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第三节 神经心理发育及评价
一、神经心理发育
儿童神经心理发育与体格生长具有同等重要的意义。神经系统的发育是神经心理功能发育的基础。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面。神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断有帮助。
（一）神经系统的发育
神经系统的发育是小儿神经心理发育的基础，出生时脑重量约370g，占体重的1/9～1/8，6个月时达600～700g，1岁时达900g。成人脑重约1500g，占体重的1/38～1/40。出生时脑表面的沟回已经形成，但较浅，发育不完善，脑皮质薄，细胞分化不全，缺乏树状突。3岁时脑细胞分化基本完成，8岁时与成人近似。出生后神经细胞的数目不再增加，脑重量的增加主要是细胞体积增大、树突增多、加长以及神经髓鞘的形成。神经髓鞘的形成到4岁才完成。婴儿期由于神经髓鞘形成不全，各种刺激引起的神经冲动传导速度缓慢且易泛化，不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。
脊髓的发育在出生时已较成熟。小儿脊髓相对比成人长，新生儿脊髓下端位于第二腰椎的下缘，4岁时上移到第一腰椎。故对婴幼儿做腰椎穿刺时部位应偏低，避免损伤脊髓。
握持反射应于3个月时消失；腹壁反射和提睾反射到1岁稳定；巴宾斯基征2岁以内可以阳性。
（二）感知的发育
1.视感知
视觉与心理发育关系甚大，缺乏视觉可造成学习无能。新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，对15～20cm范围内的物体看得最清楚，可有暂时性斜视或轻度眼球震颤，3～4周自行消失；1个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月喜欢看自己的手，头眼协调较好，可随物体水平移动180°；4～5个月开始能认母亲，认识自己的奶瓶，喜欢红色；6～7个月目光可随上下移动的物体垂直方向移动，主动观察事物；8～9个月出现视深度感觉，能看小物体；18个月能区别各种形状，喜看图画；5岁能区别各种颜色；6岁视深度已充分发育。
2.听感知
听力与儿童智能和社交能力发育有关。出生后由于中耳鼓室有羊水潴留，无空气，故听力差，3～7日后听觉已相当好；3个月头可转向声源，听悦耳声音微笑；6个月能区别父母声音；1岁能听懂自己的名字；4岁听觉发育完善。婴儿期可以用耳声发射仪进行听力筛查，脑干听觉诱发电位可较精确的判断儿童听力。听力障碍如不能在语言发育的关键期（6个月内）发现、确诊并干预，则可因聋致哑。
3.味觉
出生时味觉发育已完善，可对不同味道产生不同的反应。4～5个月对食物的细微变化已很敏感，应按时添加辅食，使小儿习惯不同味道的食物。
4.嗅觉
出生时嗅觉发育已基本成熟，闻母乳香味会寻找乳头；3～4个月能区分愉快和不愉快的气味；7～8个月开始对芳香气味有反应。
5.皮肤感觉
包括痛觉、触觉、温度觉等，出生时痛觉已存在，但不敏感，2个月后痛觉才灵敏；触觉高度敏感，温度觉也很灵敏，对冷刺激比热刺激更敏锐；2～3岁可辨别物体的软、硬、冷、热等属性；5～6岁可区别不同体积和重量的物体。
（三）运动的发育
分大运动（包括平衡）和精细运动。
1.平衡与大运动
（1）抬头：
新生儿俯卧抬头片刻；3～4个月俯卧抬头很稳，并转动自如。
（2）翻身：
1～2个月可伸展脊柱从侧卧位到仰卧位；4～5个月可有意识从侧卧位到仰卧位，无身体的移动；7～8个月可有意识从侧卧位到仰卧位分段转动。
（3）坐：
