上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 妊娠诊断
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，卵子受精标志着妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠全过程约40周。临床上根据妊娠不同时期的特点，将妊娠全过程分为3个时期：妊娠 13周末以前（13 +6周）称 早期妊娠（fi rst trimester）；妊娠第 14～27周末称 中期妊娠（second trimester）；妊娠第 28周及其后称 晚期妊娠（third trimester）。
案例4-1
刘女士，27岁，已婚，未采取避孕措施。因停经45日，畏寒、乏力、恶心3日就诊。既往月经规律，末次月经2012年6月8日。妇科检查：外阴、阴道正常，阴道黏膜及宫颈呈紫蓝色，子宫体略增大，球形，质软，双附件未触及异常。辅助检查：尿hCG（+）。该病人得知此消息后，表现为惊讶、焦虑。
问题：该妇女目前的诊断及诊断依据是什么？
【早期妊娠的诊断】
（一）临床表现
1.停经
月经周期正常的育龄妇女，一旦出现月经过期10日以上应怀疑妊娠，若停经达8周，妊娠的可能性更大。但停经不一定就是妊娠，精神、环境因素也可引起闭经，应予鉴别。哺乳期妇女的月经虽未恢复，但可能再次妊娠。
2.早孕反应
约有半数左右的妇女，在停经6周左右出现畏寒、乏力，晨起恶心、呕吐，食欲缺乏和偏食等症状，称早孕反应。可能与体内hCG增多、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关。多于停经12周后早孕反应自然消失。
3.尿频
妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱常引起孕妇尿频，约至妊娠12周左右随子宫升入腹腔后尿频症状自然消失。
4.乳房变化
自妊娠8周起，在雌、孕激素作用下，孕妇乳房逐渐增大可伴有轻度胀痛，乳头及乳晕着色，乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。
5.妇科检查
阴道黏膜和宫颈充血呈紫蓝色，子宫增大变软，呈球形。在妊娠6～8周，双合诊检查子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称 黑加征（Hegar sign）。一般妊娠8周子宫约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周后可在耻骨联合上触及子宫底。
（二）辅助检查
1.妊娠试验
一旦用放射免疫法测出血hCG增高，可确诊为妊娠。临床上普遍用早孕诊断试纸进行尿液检测，阳性者可以协助诊断早孕，但注意假阳性的出现。
问题与思考
采用早孕试纸进行尿液检测是目前使用较为普遍的一种协助诊断早孕的方法。
思考：采用早孕试纸进行妊娠试验时，应选择一天中哪一时段的尿液，检测结果比较灵敏？
2.超声检查
（1）B型超声检查：
经阴道B型超声检查最早在停经5周左右子宫内可见妊娠囊。妊娠6周时，宫腔内见到胚芽和原始心管搏动，可确诊为宫内活胎。
（2）超声多普勒法：
在增大的子宫区内，能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在110～160次/分，可确诊为早期妊娠、活胎。
3.宫颈黏液检查
宫颈黏液量少、黏稠，拉丝度差，涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体，不见羊齿植物状结晶，则早期妊娠的可能性较大。
4.基础体温测定
基础体温双向型的妇女，如停经后高温相持续18日不见下降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。
理论与实践
案例4-1中该妇女的诊断应考虑为早孕。诊断依据为：病人平时月经规律，现停经45日，且有畏寒、乏力、恶心和食欲缺乏等反应，妇科检查支持早孕诊断。为明确诊断，可进一步B型超声检查确定宫内妊娠。
【中、晚期妊娠诊断】
案例4-2
李女士，28岁，已婚，停经20周，胎动1周。既往月经周期正常，停经45日时有早孕反应，尿妊娠试验阳性，B超检查确定为早孕、活胎。自觉下腹部逐渐隆起，近1周来自觉有胎动。检查：下腹部膨隆，宫底高度脐下一横指，听诊胎心152次/分。
问题：1.李女士目前的临床诊断及诊断依据？
2.该孕妇胎心及胎动是否正常？
（一）临床表现
1.子宫增大
随妊娠进展，子宫逐渐增大。检查腹部时，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符，见表4-1，图4-4。
表4-1 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
2.胎动
胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。初产妇一般于妊娠18～20周自觉胎动；经产妇可于妊娠16～18周自觉胎动。胎动每小时约3～5次，随妊娠周数增加，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少。
3.胎心音
正常胎心为110～160次/分。妊娠18～20周，用听诊器在孕妇腹壁可听到胎心音；目前临床在妊娠12周后多采用超声多普勒仪听诊胎心。妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。
4.胎体
妊娠20周以后，可经腹壁触到子宫内的胎体。妊娠24周以后，通过四步触诊法可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体，进一步判断胎儿情况。
（二）辅助检查
1.超声检查
一般二维超声能显示胎儿数目、胎心、胎盘及羊水情况，也能测量胎头双顶径、股骨长度等，了解胎儿生长发育情况；目前临床上也采用三维超声仪，在妊娠22～26周时对胎儿进行系统超声检查，以及时发现胎儿畸形。
2.胎儿心电图
常用间接法检查胎儿心电图，通常于妊娠12周后显示较规律的图形，妊娠20周后的成功率更高。
（三）与疾病相关的健康史
孕妇有早期妊娠的经过，且子宫明显增大，可感觉到胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。
图4-4 妊娠周数与宫底高度
理论与实践
案例4-2分析如下：
1.该孕妇有早期妊娠的经过，B超检查确定宫内妊娠。结合孕妇停经时间、出现胎动时间、目前子宫底高度以及胎心情况，应诊断为中期妊娠20周。为了解胎儿发育情况及是否存在畸形，可在妊娠22～26周行超声检查。
2.正常孕妇的胎心应当为110～160次/分，该孕妇胎心152次/分，属于正常范围；初孕妇胎动出现时间为妊娠18～20周，该孕妇胎动出现时间为妊娠19周，属于正常。
【胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位】
妊娠28周以前，羊水较多、胎体较小，胎儿在宫内的活动范围较大，胎儿在宫内的位置和姿势不固定。妊娠32周以后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿的姿势和位置相对恒定。
（一）胎姿势
胎儿在子宫内的姿势称 胎姿势（fetal att itude）。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，适应椭圆形子宫腔的形状。
（二）胎产式
胎体纵轴与母体纵轴关系称 胎产式（fetal lie）（图4-5）。两纵轴平行者称纵产式，占分足月分娩总数的99.75%；两纵轴垂直者称横产式，占足月分娩总数0.25%；两纵轴交叉者称斜产式，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。
图4-5 胎产式与胎先露
（三）胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称 胎先露（fetal presentation）。纵产式有头先露、臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露（图4-6）。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露（图4-7）。偶尔头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。
（四）胎方位
胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称 胎方位（fetal position），简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎方位（表4-2）。
图4-6 头先露的种类
图4-7 臀先露的种类
表4-2 胎产式、胎先露及胎方位的种类及关系
