清抗体阳转，因此，测定血清抗体是目前确定有无HIV 感染的最简便、快速而有效的方法。 常用方法有ELISA 法和蛋白印迹试验法（WB）。 ELISA 法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查。 WB 法是目前最特异敏感的证实HIV 感染的方法，但操作较ELISA 法稍复杂，仅用做确认试验。 一般若初筛检查为阳性，多结果为待确认，血液标本送到疾病控制预防中心进一步做确认试验。 本患者HIV 抗体初筛阳性，目前高度怀疑本患者为艾滋病患者。
【问题9】临床高度怀疑艾滋病，下一步应做什么？
思路：HIV/AIDS 的实验室检测主要包括HIV 抗体、HIV 核酸、T 淋巴细胞亚群等。 HIV 1/2抗体检测是HIV 感染诊断的金标准；HIV 核酸定量（病毒载量）检测和CD4 +T 淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标。
病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV 感染早期诊断的参考指标。
CD4 +T 淋巴细胞是HIV 感染最主要的靶细胞。 HIV 感染人体后，出现CD4 +T 淋巴细胞进行性减少，CD4 +/CD8 +T 细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。 CD4 +T 淋巴细胞计数的临床意义是：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果和HIV 感染者的临床合并症。
检查结果回报：HIV-1 病毒载量191 679copies/ml。 TB 细胞亚群：CD4 +T 50/μl，CD8 +T 980/μl，CD8 +CD38 +/CD8 +97.7%，CD8 +DR +/CD8 +76.7%。 CD4/CD8 0.05。HIV 确证试验：阳性。 本例患者艾滋病诊断明确。 注意报传染病卡。
知识点
艾滋病的诊断
诊断原则：HIV/AIDS 的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV 抗体检测的血液或血液制品、HIV 抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。 根据2006 年中华医学会制定的我国《艾滋病诊疗指南》规定：
（一）急性期
诊断标准：患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断。
（二）无症状期
诊断标准：有流行病学史，结合HIV 抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV 抗体阳性即可诊断。
（三）艾滋病期
原因不明的持续不规则发热38℃以上，＞1 个月；腹泻（大便次数多于3 次/天），＞1 个月；6 个月之内体重下降10%以上；反复发作的口腔白念珠菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumnia，PCP）；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或非结核分枝杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统病变；中青年人出现痴呆；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；青霉菌感染；反复发生的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
诊断标准：有流行病学史、实验室检查HIV 抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。 或者HIV 抗体阳性，而CD4 +T 淋巴细胞数＜200/mm 3，也可诊断为艾滋病。
知识点
艾滋病的分期
从初始感染HIV 到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。 参照2001 年制定的《HIV/AIDS 诊断标准及处理原则》中华人民共和国国家标准（试行），将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。
（一）急性期
通常发生在初次感染HIV 后2～4 周。 部分感染者出现HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。 大多数患者临床症状轻微，持续1～3 周后缓解。 临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。
此期在血液中可检出HIV-RNA 和P24 抗原，而HIV 抗体则在感染后数周才出现。CD4 +T 淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8 比率亦可倒置。 部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。
（二）无症状期
可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。
此期持续时间一般为6～8 年。 其时间长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。 在无症状期，由于HIV 在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4 +
T 淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。
（三）艾滋病期
为感染HIV 后的最终阶段。 患者CD4 +T 淋巴细胞计数明显下降，多＜200/mm 3，HIV血浆病毒载量明显升高。 此期主要临床表现为HIV 相关症状、各种机会性感染及肿瘤。
【问题10】本患者的艾滋病诊断明确，目前肺部感染的病原学最可能是什么？