新生儿腰肌无力，3个月扶坐，腰呈弧形；6个月双手支撑能坐；8个月坐稳，能左右转身。
（4）爬：
3～4个月可用手撑数分钟；7～8个月用手支撑胸腹，使上身离开床面，在原地转动；8～9个月可用上肢向前爬；12个月爬时膝、手并用；1岁半可爬上台阶。
（5）站、走、跑、跳：
新生儿双下肢直立时稍可负重，出现踏步反射；5～6个月扶立双下肢可负重，并上下跳动；8个月可扶站；10个月可扶走；11个月可独站片刻；15个月独走稳；24个月可双足跳；30个月会独足跳。
粗动作发育过程可归纳为“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”。
2.精细运动
指手指的精细动作，如新生儿双手紧握拳；3～4个月握持反射消失，可玩手，并企图抓扒物体；6～7个月出现换手和捏等动作；9～10个月拇指和示指捏、拾东西；12～15个月学用匙，乱涂画；18个月叠2～3块方积木，2岁叠6～7块方积木，会翻书。
（四）语言的发育
语言是人类特有的高级神经活动，是表达思想和意识的一种形式，与小儿的智能发育有直接关系。语言的发育必须具备正常的发音器官、听觉和大脑语言中枢。语言的发育要经过语言前阶段（发音及学语，0～9个月）及语言阶段。其发育规律是先理解语言，后表达语言。新生儿会用哭声表达饥饿和疼痛；3～4个月是咿呀学语阶段；6个月能听懂自己的名字；8个月后发双字唇音如“爸爸、妈妈”；1.5～2岁能讲2～3个字的词组，能认识和指出身体的部位，能用代词你、我等；3～4岁会用形容词、副词等，并会唱歌；5～6岁能讲完整的故事。
（五）神经反射的发育
1.小儿出生后存在，一直维持终生的反射，如角膜反射、吞咽反射、瞳孔对光反射等，若出现减弱或消失表示神经系统有病理变化。
2.出生时存在，以后逐渐消失的反射，如吸吮反射出生时存在，2～4月后消失，若长期存在表示大脑发育不全或病理现象。
3.成人的一些病理反射，在一定年龄段的小儿为正常现象，如3～4月以内的婴儿，因四肢肌张力高，一般克氏征、布氏征可呈阳性，2岁以内小儿巴氏征可呈阳性，但无临床意义。
案例2-1
患儿男，1岁1个月，因“发现运动落后10个月”入院，患儿为G 1P 1，足月剖宫产出生，出生时有窒息抢救史，Apgar评分1、5、10分钟分别为5、7、9分，生后母乳喂养。患儿3个月时候发现运动发育落后，4个月抬头，9个月会坐，现能扶站，站立时足跟不着地，不能独站。听力及视力检查无异常。家族史无异常。查体：神清，反应好，营养良好，体重10kg，头围45cm，前囟1cm × 1cm，不能独站，扶站时足跟不着地，足下垂，双手不能捏取小丸，会叫爸妈，能听懂父母简单指令四肢肌张力增高，双巴氏征（+），膝腱反射亢进。
思考：
该患儿初步诊断是什么？还需要哪些相关检查明确诊断？如何进行治疗？
二、心理社会发育
（一）心理活动的发展
心理活动分心理过程和心理特征两类。前者指一般的心理现象，包括认识过程、情感、意志等；后者指个别心理特征，包括个性倾向性、个性心理特征。出生时并不具有心理现象，是个体心理活动的起点，一旦条件反射形成，即标志着儿童心理的发生。
1.注意的发展
是认知过程的开始。婴儿期以无意注意为主，随年龄的增长，语言的丰富，思维的发展，逐渐出现有意注意。5～6岁儿童能较好地控制自己的注意力。
2.记忆的发展
记忆是人脑对经历过的事物的反映。可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同系统。长久记忆又分为再认和重现。再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物不在眼前出现，可在脑中重现。婴儿只有再认无重现，随年龄增长，重现能力慢慢增强。小年龄的儿童按事物表面的物理性质记忆信息，即以机械记忆为主。随年龄的增长，理解、语言思维能力的加强，儿童有意识的抽象逻辑记忆逐渐发展。
