第九节 儿童保健综合管理
儿童是一脆弱群体，易患营养不良等各种疾病，在新生儿、体弱儿中，阳性体征少或缺失，且病情可反复波动、变化多端，易加重而导致死亡。在世界范围内，5岁以下儿童死亡率正在逐年下降，但其地理分布不平衡，有的发展中国家的儿童死亡率依然大于100‰，是发达国家儿童的10倍以上，其主要死亡原因中，70%的死亡可归于为急性呼吸道感染（大多数为肺炎）、腹泻、麻疹或营养不良，并且最为常见的疾病中均死于合并感染。在低收入的人群，儿童经常处于贫穷（poverty）和疾病的恶性循环中，即贫穷导致疾病，疾病加重贫穷。
每天有数以百万计的父母为患病的孩子寻求医疗保健，带孩子到医院、保健中心、诊所等处就诊，应得到正确的评估、治疗和指导。在患病儿童中，相同的致病因素，临床表现和疾病的过程与成人不尽相同，且在不同年龄期的儿童亦会呈现各种差异。然而，而不同的致病因素在不同的个体中也可呈现相同的临床表现。因此综合管理疾病，分类治疗是儿童保健的重要措施。在基层卫生机构中，要充分利用现有的资源，依靠病史和症状、体征来确定患儿，进行有效的疾病管理。
知识点
改善儿童健康必须依赖有效的策略
有效的策略（strategies）应为易患常见疾病的儿童提供高质量的保健服务，应基于整体的考虑，可供大多数儿童享受，可供现有的保健机构予以实施，并符合各社会团体的传统和信仰。现有的众多预防和治疗策略已有效地挽救幼小儿童的生命，如提高母乳喂养、儿童免疫接种、口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）的使用和合理的抗生素等各种措施，均显著的减少儿童的死亡。
尽管单一的干预措施已取得了相应的成功，但要取得更好的效果需采用综合的措施来管理患病儿童。患病儿童具有各种疾病的共同症状和体征，单一的诊断是十分困难的，同时不合理也不实际。因此，儿童健康规划需要超越单一疾病来全面考虑儿童的健康和保健。 儿童疾病综合管理（integrated management of childhood illness，IMCI）策略把改善儿童疾病的管理与营养、免疫接种以及其他重要疾病的预防和健康促进结合在一起，其目的是减少儿童疾病的死亡，降低发病率及其严重程度，减少残疾的发生，从而促进儿童的生存和发展。在中国，卫生计生委已颁发儿童保健技术规范，如新生儿访视、儿童健康检查服务、儿童喂养与营养指导、儿童营养性疾病管理和母婴健康素养——基本知识与技能等文件，均是有效的策略。
一、儿童保健综合管理的内容
1.综合管理的目的
①提高病例管理技能（case-management）；②提高基层医疗机构的保健功能；③促进家庭和社区实施卫生保健措施。
2.综合管理的规则
①所有患儿必须检查“一般危险体征”，这些体征表明是否需要紧急转诊（urgent referral）；②所有患儿必须常规评估（assessment）主要症状，如对于2个月～5岁患儿是咳嗽或呼吸困难、腹泻、发热、耳部疾病；对于1周～2个月小婴儿是细菌感染和腹泻。同时须常规评估营养和免疫接种状况、喂养问题及其他有关的问题；③从基层卫生机构的基本条件和实际情况出发，在疾病的早期诊断中，精心筛选具有良好敏感性和特异性的临床体征，便于临床的综合管理；④综合考虑的多种体征，仅是对患病儿童进行分类（classification），而不是诊断。疾病的严重程度用不同的颜色来表示，从而确定需要采取何种具体措施。粉红色表示需紧急转诊，黄色提示可在卫生站进行治疗，而绿色则表示可在家中接受治疗和护理；⑤综合管理可解决来诊所遇到的患儿的大部分问题，并非全部问题，即不涉及慢性疾病或罕见的疾病，也未涉及意外事故等急诊的管理；⑥综合管理中，强调使用有限的基本药物，并鼓励家长积极参与患儿的治疗；⑦咨询母亲是综合管理的一个基本内容，包括婴幼儿喂养、预防接种、家庭护理和何时复诊等；⑧住院患儿的管理中，依据基层卫生机构的评估，要给予及时的检查，明确的诊断和最合适的治疗，以促进儿童健康。
