乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA 病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV 的抵抗力较强，但65℃10 小时、煮沸10 分钟或高压蒸气均可灭活HBV。 环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV 也有较好的灭活效果。

1.传染源 急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。

2.传播途径 主要经母婴垂直传播、血和血制品传播及性接触传播。

3.易感人群 所有未感染过HBV 或未接受过乙型肝炎疫苗接种者均易感。 婴幼儿是获得HBV 感染的最危险时期。 高危人群包括：HBsAg 阳性母亲的新生儿、HBsAg 阳性者的家属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者以及接触血液的医务工作者等。

既往有乙型肝炎病史或HBsAg 阳性超过6 个月，现HBsAg 和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。

根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：

1.HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg 阳性、抗-HBe 阴性，HBV DNA 阳性，ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2.HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 阳性，ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

1.HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 及抗-HBc-IgM。

2.HBsAg 为 HBV 感染的标志，血清中HBsAg 阳性持续超过6 个月，意味着HBV 感染的慢性化。

3.抗-HBs 是HBsAg 相应的抗体，是保护性抗体，其阳性对于HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。

4.HBeAg 是代表病毒复制较实用的血清标志物，与血清HBV DNA 水平相关。

5.HBV DNA 水平是体内HBV 复制最直接的证据，其高低与病毒复制程度相关。

6.抗-HBe 是HBV 感染病毒复制低下、病变静止的标志，但当前C 或C 区基因启动子发生变异，可使HBeAg 不表达或低表达，此时抗-HBe 阳性，可有病毒复制。

7.HBsAg 转阴及抗HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换，HBeAg 转阴及抗HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换。 HBeAg 血清学转换对预测患者预后具有重要的意义。

8.抗HBc-IgM 阳性提示HBV 复制，常与HBsAg 并存，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗HBc 总抗体主要是抗HBc-IgG，常与抗HBs 并存，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。

各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。 由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的未结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）增加，而未受损的肝细胞仍能将部分未结合胆红素转变为结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）。 CB 部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫、炎性细胞浸润或胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血液循环中，致血中CB 亦增加，而出现黄疸。 黄疸型肝炎时，血中CB 与UCB 均增加。 CB 经胆道排泄入肠道，经肠道细菌的作用，生成尿胆原，尿胆原经过肠肝循环，由于肝脏处理肠肝循环的尿胆原能力下降，尿胆原经肾脏随尿液排出体外，在体外被氧化为尿胆素，故尿胆原和尿胆素均增加。

1.血清ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平多反映肝细胞损伤的程度，最为常用。

2.血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需要与肝内与肝外胆汁淤积所致的胆红素升高鉴别。 正常血清总胆红素为1.7 ～17.1μmol/L。 胆红素为17.1～34.2μmol/L 时，临床不易察觉，称为隐形黄疸，超过34.2μmol/L 时出现临床可见黄疸。 肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，甚至出现“胆酶分离”现象（即胆红素进行性升高而ALT/AST 进行性下降）。

3.血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4.凝血酶原时间（PT）反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。 PTA 是凝血酶原活动度，对判断疾病进展与预后有较大价值，PTA 进行性降至40%以下，为肝衰竭的重要诊断标准。

5.胆碱酯酶（CHE）可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

6.甲胎蛋白（AFP）AFP 明显增高，主要见于原发性肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP 升高的幅度、动态变化及其与ALT/AST 的关系，并结合患者的临床表现及肝脏超声显像等影像学检查进行综合分析。

抗HBV 治疗的指征包括：①HBeAg 阳性者，HBV DNA≥10 ⁵copies/ml（相当于20 000U/ml）；HBeAg 阴性者，HBV DNA≥10 ⁴copies/ml（相当于2000U/ml）；②ALT≥2×正常值上限（upper limit of normal，ULN）；如用IFN 治疗，ALT 应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell 肝炎活动指数（HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2）。

对于持续HBV DNA 阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应该考虑给予抗病毒治疗：

1.对ALT 大于正常上限，且年龄＞40 岁者，也应该考虑抗病毒治疗。

2.对ALT 持续正常但年龄较大者（＞40 岁），应密切随访，最好行肝组织学检查；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

3.动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

4.在开始治疗前应排除由药物、乙醇或其他因素引起的ALT 升高，也应排除应用降酶药物后ALT 暂时性正常。 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST 水平可高于ALT，此时可将AST 作为主要指标。

目前抗HBV 治疗的主要药物为干扰素类和核苷（酸）类似物。 干扰素包括普通IFN 和聚乙二醇干扰素。 已应用于临床的核苷（酸）类药物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦。