思路：艾滋病常见的肺部机会性感染有肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎、反复发生的细菌性肺炎、活动性结核或非结核分枝杆菌病、肺部真菌感染等。
结果回报：CMV-DNA 6000copies/ml，EBN-DNA、TPPA、RPR（-）。
注意：患者CMV 感染诊断明确。 需请眼科会诊。
巨细胞病毒（CMV）感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。 CMV 可侵犯艾滋病患者的多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV 感染。
【问题11】CMV 感染的抗病毒治疗。
思路：更昔洛韦10～15mg/（kg·d），分2 次静脉滴注；2 ～3 周后改为5mg/（kg·d），每天1次静脉滴注。 或膦甲酸钠180mg/（kg·d），分2 ～3 次用（静脉应用需水化），2 ～3 周后改为90mg/（kg·d）静脉滴注，每天1 次。 病情危重或单一药物治疗无效时可两者联用。
CMV 感染不主张进行一级预防。 对于CD4 +T 淋巴细胞计数＜200/mm 3 的患者，可定期检查眼底。 一旦出现CMV 病，应积极治疗，在疾病控制之后需序贯用药以预防复发。 在经HAART治疗后CD4 +T 淋巴细胞计数＞100/mm 3 且持续6 个月以上时，可以考虑停止预防给药。
【问题12】PCP 需要预防性治疗吗？
思路：对于CD4 +T 淋巴细胞计数＜200/mm 3 的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART 治疗者，都需要进行PCP 的预防性治疗。
药物选择：首选SMZ-TMP，体重≥60kg 者，2 片/天，体重＜60kg 者，1 片/天。 若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜。 PCP 患者经HAART 治疗使CD4 +T 淋巴细胞增加到＞200/mm 3并持续≥6 个月时，可停止预防用药。 如果CD4 +T 淋巴细胞计数又降低到＜200/mm 3 时，应重新开始预防用药。
【问题13】艾滋病还有哪些机会性感染？
思路：
1.结核病
（1）诊断：艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV 感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，因为患者细胞缺陷程度对患者的临床表现以及诊断方法的敏感性与特异性等方面存在一定影响。
（2）治疗：艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
治疗药物：异烟肼（H）、利福布汀（LB）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（PAS）、丁胺卡那（A）、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（S）等。
2.弓形虫脑病
（1）诊断：临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。 头颅CT 呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。 MRI 表现为颅内多发长T 1 和长T 2 信号。 确诊依赖于脑活检。
（2）治疗
1）病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量100mg，口服，2 次/天，此后50～75mg/d 维持）+磺胺嘧啶（1～1.5g，口服，4 次/天）。 替代治疗：SMZ-TMP（3 片，每天3 次口服）联合克林霉素（600mg/次，静脉给药，每6 小时给药1 次）或阿奇霉素（0.5g，每天1 次静脉给药）。 疗程至少为6 周。
2）对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。
（3）预防：对无弓形虫脑病病史但CD4 +T 淋巴细胞数＜100/mm 3 且弓形虫抗体IgG 阳性的患者应给予预防用药，一般采用SMZ-TMP，每次2 片，每天1 次。 对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶（25 ～50mg/d）联合磺胺嘧啶（2 ～4g/d）预防，直至CD4 +T 细胞增加到＞200/mm 3 并持续≥6 个月。 一旦CD4 +T 淋巴细胞数下降到＜100/mm 3，需重新开始预防用药。
3.真菌感染
（1）诊断：临床上常见的是念珠菌感染和新生隐球菌感染。 诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体。
（2）治疗
1）念珠菌感染：①口腔念珠菌感染：首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，疗效不好时可口服氟康唑，首剂200mg，后改为100mg/次，2 次/天，疗程为7～14 天；②食管念珠菌感染：氟康唑首剂400mg 口服，后改为每天200mg 口服，不能耐受口服者静脉使用氟康唑（每天400mg）进行治疗，疗程为14～21 天；③肺部念珠菌感染首选两性霉素B，0.6～0.7mg/（kg·d）治疗，也可选用氟康唑，6mg/（kg·d）口服或静脉滴注，疗程通常为3 ～6 个月，影像学上肺部病灶吸收或钙化可停药。
