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第一节 社区健康护理程序
社区健康护理程序包括社区健康护理评估、社区健康护理诊断、社区健康护理计划、社区健康护理实施和社区健康护理评价五个步骤，护理范畴涵盖个人、家庭、群体和社区整体，针对不同的护理对象侧重点也不尽相同。
一、社区健康护理评估
社区健康护理评估（community health nursing assessment）是社区健康护理程序的第一步，通过客观的科学方法收集与社区健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析。 其目的是确定社区健康问题及健康需求，找出导致这些问题的相关因素，为社区健康护理诊断和计划提供依据。
（一）评估内容
1.社区地理环境
（1）社区的基本情况：
社区的地理位置、面积大小、与整体大环境的关系等，是社区护士了解社区时需掌握的最基本资料。
（2）自然环境：
有无特殊的自然环境，如是否有山川河流，是否会引起洪水、泥石流等；对健康或生命有无威胁。
（3）气候：
社区常年的气候特征，如温湿度的变化；气候变化对居民健康的影响；居民有无应对气候变化的能力等。
（4）动植物分布情况：
社区内有无有毒、有害的动植物；有无外来物种；宠物有无接种疫苗；社区绿化等情况。
（5）人为环境：
工厂排放废水、废气对水资源和空气的污染；化工厂的安全隐患；生活设施及医疗保健服务设施的分布及其便利情况等。
2.社区人群
（1）人口分布：
社区人口的性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、籍贯、分娩及计划生育、教育程度等基本特征的构成情况。
（2）人口流动情况：
城市化的加速造成社区人口可能在短时间内出现数量的变化，而流动人口的健康需求往往被忽视，因此，须对流动人口的情况进行了解，掌握其基本资料。
（3）健康水平：
包括社区居民主要的死亡原因、死亡年龄、死亡率、出生率、急慢性疾病患病率、疾病谱的变化等。
（4）健康行为：
包括基本卫生保健行为、不良生活方式、意外事件的自救和互救等。
3.社会系统
（1）卫生保健系统：
卫生保健系统是社会系统中最重要的内容。 需要评估社区内提供健康服务的机构种类、功能、地理位置、服务范围、服务时间、卫生经费来源、收费情况、技术水平、就诊人员特征等。
（2）经济系统：
社区经济发展水平影响社区卫生服务的经费和资源投入，社区居民的经济状况直接影响到健康行为和健康需求。 应评估社区居民的生活水平、医疗保险、收入和职业特征等。
（3）交通与安全系统：
评估居民生活中的交通便利情况、社区的治安状况、居民的安全感、社区内的消防设施等。
（4）通讯系统：
通讯功能影响社区居民接受健康相关知识的便利程度。 评估时应了解居民获取信息的途径、健康照顾或援助双方的沟通方式等。
（5）社会服务及福利系统：
商店、旅馆、饭店、幼儿园、家政服务公司等的分布和利用率；政府福利政策申请条件、覆盖率；居民的接受程度和满意度等。
（6）娱乐系统：
社区的娱乐设施、运动和休闲场所的类型、数量、分布以及利用情况；有无对健康有潜在威胁的娱乐场所，如KTV、棋牌室和网吧等。
（7）教育系统：
评估居民的文化程度；社区中正式与非正式教育机构的类型、数量、分布及利用情况等。
（8）政治系统：
社区人群的健康保健相关政策、政府对居民健康的关心程度以及用于卫生服务的经费等。
（9）宗教系统：
宗教信仰可影响到社区居民的价值观、生活方式和健康行为。 应评估社区中的宗教组织、宗教类型、信徒人数、活动场地以及对居民健康的影响。
（二）评估方法
评估者根据不同的目的和对象，选择适合的评估方法（见表2-1）。
1.社区调查
包括以下几种常用方法：
（1）社区访谈法：
对社区内了解相关事项或起决定作用的人进行访谈，在了解社区情况的同时，也能了解他们对社区的看法，获得健康观和价值观方面的资料。 通过访谈法可以获得社区居民认知、态度等有价值的资料，有助于发现社区健康问题的原因。
（2）现状调查法：
以调查问卷的方式进行普查或抽样调查，如对社区慢性病患病率的普查等。
（3）回顾性调查：
如对若干年来卫生系统人力资源情况、疾病情况进行调查。
（4）前瞻性调查：
如对社会因素与疾病的相互关系进行预见性的调查。
2.社区实地考察
是指护理人员通过到现场或实地的观察，主动收集社区的资料，如居民居住的环境、设施、交通手段、服务机构的种类和位置、居民的生活方式等。
3.查阅文献
通过查阅国家或地方卫生统计报告及各种调查资料、国内外的文献等，分析社区整体状况。 还应了解社区组织机构种类、数量、人口特征的资料，社区活动安排及居民的参与情况等。
4.社区讨论
定期召集社区居民，共同讨论对社区健康问题的看法和态度，探讨社区居民最主要的健康需求，最终达成共识。
表2-1 社区健康护理评估的方法与内容
（三）资料的整理与分析
1.资料整理
需对收集的资料进行分类，分类有多种方式，最常用的是按社区人群、社区地理环境和社会系统进行资料的分类。 资料整理常采用文字描述法、表格法、图形法等形式。
