第二章 小儿危重病
第一节 概 述
一、儿科重症医学的定义及国内现状
儿科重症医学（pediatric critical care medicine）主要是研究危及儿童患者生命的病理生理学改变和脏器功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门学科。其临床基地为重症监护治疗病房（intensive care unit），儿科主要包括 儿童重症监护治疗病房（pediatric intensive care unit，PICU）和 新生儿重症监护治疗病房（neonatal intensive care unit，NICU）。其核心为脏器功能监测和脏器功能支持技术。
与发达国家相比，中国儿科重症医学的起步较晚，各地发展尚不够平衡和完善。1983年之后，中国首先在部分大城市和发达地区的儿童专科医院和大型综合医院陆续成立PICU和NICU。近年来，由于手足口病、甲型H1N1流感等传染病的暴发流行及儿童意外伤害事件的日趋增加，更加凸显重症医学在保障儿童生命健康和降低病死率及致残率中的重要作用。全国各地新建PICU大量涌现，不少新知识、新技术已广泛应用于临床，儿科重症医学不仅在诸多危急重症的理论与科学研究方面成效显著，并逐步趋于完整化和系统化。
二、危重患者的早期识别和评估
早期识别危重患者并及时处理是提高救治成功率的关键。早期识别的重点是：①及时发现危及患儿生命的生理异常，如呼吸功能不全和呼吸衰竭、休克以及心肺功能衰竭；②采取纠正上述异常的适当措施；③对基础病因作出诊断。与接诊和处理普通患者不同，对危重患者强调短时快速分级评估，发现问题及时处理，处理后再评估。常用评估方法如下：
（一）初步评估
评估内容包括：意识（consciousness，C）、呼吸（breathing，B）和颜色（color，C），简称 CBC。
1.意识
判断患儿是否清醒，意识水平，对刺激的反应。可用AVPU快速判断意识水平，A（awake）：清醒，V（responsive to voice）：对声音刺激有反应，P（responsive to pain）：对疼痛刺激有反应，U（unresponsive）：对刺激无反应。
2.呼吸
目测患者有无呼吸困难及呼吸节律的改变。
3.颜色
看面色及口唇、肢体末端有无苍白、发绀等。
初步评估要求在数秒钟内完成，若有异常，立即给予吸氧、开放气道、呼吸支持等相应处理，然后进入一级评估。
（二）一级评估
评估内容包括：气道（airway），呼吸（breathing），循环（circulation），脑功能（disability），暴露（exposure），简称 ABCDE。
1.气道 包括气道是否通畅，分泌物多少，位置有无偏移。
2.呼吸 包括呼吸频率、有无呼吸费力及程度、呼吸音、皮肤颜色和脉冲血氧测定值。
3.循环 包括①一般状态（面色，呼吸频率、呼吸功，意识、瞳孔等）；②心血管直接体征（心率、脉搏、毛细血管再充盈时间、血压）；③末端脏器功能/灌注状况（脑、皮肤是否发花发凉、尿量等）。
4.脑功能 可用AVPU表示。
5.暴露 去除衣服，充分暴露全身，尤其是对外伤患者有助及时发现骨折、内出血等。
6.一级评估后将患者分为稳定和不稳定两类。稳定患者可按照内科程序逐步处理，进一步检查，给予合适的特异治疗，并重复评估。不稳定患者要区分出威胁生命的情况，是呼吸功能不全或呼吸衰竭？还是休克（代偿性或失代偿性）？还是心肺功能均衰竭？然后迅速采取相应处理措施。
（三）二级评估
按照SAMPLE顺序询问病史，从头到脚的全面查体，以尽量获得能解释心、肺和神经功能异常的资料。
SAMPLE 是以下内容的缩写：S（signs and symptoms）：症状和体征，A（allegies）：过敏史，M（medications）：用药史，P（past medical history）：过去史，L（last meal）：前 1 次进食，E（event）：发病场景。
SAMPLE评估后作出初步临床诊断，并给予相应处理。
（四）三级评估
评估内容包括各种实验室、影像学检查及其他辅助检查。三级评估有助于最后明确诊断。
三、危重患者的治疗原则
呼吸、心率、血压被称作“生命体征”。对呼吸、循环系统功能的监测和治疗是ICU最基本的任务。这是因为呼吸和循环系统共同承担着向人体内输送氧气、维持生命活动的重要使命。危重患者的治疗原则可概括为：①稳定气道、呼吸、循环和其他脏器的功能；②密切监护：除临床需密切监测病情变化、严格记录生命体征外，还应利用现代自动化医用电子仪器进行系统而连续的动态观察，为诊断和治疗提供可靠依据及安全保障；③治疗原发病。
本章以具体病例为线索，结合作者的临床经验，列举了急性呼吸衰竭、急性颅高压等9个儿童（不包括新生儿）常见危急综合征和1个急性中毒的诊治经过，诊治过程中体现急救思维模式，强调快速病情评估、反复评估和快速给予生命支持措施的重要性，将国际上心肺复苏及儿童高级生命支持的先进理念贯穿其中，力求突出住院医生需要掌握和了解的针对危急患者特有的诊治思路、重点基础理论和诊治方法，具有实用性和先进性。
（钱素云）