知识点
综合管理疾病应以循证为基础
采用合理、有效、廉价的药物及诊断方法，强调临床实证的重要性，不是根据直觉、非系统的临床经验以及未经过验证的病理生理学推论来决策医疗方案。在基层卫生机构中，将多种疾病症状综合起来管理是一种现实的高效的和低成本的管理途径。以循证为基础的综合管理方法可确定：①患儿的健康问题；②疾病的严重程度；③可采用的护理措施（如立即将患儿转诊，采用现有条件进行管理或家庭护理）。此外，儿童疾病综合管理策略能增强保健机构的能力和效力，同时充分调动家庭成员和社区团体的力量，积极参与卫生保健。
仔细、综合地评估常见的症状，精心挑选的临床体征，可提供足够的临床信息，以求合理有效的治疗。如果能正确地给予指导和咨询，家长可按疾病综合管理的要求，在家庭中采用正确的喂养和护理措施，一旦出现某些症状立即带孩子就诊，有效提高孩子健康状况。
临床病例
一位母亲在家人的陪同下，抱着孩子于中午12∶50时来急诊。手中的转诊单写道：
患儿：李洪，男，5个月7天
201×年5月13日上午9∶40时转诊
主诉喂奶减少伴咳嗽3天来预防接种
查体可见轻度胸凹陷，呼吸次数每分钟63次
今上午9∶00已肌注一次阿莫西林0.25g，青霉素皮试阴性
第3次百白破接种未执行，4月10日已接种第2次百白破和服用脊髓灰质炎疫苗，查血红蛋白102g/L，已服用葡萄糖酸亚铁糖浆（0.3g/10ml），每日一次，每次3ml，已服完10支。
××卫生站，××医生
在医务人员接诊时，其母亲述道：在来医院的路途中，仍然喂母乳，并腹泻一次稀大便，尿布已抛弃。
接诊后，按疾病综合管理的方法，随之须考虑以下相关问题。
【问题1】
该患儿的年龄组？
思路：
由于患儿的年龄不同，临床体征和症状也不相同，而临床诊断的可靠性、正确性亦不尽相同。在患病儿童中，可分成2个年龄组，即2个月～5岁患儿和1周～2个月患病小婴儿，开展不同的病例综合管理。此患儿根据转诊单，可确定在“2个月～5岁”组，即应按此年龄组患儿的管理方法来诊治。
二、甄别危重症
【问题2】
如何迅速评估意识程度？
思路：
意识程度的评估可采用AVPU分级：A：患儿清醒并警觉；V：能对声音作出反应；P：能对疼痛作出反应；U：昏迷。若患儿不清醒或无警觉状态，则可通过说话或摇晃其胳膊来唤醒患儿。若患儿无警觉但对声音有反应，则处于嗜睡状态；若对声音无反应，则可问母亲患儿是否异常嗜睡或难以唤醒，如果是，则患儿处于昏迷（无意识）状态，需要紧急治疗。此外对于早期新生儿要注意出生后至昏迷的发作时间。
【问题3】
患病儿童如何甄别危重症？
思路：
在医院门诊中，就诊的儿童具有各种各样的症状，接诊每位患儿时，首先要及时分诊，甄别重症患儿并立即给予治疗。
知识点
分诊（triage）
分诊是快速筛选初诊患儿，并甄别急症体征、优先处理的体征和非急症病例。
（1）急诊体征（emergency signs）：指需要立即给予紧急治疗的体征。其包括呼吸道阻塞（obstructed breathing）、严重呼吸窘迫（severe respiratory distress）、中枢性发绀（central cyanosis）、昏迷（coma）、惊厥（convulsions）、腹泻患儿有重度脱水的体征（signs of severe dehydration in a child with diarrhea）和休克体征（signs of shock），例如手湿凉（cold hands）毛细血管再充盈时间长于 3秒（capillary fill longer than 3 seconds）虚弱（weak）以及脉速（fast pulse）等。