2）新生隐球菌感染：①病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段进行治疗。 诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。 两性霉素B 从每天0.02 ～0.1mg/kg 开始，逐渐增加剂量至0.5～0.75mg/kg，最高剂量不超过50mg/d。 两性霉素B 的不良反应较大，需严密观察。不能耐受者可用两性霉素B 脂质体。 5-氟胞嘧啶每天100 ～150mg/kg，分3 ～4 次口服。 诱导治疗期至少2 周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑（400mg/d）进行巩固期治疗，巩固治疗期至少8周，而后改为氟康唑（200mg/d）进行维持治疗，维持期至少1 年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD4 +T 淋巴细胞数＞200/mm 3 并持续至少6 个月时可停药。 诱导期替代方案：氟康唑（400mg/d，口服或静脉滴注）+5-氟胞嘧啶。 脑脊液达到治愈标准后可改用氟康唑：200mg/次，1 次/天，或伊曲康唑：200mg/次，1 次/天，以预防复发。 ②降颅压治疗：首选甘露醇，颅压不易控制者可行腰椎穿刺术帮助降低颅压，重症者可行侧脑室外引流。
肺隐球菌感染：推荐使用氟康唑：每天400mg 口服或静脉滴注，疗程为6～12 个月，如抗病毒治疗后CD4 +T 淋巴细胞数＞100/mm 3，在治疗1 年后停止氟康唑维持治疗。
（3）预防：一般不推荐一级预防。 如患者反复出现念珠菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑：200mg/次，1 次/天，口服。 对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑：200mg/次，1 次/天，口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。 当患者的CD4 +T 淋巴细胞数＞200/mm 3 并持续至少6 个月时，可停止预防用药。 一旦CD4 +T 淋巴细胞数小于200/mm 3 需再次给予预防性治疗。
【问题14】什么时候开始抗HIV 治疗？
思路：成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机如表2-2-1 所示。
表2-2-1 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机
在开始HAART 前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后，再开始治疗。
【问题15】宣教。
思路：依从性训练：对患者进行服药前的教育，以确保依从性。 嘱患者口服维生素C 0.1g、每天3 次，并记录服药时间。
【问题16】艾滋病的治疗时机。
思路：成人及青少年推荐用药方案：初治患者推荐方案为2 种NRTIs+1 种NNRTIs 或2 种NRTIs+1 种加强型PIs（含利托那韦）。 基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的女性除外）的患者推荐一线方案（表2-2-2）。
表2-2-2 推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案
对于基线CD4＞250/mm 3 的女性患者或基线CD4＞400/mm 3 的男性患者要尽量避免使用含NVP 的治疗方案，合并HCV 感染的避免使用含NVP 的方案。
目前国际上共有六大类30 多种药物（包括复合制剂），分为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）、融合抑制剂（FIs）及CCR5 抑制剂（maraviroc）。 国内的抗反转录病毒治疗（ARV）药物有NNRTIs、NRTIs、PIs 和整合酶抑制剂四类，共12 种。
【问题17】如何做好患者的随访？
思路：在抗病毒治疗过程中要定期（每3 ～6 个月）门诊随访，进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的副作用，以及病毒耐药性是否产生等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。
1.疗效评估抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学的改变是最重要的指标。
（1）病毒学指标：大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4 周内应下降1 个log 以上，在治疗后的3～6 个月病毒载量应达到检测不到的水平。
（2）免疫学指标：在HAART 后3 个月，CD4 +T 淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1 年CD4 +T 淋巴细胞数增长100/mm 3，提示治疗有效。
（3）临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。 机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。 在开始抗病毒治疗后最初的3 个月出现的机会性感染应与免疫重建综合征相鉴别。
2.病毒耐药性检测病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。
3.药物副作用观察抗病毒药物的副作用及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的副作用对于治疗效果至关重要。 轻微的药物副作用可通过对症处理得到缓解，对于比较严重的副作用则需替换药物和调整方案。
【问题18】怎样预防艾滋病？
思路：由于缺乏根除HIV 感染的药物和预防性疫苗，HIV/AIDS 的预防在防止艾滋病传播中就显得尤其重要。 目前HIV/AIDS 的预防主要是采取以切断传染途径为主的综合性预防措施：关键是洁身自爱，提倡安全的性生活，远离毒品，加强血制品管理，切断母婴传播。
临床工作者在救治艾滋病患者时应注意：采血和输液时应戴手套；艾滋病患者用过的空针、针头、输液器等物品应单独存放在密闭、不易被刺破的容器内，一次性处理。 如果不慎被污染针头刺破的应急处理：①意外损伤的感染率不到1%（有报道为0.33%）；②立即将受伤局部血液挤出，并以消毒酒精进行局部消毒；③在伤后的48 小时内（最好在1～2 小时内）进行预防用药；④在伤后的4 周、12 周、6 个月时分别进行有关血清学检查。
（李太生）