3.思维的发展
思维是人脑对客观事物进行的间接的概括反映。思维可分为形象思维、动作思维和抽象思维3种。1岁后小儿开始产生思维。3岁以前只有形象性的直觉活力思维，即思维与动作不可分离，离开了动作，思维也就中止；3岁以后开始有初步的抽象思维；6～11岁以后儿童能将事物归类，抽象能力提高。
4.想象的发展
想象是人脑对已有表象进行加工改造而创造新形象的过程，可包括无意想象和有意想象。新生儿无想象力；1～2岁儿童仅有想象的萌芽；3岁后已有初步的有意想象；学龄期儿童有意想象和创造性想象迅速发展。
5.情绪、情感的发展
情绪是人们对事物情景或观念产生的主观体现和表达，是神经系统活动的一种结果和表现。新生儿在饥饿、寒冷、不适时会啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是短暂性、强烈性、易变性、真实性。随年龄增长可以有意识地控制自己的情绪。
情感是在情绪基础上产生对人、对物关系的体验。随年龄增长和人际交往的增加，小儿对客观事物认识逐步深化，情感也日益丰富，逐渐产生同情感、安全感、信任感、友谊感、荣誉感等。
6.个性和性格的发展
个性是个人处理环境关系的心理活动综合模式，包括思想方法、情绪反应、行为风格等。每个人有自己的心理特点，因此有不同个性，表现在兴趣、能力、性格、气质方面。性格是指人对现实稳定的态度以及与之相适应的习惯化的行为方式。婴儿期需要依赖亲人，幼儿期已能独立行走，有一定的自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期基本能生活自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现内疚和失望。学龄期儿童通过努力学习，可获得成就感。相反，遇到失败可能产生自卑感。青春期体格生长和第二性征进入高峰期，心理适应能力增强但易波动，在感情问题、伙伴问题、道德评价和人生观问题上处理不当易发生性格变化。随着年龄的增长，性格形成后就有相对的稳定性。
（二）社会行为的发展
儿童的社会行为是各年龄阶段相应的心理发展的综合表现，与家庭经济、文化水平、育儿方式、儿童性格、性别、年龄有关。儿童智能发育判断有赖于社会适应行为成熟状况。
新生儿对成人的声音及触摸表现出安静、愉快；2～3个月小儿玩自己的手、脚，对逗引可发出笑声，这是小儿参加游戏的表现；7～8个月小儿认生；9～12个月会拍手、再见、做许多面部表情；12～13个月喜欢藏猫猫游戏；18个月表现违拗性；2岁不再认生；3岁后遵守游戏规则，可区别一些抽象概念，如远与近、快与慢、男与女等。
小儿神经精神发育进程见表2-2。
表2-2 小儿神经精神发育进程
续表
三、儿童神经心理发育的评价
儿童神经心理发育水平表现在感知、运动、语言及心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力及特征的检查称心理测试。心理测试仅能判断儿童神经心理发育水平，不能诊断疾病。心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用，不可滥用。
（一）能力测验
1.筛查性测验
（1）丹佛发育筛查法（Denver developmental screening test，DDST）：
用于6岁以下儿童的发育筛查，实际应用适合4～5岁以下儿童。DDST分为大运动、语言、个人-社会、细运动与适应性行为4个能区，共103个项目。结果为正常、异常、可疑或不可测。对异常者和可疑者应进一步做诊断性测试。
（2）绘人测试：