（2）优先处理的体征（priority signs）：指应优先处理以免延误评估和治疗的体征。其包括：小婴儿（tiny baby）、体温很高（temperature）、外伤或其他外科急症（trauma or other surgical condition）、苍白（pallor）、中毒（poisoning）、疼痛（pain）、呼吸窘迫（respiratory distress）、烦躁不安、持续易激惹或嗜睡（restless，continuously irritable，or lethargic）、转诊（referral）、营养不良（malnutrition）、双足水肿（oedema of both feet）和烧伤（burns）。以上体征可用“3TPR MOB”来帮助记忆。
（3）非急症病例：非急症病例是指既无急症体征，也无需优先处理体征的患儿。可按照确定的顺序对患儿进行全面检查，以免忽略重要的体征，同时按照国家的临床路径和根据诊断结果给患儿适宜的治疗。
门诊检查或望诊
患儿无发热，呼吸稍促，精神反应差，嗜睡、不活泼，对周边的声音有反应，无呻吟。营养正常，无休克体征和惊厥，无眼窝凹陷和手掌苍白，可见轻度胸凹陷，呼吸次数每分钟68次。
【问题4】
对基层医疗机构的转诊患儿，怎样检查急症体征？
思路：
检查急症体征，分两步：
第一步：检查任何呼吸道或呼吸问题。如果发现问题，立即给予处置以恢复患儿的呼吸。
第二步：迅速确定患儿是否休克或昏迷或惊厥，或有腹泻合并重度脱水。
知识点
急症体征的检查
（1）若有急症体征
1）立即治疗同时立即联系上级医生：重症患儿可能同时需要给予几种治疗，因此需要多名医务人员一同参加，切记，要保持镇静、有效地医、护协助工作。及时治疗特别重要，千万不能因等待而延误，有关急症的治疗可参考儿科学教材。
2）紧急检查：如血糖、血红蛋白或血气、电解质分析等检验项目应立即实施。若患儿休克或有重度贫血或有明显出血，则应化验血型并进行交叉配血。
3）完成紧急治疗后，立即评估、诊断并治疗根本问题。
（2）若无急症体征，则可检查需优先处理的体征。
【问题5】
不同主要症状的可能疾病是什么？
思路：
对不同主要症状紧急转诊的病例，应立即根据症状考虑患儿各种有关的疾病。根据转诊单的记录和门诊的望诊检查结果，可甄别此患儿无急诊的体征，但有优先处理的体征，如嗜睡、胸凹陷和喂奶减少等体征，且是转诊患儿等，故应立即收入住院治疗。
知识点
不同主要症状的有关疾病
（1）昏迷、嗜睡或惊厥：应考虑脑膜炎、发热性惊厥（不包括昏迷的原因）、低血糖（应能找到其原因）、头部外伤、中毒、休克（可引起嗜睡和昏迷，但不引起惊厥）、急性肾小球肾炎伴脑病和糖尿病酮酸中毒等。
（2）咳嗽或呼吸困难：应考虑肺炎、重度贫血、心衰、先天性心脏病、结核、百日咳、气管异物、脓气胸等。
（3）腹泻：应考虑急性水样腹泻、痢疾、迁延性腹泻、腹泻伴重度营养不良或肠套叠等。
（4）发热：应考虑败血症、伤寒、泌尿道感染、HIV感染、脑膜炎、中耳炎、骨髓炎、脓毒性关节炎、皮肤和软组织感染、肺炎、病毒性感染、喉部脓疮、窦炎、麻疹、脑膜炎球菌感染或出血性登革热等。
【问题6】
如何与家长交流？
思路：
儿童患病时，母亲常有内疚和焦虑的心理，因此与母亲沟通交流时，必须在真诚、尊重的前提下，应采用以下交流技巧。
（1）询问（ask）和倾听（listen）：
询问有关儿童的健康问题，仔细听母亲的回答，关注母亲的表情，了解母亲做了些什么，同时要观察她是怎样关照和护理孩子的。
（2）表扬（praise）：
要表扬母亲做得好的方面，让母亲感到确实在关注孩子的健康和成长。表扬时要真诚并有针对性，仅表扬确实对孩子有益的事情。
（3）指导（advise）：
所给的指导均要适合正确护理孩子的方法，要采用母亲能够理解的语言，并向母亲讲解、演示各种具体的指导。
（4）核查（check）：
提出一些问题以了解母亲的理解程度，以及哪些方面还需要进一步向母亲解释。在确认过程中，应及时表扬母亲已理解的事情，必要时还可进一步强调此次的指导内容。
【问题7】