2.资料分析
是对已归纳和分类整理出来的数据进行解释、确认和比较，分析社区存在的健康问题和影响因素，应遵循以下原则。
（1）原始数据资料要经过统计学处理分析，文字资料要进行含义的解释与分析：
资料可分为定量资料和定性资料，对定量资料，如发病和死亡等指标，常按年龄、性别、年代和其他相关变量分组后进行分析，计算标化率，并与相类似地区进行比较；对定性资料，按内容进行分类，依据问题提出的频率确定问题的严重程度。
（2）去粗取精，去伪存真：
在资料收集过程中，可能存在各种影响资料准确性和完整性的因素，需要通过分析消除这些影响因素，尽可能反映资料的客观性，真正找出本质的问题。
（3）进行不同区域的横向比较：
当疾病的分布有地域性时，需要对该地区居民所具有的特征或该地区的生物、化学、物理、社会环境进行进一步的分析和解释，并与其他地区进行横向比较。
（4）立足于社区健康护理：
确定的问题和诊断应是社区整体的健康问题，以社区环境和群体健康问题为主，而不是仅仅局限于个人或家庭的健康问题。
二、社区健康护理诊断
社区健康护理诊断（community health nursing diagnosis）是对收集的资料进行全面分析，客观判断社区现存的或潜在的健康问题的过程。 社区健康护理诊断必须基于社区整体的健康，整理和分析资料，才能形成社区健康问题，确定问题的优先顺序，其步骤如下。
（一）列出护理问题
在对资料进行整理和分析的基础上，从公共设施、社区功能、环境危险因素、人群疾病发生情况及健康需求等方面，发现社区现状与其健康目标之间存在的差距、困难，从而找出社区健康护理问题。
（二）形成护理诊断
从分析的资料中找出社区现存的或潜在的健康问题，并明确产生该问题的主要原因，最终形成社区健康护理诊断，具体步骤如下。
1.得出结论
通过对资料的分析，得出积极或消极的结论。 对具体健康问题评估的结论应该是以下结论中的一个：①此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动；②此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动；③有现存的、潜在的或是可能的健康问题。
2.核实
进一步分析相关资料，核实上述结论的相关因素。
3.社区健康护理诊断的陈述
采用PES 公式或PE 公式，即健康问题（problem，P）、原因（etiology，E）、症状和体征（sign & symptoms，S）。 例如：P—学生缺乏安全知识；E—与学校未能提供安全的信息/家长对安全教育重视不够有关；S—社区小学生的安全知识测试成绩不理想。
（三）确定护理诊断的优先顺序
有多个护理诊断时，应根据其重要性进行排序。 遵循的原则通常采用Muecke（1984 年）与Stanhope & Lancaster（1996 年）提出的优先顺序确定方法。
1.Muecke 法
（1）准则：
包括①社区对问题的了解；②社区解决问题的动机；③问题的严重性；④可利用的资源；⑤预防的效果；⑥社区护士解决问题的能力；⑦健康政策与目标；⑧解决问题的迅速性与持续的效果等。 每个准则有0 ～2 分的分值，0 表示不太重要，不需优先处理；1 表示有些重要，可以处理；2 表示非常重要，必须优先处理。
（2）步骤：
①列出所有社区健康护理诊断；②选择排定优先顺序的准则（8 项）；③根据评分标准，评估者分别对每个诊断的重要性进行评估并赋分；④总和每个诊断所有准则的得分，分数越高表示越需优先处理（见表2-2）。
2.Stanhope & Lancaster 法
（1）准则包括：
①社区对问题的了解；②社区解决问题的动机；③问题的严重性；④预防的效果；⑤护理人员的能力；⑥健康政策；⑦解决问题的快速性与持续性的效果。 对每项准则给予1～10 分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。 Stanhope & Lancaster 法与Muecke 法的区别在于，不将Muecke 法中“可利用的资源” 单独作为一项准则进行评估，而是分别评估其余7 项准则的社区可利用资源情况，再用“资源”的分值乘以“比重”的分值，得到该准则的分数。 该方法突出了社区可利用资源对实施护理计划的重要性。
（2）步骤：
①列出所有的社区健康护理诊断；②选择排定优先顺序的准则（7 项）；③评估者分别对每个诊断的重要性进行评估并赋分（1 ～10 分）；④评估者再就每个诊断的每项准则，依据社区具有资源的多少给1～10 分；⑤将每个诊断的每项准则所得的重要性得分与资源得分相乘；⑥总和每个诊断所有准则的得分，分数越高代表越需优先处理（见表2-3）。
表2-2 Muecke 优先顺序确定方法
表2-3 Stanhope＆Lancaster 优先顺序确定方法
三、社区健康护理计划