要求儿童根据自己的想象绘全身人像，适用于5～9.5岁儿童。计分内容包括身体部位、各部比例、表达方式。绘人法测试结果与其他智能测试的相关系数在0.5以上，与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。该法可个别测试，也可集体测试。但注意有些儿童如果学习绘画可能此法不适宜。
（3）图片词汇测试（PPVT）：
有120张图片，每张有黑白线条画4幅，测试者说1个词汇，要求儿童指出其中相应1幅画，答对1张计1分，测到连续8张中有6张答错时测试止，得分为总分减去答错的分数，查表得智商。该法适用于4～9岁儿童的一般智能筛查，可测试儿童听觉、视觉、知识、推理、综合分析、语言词汇、注意力及记忆力。测试方法简单，尤其适用于语言或运动障碍者。
2.诊断测验
（1）Gesell发育量表：
从大运动、细动作、个人-社会、语言和适应性行为5个方面测试，适用于4周～3岁的婴幼儿，结果以发育商（DQ）表示。
（2）Bayley婴儿发育量表：
包括精神发育量表（163项），运动量表（81项）和婴儿行为记录，适用于2～30个月婴幼儿，结果以发育商（DQ）表示。
（3）斯坦福-比奈（Standford-Binet）智能量表：
测量包括幼儿的具体智能（感知、认知、记忆）和年长儿的抽象智能（思维、逻辑、数量、词汇），评价儿童学习能力以及对智能发育迟缓者进行诊断和程度分类。适用于2～18岁儿童，结果以智商（IQ）表示。
（4）Wechsler学前及初小儿童智能表（WPPSI）：
测试内容包括词语类及操作类两大部分量表。适用于4～6.5岁儿童，评分产生词语智商和操作智商，两者的均数为总智商（DIQ）。
（5）Wechsler儿童智能量表修订版（WISC-R）：
适用于6～16岁儿童，内容与评分方法同WPPSI。
（二）适应性行为测试
智力低下的诊断与分级必须结合适应性行为评定结果。国内现多采用日本S-M社会生活能力检查，即“婴儿-初中学生社会生活能力量表”。包括6种行为能力：独立生活能力、运动能力、作业、交往、参加体育活动、自我管理。适用于6个月～15岁儿童社会生活能力的评定。此表可用于临床智力低下的诊断，也可用于小儿社会生活能力筛查。
问题与思考
儿童神经心理发育常用诊断性量表有哪些？
理论与实践
精神运动发育迟缓包括两方面的含义：一是精神发育迟缓；二是运动发育迟缓。精神发育迟缓又称为智能低下，是指小儿的智商和社会适应性明显落后于同龄儿。运动发育迟缓是指小儿运动功能的发育明显落后于同龄儿。精神发育迟缓和运动发育迟缓可以同时发生，也可以单独存在。
随着儿童死亡率的显著下降，提高儿童素质的问题日益受到重视；通过预防保健以提高儿童生理和心理的健康水平也日益受到重视和加强。目前国内已开展对儿童生长发育的监测，目的是尽可能早期发现发育异常，以便施行早期干预治疗。
精神运动发育迟缓的主要原因：
1.高危因素
（1）出生前：妊娠中毒症、胎盘功能不全、糖尿病、高血压、严重贫血、癫痫、遗传性疾病、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、TORCH、败血症、先兆流产。
（2）出生过程：急产、滞产、负压吸引、难产而施行剖宫产、羊水过少或过多、羊水异常、脐带绕颈或打结、产程中孕妇用过量镇静药等。
（3）出生后（4周以内）：窒息、颅内出血、HIE、产伤、头颅血肿、核黄疸、早产儿、极低体重儿等。
（4）凡母亲为高龄初产，既往有流产、死胎、早产、低体重儿、巨大儿等情况者。高危新生儿，在其生长发育的过程中可出现如下情况：抽搐、智力低下、运动障碍/迟缓、语言发育障碍/迟缓、聋哑症或听觉损伤、多动症、抽动障碍、学习困难、行为障碍等。
2.养育方法不当 包括营养不良、经验剥夺、过度干预、依恋形成障碍等。对发育异常的婴幼儿及早发现、及早诊断是十分重要的，直接涉及早期干预治疗、训练教育和康复的效果，一般年龄小的儿童比年龄大的儿童治疗效果快和好。