怎样采集病史？
思路：
病史的采集通常需从当前主诉开始，如您为什么带孩子来看病？然后逐渐到当前疾病的病史。对提问的指导，应是开放性的提问，如是怎样……等，要避免“是不是……”等闭合性的提问。询问具体症状很重要，有助于疾病的鉴别诊断，病史包括个人史、家族史以及社会和环境史等。而对于小婴儿来说，询问怀孕史和分娩史也非常重要。在婴幼儿中，询问喂养史同样十分重要。
【问题8】
如何识别与呼吸困难有关的危重症疾病？
思路：
本病例有胸凹陷等危重症的体征，要考虑与呼吸困难的有关病因。在采集病史中应注意，①症状发作：逐渐发生或突然发作；②以前有类似发作；③上呼吸道感染史；④咳嗽的持续天数；⑤窒息史；⑥自出生时即有呼吸困难，或以后出现的；⑦免疫接种史：如DTP、麻疹等；⑧有否已知的HIV感染；⑨哮喘家族史等。
在临床检查中应注意，①咳嗽的性质；②发绀、呼吸窘迫或呻吟；③喉喘鸣（异常呼吸音）、鼻扇；④颈部肿胀；⑤喘鸣，是广泛的或局部的；⑥通气量减少，是广泛的或局部的等体征。
知识点
伴有严重呼吸困难的常见危重疾病
【问题9】
如何识别与嗜睡有关的危重疾病？
思路：
在采集病史中应确定下列病史，①发热；②头损伤；③药物过量或摄入毒素；④惊厥，如持续时间，以往有无发热性惊厥或癫痫等。
在全身检查中应注意，有否①黄疸；②严重手掌苍白；③外周水肿；④意识水平（AVPU分级）；⑤淤斑。在头/颈部检查中应注意，①颈项强直；②头部外伤或其他损伤的体征；③瞳孔大小和对光反应；④囟门紧张或突出；⑤异常体位等。
在实验室检查中，若怀疑有脑膜炎，且无颅内压升高的体征（如双侧瞳孔大小不等、四肢或躯干麻痹、呼吸不规则）时，可做腰椎穿刺。若患儿昏迷则应检查血糖、血压，必要时可进行尿常规检查。
知识点
伴有嗜睡、昏迷的常见危重疾病
【问题10】
如何接近危重症患儿及临床检查？
思路：
所有患儿均要全面的体格检查，以免遗漏重要的体征，其与成人的系统检查不同。检查时尽量减少对儿童各种不愉快，如让母亲或其他看护人抱着患儿，不要给患儿各种恐慌。
在接触患儿前，尽可能安静地观察各种危重症的体征，如，①患儿的清醒度、对周围事物有兴趣或四处观望；②有否昏昏欲睡；③有否易激惹；④有否呕吐；⑤能否吸吮母乳；⑥有否发绀、苍白或呼吸窘迫体征；⑦有否用力呼吸或下胸壁凹陷；⑧有否呼吸增快，并计数呼吸次数。
知识点
呼吸增快的判别标准
对有咳嗽或呼吸困难的患儿，应检查2个临床体征，即 呼吸增快（fast breathing）和 胸凹陷（chest indrawing）。患肺炎时，肺部实变，机体对于实变肺和低氧血症（氧气太少）的一个反应即是呼吸增快。若肺炎加重，肺部变得更实，则可发生胸凹陷，胸凹陷是重度肺炎的一个体征。
安静地观察有关体征后，再进行其他临床检查，如胸部听诊，测量体温或检查皮肤状况等。
在实验室检查中，可根据病史和临床症状、体征进行有关的实验室检查，可帮助有关疾病的鉴别诊断，如血氧测量、血常规、血糖、血培养或血型及交叉配血，胸部X线摄片、尿常规、大便常规以及HIV检测等。
在评估结束后，要考虑引起患儿危重症的各种有关疾病情况，并作出疾病的完整诊断。
【问题11】
按照“疾病管理的原则”，在评估危重症后，检查主要症状，此例应如何管理？
思路：
疾病管理是以症状为基础的，其管理的顺序是咳嗽、腹泻和发热。当大便中水的含量较正常多时，则是腹泻，即24小时稀便或水样便3次或以上，而在婴幼儿中，纯母乳喂养的大便一般比较软，次数亦可多于3次是正常的，不是腹泻。此例“其母亲述道：在来医院的路途中，仍然喂母乳，并腹泻一次稀大便，尿布已抛弃”。显见已出现一次稀大便，不能判定“腹泻”，应进一步在临床中观察。
【问题12】
在检查主要症状后，如何管理患儿营养状况。
思路：