社区健康护理计划（community health nursing plan）是针对社区健康需求，为解决社区健康问题、提供连续的高质量护理服务所制订的活动方案。 其目的是通过制订社区护理干预计划，明确护理目标、确定护理要点、提供评价标准、设计实施方案。
社区护理干预计划是社区护士针对整个社区的某一健康问题，帮助护理对象达到预定目标所采取的具体方法。 它是一种多方合作、合理利用资源、体现优先顺序的行动方案，其步骤包括：
1.制定护理目标
根据RUMBA 准则制订护理目标，确保目标的科学性、可行性。 RUMBA指真实的（realistic）、可理解的（understandable）、可测量的（measurable）、行为目标（behavioral）、可实现的（achievable）。 制定目标时应注意以下几点：①针对护理诊断陈述目标，并将长期目标与短期目标相结合，简单明了；②一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断；③目标陈述必须包括具体的评价日期和时间。
2.选择合适的社区护理措施
目标确定后，社区护士要与护理对象充分协商，共同选取适当干预措施。 这些措施可以是第一级预防、第二级预防、第三级预防的措施，达到预防与治疗并重，提高群体健康水平的目的。
3.对干预措施排序
参照社区护理诊断的排序标准对社区护理措施进行排序，及早执行有效的、重要的措施，控制健康问题。
4.确定所需的资源及其来源
参照4W1H 原则确定每项社区护理措施的实施者及合作者、需要的仪器、场所、费用，分析相关资源的可能来源与获取途径。 4W1H 指参与者（who）、参与者的任务（what）、执行时间（when）、执行地点（where）、执行方法（how）。
5.形成书面记录
完成护理计划的设计后，要与护理对象共同商讨，及时发现问题并修改，最后形成完整的方案。
四、社区健康护理实施
社区健康护理实施（community health nursing implementation）是指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。 社区健康护理干预的对象是社区居民，而社区居民的积极参与是获得预期结果的必要条件。 因此，社区护士应以社区动员为主要方式，结合其他适合的方法或策略，才能将计划付诸行动，保证各项措施的落实。 社区健康护理实施的步骤如下。
1.实施前的准备工作
实施计划前再次确认参与者对计划实施的时间、地点是否明确，实施者对于服务的方法、服务所需的知识和技能、所需承担的责任等是否知晓，并根据团队成员的能力及计划的实施内容进行合理分配和授权。
2.实施计划
详细了解每天的活动，针对干扰因素进行评估，随时进行监测、调整和监督，及时发现和处理出现的各种问题或困难。
3.完成护理计划
加强各方沟通，建立良好的关系，按照制订的计划，共同完成护理内容。
4.计划实施的质量控制
通过评估发现实施过程中存在的问题，并利用各种方法和策略保证计划执行过程中的质量。 例如，计划是否按时间表执行，实施的内容是否与计划相符，实施者的知识、技能是否满足计划需求等。
5.记录护理实施情况
客观、及时、准确地记录计划实施情况、参与对象的反应及产生的新需求等，体现护理的动态性和连续性。 记录格式常采用PIO 格式，即“问题（problem）+护理措施（intervention）+结果（outcome）”的书写格式。
五、社区健康护理评价
社区健康护理评价（community health nursing evaluation）是社区健康护理程序五个步骤中的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标做比较，确定达标的程度。
护理评价分为过程评价和结果评价。 过程评价可以在实施干预措施的过程中，对服务对象健康状态随时进行评价，也可以对社区护理程序中的各个阶段加以评价。 结果评价是对执行护理干预措施后的近期、中期和远期结果进行评价。
（一）评价内容
1.健康目标达标程度
将护理结果与预期目标进行比较，以明确健康目标达标程度。 在目标未达标时，要重新评估，即对资料收集方法、计划可及性、社区居民参与度等因素进行分析，寻找原因及改进办法。
2.护理活动的效果
效果评价通常是在护理干预后进行，主要针对护理干预的目的，分析护理活动对社区居民健康状况、维持健康、预防疾病的实际效果。
3.护理活动的效率
效率评价注重判断实施结果的价值程度，即分析护理活动的投入与产出是否值得，并对影响护理活动效率的因素进行分析。
4.护理活动的影响力
评价护理活动为社区居民带来的社会效益，可从效益的持久性、影响程度及受益人群的广泛性来判断。
（二）评价步骤
1.建立评价标准
参考计划阶段所确定的护理目标制订社区护理评价标准。
2.收集资料
通过直接观察、交谈、问卷调查、按质量标准检查等方法收集资料。
3.分析资料
检查、核对所收集的资料后，根据评价标准对资料进行分析、解释、总结，评定预期目标是否实现。
4.做出结论
评价所完成的社区护理工作，提出经验教训。 尤其对部分实现或未实现的目标，要分析原因，找出问题，书写评价报告。