初治患者可采用常规干扰素5～10MU，每周3 次，或PegIFN-α-2a 180μg 或1～1.5μg/kg，每周1 次；或恩替卡韦0.5mg，每天1 次；或替诺福韦300mg，每天1 次；或阿德福韦10mg，每天1 次；或替比夫定600mg，每天1 次；或拉米夫定100mg，每天1 次。 胸腺素α 1.6mg，每周2 次，也可选用。

聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦是首选的一线治疗药物。

核苷（酸）类似物抗病毒治疗过程中，应至少每隔3 个月监测1 次ALT、HBeAg 和HBV DNA。若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能。 用替比夫定治疗时应监测CK 及肌力是否减弱。 在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应。

对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg 阳性患者4～6 个月，HBeAg 阴性患者至少1 年。 对于Peg-IFN，推荐的疗程为12 个月。 干扰素疗程结束后，推荐进行6 ～12 个月随访观察，以便观察迟发性应答及确定应答是否持久。

对于核苷（酸）类似物，在HBeAg 阳性患者，治疗1 年时HBeAg 血清学转换且HBV DNA 不可测，并在后续每隔6 个月重复验证，连续2 次仍然保持HBeAg 血清学转换且HBV DNA 不可测，可考虑停药。 对于HBeAg 阴性患者，如果HBsAg 仍然阳性，尚不清楚需要持续治疗多长时间，HBsAg 阴转或转换是共认的停药标准，但在治疗1 年达到HBV DNA 不可测，并在后续每隔6 个月重复检测，连续3 次仍然保持检测不出HBV DNA，也可以考虑尝试停药。

对于依从性良好的患者，在3 个月时原发治疗失败或6 个月时病毒学应答欠佳，如果使用拉米夫定、替比夫定或者阿德福韦，可以换用更强效药物或加用无交叉耐药的药物治疗。

在抗病毒治疗结束后头3 个月内应当每月监测ALT 和HBV DNA，以早期发现复发，以后每3 个月监测1 次。 若无症状出现，以后每3 个月（对于肝硬化患者）到6 个月（对于已产生应答的患者）监测1 次。 对于无应答的患者，应进一步监测HBV 标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15 岁以下的未免疫人群和高危人群。 乙型肝炎疫苗全程需要接种3 针，按照0、1、6 个月方案。 新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 小时内。对于HBsAg 阳性母亲的新生儿，应该在出生后24 小时内尽早（最好在出生后12 小时内）注射高效价免疫球蛋白（hepatitis B hyper-immune globulin，HBIG），同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在1、6 个月时分别接种第2、第3 针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。

1.慢性HBV 携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg 和HBV DNA 阳性者，1年内连续随访3 次以上均显示血清ALT 及AST 处于正常范围内，肝组织学检查无明显异常。

2.非活动性HBsAg 携带者 血清HBsAg 阳性，HBeAg 阴性，抗HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于检测下限，1 年内随访3 次以上，ALT 均在正常范围内。 肝组织学检查显示Knodell 肝炎活动指数（HAI）＜4，或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

血清HBsAg 阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。 除HBV DNA 阳性外，患者可有血清抗HBs、抗HBe 和（或）抗HBc 阳性，但约有20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清标志均为阴性。 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

1.干扰素抗病毒疗效的预测因素 下列因素者常可取得较好的疗效：①治疗前ALT水平较高；②HBV DNA＜2×10 ⁸copies/ml；③女性；④病程短；⑤非母婴传播；⑥肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；⑦对治疗的依从性好；⑧无HCV、HDV 或HIV 合并感染；⑨HBV基因A 型；⑩治疗12 或24 周时，血清HBV DNA 不能检出。

治疗前ALT、HBV DNA 水平和HBV 基因型是预测疗效的重要因素。

2.干扰素治疗的监测和随访

（1）治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；③病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA的基线状态或水平；④对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测以排除妊娠。

（2）治疗过程中应检查：①开始治疗后的第1 个月，应每1 ～2 周检查1 次血常规，以后每月检查1 次，直至治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST 等，治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次；③病毒学标志，治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；④每3 个月检测1 次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；⑤应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

3.干扰素的不良反应及其处理

（1）流感样综合征：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射干扰素或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。

（2）一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×10 ⁹/L 和（或）血小板＜50×10 ⁹/L，应降低IFN-α 剂量，1 ～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。 如中性粒细胞绝对计数≤0.5×10 ⁹/L 和（或）血小板＜30×10 ⁹/L，则应停药。 对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。

（3）精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。 对症状严重者，应及时停用干扰素，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。

（4）自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。

（5）其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。

4.干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。

干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×10 ⁹/L 和（或）血小板计数＜50×10 ⁹/L，总胆红素＞51μmol/L（特别是以间接胆红素为主者）。