在1个月前的预防接种时，基层卫生机构已查出轻度贫血，并常规给予铁剂治疗1个月。在本次的预防接种中，基层卫生机构先检查接种记录和查体，观察到“呼吸困难”的体征，使用首剂抗生素后，立即填写转诊单紧急送往上级医院，对贫血的状况未再观察，亦没有继续接种，符合病例管理的原则。基层卫生人员已在转诊单记录了贫血及用药情况，提示此卫生人员已关注患儿的贫血。按“儿童营养性疾病管理技术规范”要求，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。此患儿在基层卫生机构中，再次检查血红蛋白，若无明显疗效，亦应转诊进一步诊断治疗。因此，在住院管理中，贫血的问题应引起重视。
三、呼吸困难患儿的住院管理
【问题13】
根据转诊单的记录和门诊的望诊检查结果，收入住院后，如何进行紧急治疗。
思路：
对任何有下胸壁凹陷或呼吸次数≥70次/分的患儿应立即给予氧疗；若有血气分析，则动脉氧饱和度（SaO2）＜90%应给氧。同时，继续抗生素治疗，而基层卫生机构已使用首剂抗生素，是很好的借鉴。
知识点
氧 疗 方 法
1.氧疗的适应证：
（1）氧气供应有限时：极重度肺炎、细支气管炎或哮喘患儿出现以下情况应优先输氧：①中枢性发绀；②不能喝水（由呼吸窘迫引起）等。
（2）氧气供应充足时，出现以下情况的患儿均应输氧，①严重下胸壁凹陷；②呼吸次数70次/分或以上；③每次呼吸都有呻吟的小婴儿；④点头呼吸等。
2.输氧方法
（1）鼻塞：是插入鼻孔的短管，即将鼻塞放入鼻孔，并在鼻周脸颊上用胶带固定，应注意经常清洁鼻孔中黏液，防止阻碍氧气流，是小婴儿和重症喉炎或百日咳患儿最好的方法。设定流速为1～2L/min（小婴儿0.5L/min），吸入氧气浓度为30%～35%，鼻塞不需要湿化。
（2）鼻导管：为6或8FG的导管插到鼻腔后，其导管插入长度相当于鼻孔至眉毛内侧的距离。设定流速为1～2L/min，鼻导管不需要湿化。
（3）鼻咽导管： 为6或8FG导管，插到咽部悬雍垂下缘，其导管插入长度等于鼻孔到同侧耳前部的距离。若插入太长，会引起恶心和呕吐，极少情况下可出现胃扩张。设置流速为1～2L/min，吸入氧气浓度为45%～60%，需要湿化。
3.监护 正确放置和固定鼻塞或鼻导管，并定期检查设备是否正常工作，每天至少移动和清洁鼻塞或鼻导管两次。至少每3小时应监测一次，确定下列任何问题并纠正，如①血氧（SaO2）浓度；②鼻塞或鼻导管脱落；③供氧系统漏气；④氧气流速不正确；⑤呼吸道被黏液堵塞；⑥胃扩张等。
4.氧疗时间 持续给氧直到患儿能够在室内空气条件下维持SaO2 ＞90%。若患儿病情稳定并有改善后，可暂停给氧几分钟；若SaO2保持在90%以上，则可停止氧疗。但在半小时后再次检查患儿，然后确定停止给氧。停氧后，应在第一天内的每3小时检查一次，以确保患儿的病情稳定。若无血氧测定，可以临床体征来指导。
【问题14】
根据转诊单的记录和门诊的望诊检查结果，呼吸困难的患儿收入住院后，如何采集病史和临床检查。
思路：
在采集病史中应注意：①咳嗽的持续时间，呼吸困难时是否伴喘、呕吐或中枢性发绀；②家中有否结核（或慢性咳嗽）患者；③有否窒息史或症状突发史；④有否已知的HIV感染；⑤免疫接种史，如卡介苗、百白破、麻疹等疫苗；⑥哮喘个人史或家族史等。
在全身检查中应注意：①中枢性发绀；②呻吟、鼻煽、喘鸣、喉喘鸣等体征；③点头呼吸（呼吸时头部随着运动，表明有严重呼吸窘迫）；④颈静脉压（JVP）升高；⑤严重手掌苍白。
在胸部检查中应注意：①呼吸次数（在安静时数一分钟呼吸次数）；②下胸壁凹陷（患儿吸气时下部胸壁内陷）；③心尖冲动移位/气管离开正中线；④听诊，有无粗湿啰音或支气管呼吸音；⑤心脏听诊有否奔马律；⑥叩诊时有否胸腔积液体征（石样浊音）或气胸（反响过强）等。
在腹部检查中应注意：①腹部肿块（如淋巴结病）；②肝脾肿大等。在辅助检查中，可测定血氧，胸部X线摄片等检查。
【问题15】
对咳嗽或呼吸困难的患儿应注意哪些疾病的鉴别诊断
思路：
对咳嗽或呼吸困难的患儿，常见鉴别诊断有肺炎，重度贫血，心衰，先天性心脏病，结核，百日咳，吸入异物，气胸，肺囊虫肺炎等。
知识点
伴有呼吸困难的常见有关疾病
此外，也应对喘息、喉喘鸣症状的患儿做出有关疾病的鉴别诊断
知识点
喘息患儿的鉴别诊断
续表
知识点
喉喘鸣患儿的鉴别诊断
【问题16】
对慢性咳嗽的患儿，如何采集病史和临床检查。
思路：
慢性咳嗽是指持续30天或以上。在采集病史中应询问：①咳嗽持续时间；②夜间有否咳嗽；③阵发性咳嗽或严重发作后发生呕吐或呛咳；④有无体重减轻（若有条件可查生长发育图）、盗汗；⑤有无持续发热；⑥有无与痰培养阳性结核患者或百日咳患者密切接触史；⑦喘鸣发作史及过敏或哮喘家庭史；⑧有无窒息或吸入异物史；⑨患儿有否确定或怀疑HIV感染；⑩给予的治疗及反应等。
在临床检查中应注意：①有否发热；②淋巴结病（全身或局部，如颈部）；③有否消瘦；④喘鸣/呼气时间延长；⑤呼吸暂停发作；⑥结膜下出血；⑦与吸入异物有关的体征；⑧与HIV感染有关的体征等。同时，对慢性咳嗽患儿应做出有关的鉴别诊断。
知识点
慢性咳嗽患儿的鉴别诊断
住院后病例
患儿，男，5个月8天
因喂奶减少伴咳嗽3天，今在基层卫生机构预防接种时，查有“呼吸困难”，并使用首剂阿莫西林0.25g后，紧急转诊而收入住院。
一个月前曾接种第2次百白破和服用第3次脊髓灰质炎疫苗，查血红蛋白102g/L，并服用葡萄糖酸亚铁糖浆（每日0.1g铁），持续1个月。
母亲血型“O”型，无特殊疾病及用药史。患儿系G1P1，足月顺产，无围产期窒息缺氧病史。出生体重3250g，生后纯母乳喂养，4个月后添加米汤和奶粉，近半个月来食欲缺乏，喂奶减少、无呕吐。生长发育同正常同龄儿，按期预防接种。无传染病史，外伤史、手术史或药物过敏史，无家族遗传病史。
体格检查：T 36.8℃，R 74次/分，P 120次/分，体重6.8kg，身长64.2cm，头围41.8cm。
精神反应差，嗜睡、不活泼，对周边的声音有反应，无呻吟或点头呼吸，无鼻煽或喘鸣，呼吸稍促，哭声可，能吸吮母乳。瞳孔等大，对光反应好。颜面、躯干、四肢皮肤无发绀，黏膜苍白，呈轻度贫血貌，未见皮疹及出血点。面容无特殊，全身表浅淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形或血肿，前囟平软，呈1.5cm×1.5cm。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，咽无充血。胸廓无畸形，可见下胸壁轻度凹陷，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。心音稍低钝，律齐，未闻及杂音。腹软、未扪及包块，肝肋下1.5cm，质软、边锐，无明显压痛，脾未触及。脊柱、四肢无畸形，肌张力正常，无水肿。能抬头、翻身，神经系统检查无异常，无脑膜刺激征。
实验室检查：红细胞3.1×1012/L，血红蛋白87g/L，白细胞9.8×109/L，中性粒细胞0.42，淋巴细胞0.58，血小板239×109/L，红细胞比积0.19，网织红细胞0.025，血型“A”，RH阳性。CRP 28mg/L。尿常规示隐血试验（++），其余正常。血生化：K+，Na+，Cl-和二氧化碳结合力无异常，心肌酶谱正常，肝、肾功能正常，HBsAg阴性，HIV阴性。免疫球蛋白IgG 10.7g/L，IgA 1.67g/L，IgM 1.66g/L。细胞免疫：CD3 0.57，CD4 0.40，CD8 0.17，C4/CD8=2.33。心电图示窦性心率，结论正常。腹部B型超声检查：肝大，肋下1.5cm；脾不肿大，腹腔末见肿大淋巴结。X线胸片示两肺纹理增多增粗，肺部淋巴结未见肿大，心影正常。指夹脉搏血氧测定示血氧饱和度（SpO2）为89%。
【问题17】
结合上述住院检查结果，怎样治疗肺炎？
思路：
在紧急治疗中，已采用吸氧和使用抗生素治疗，为早期、及时治疗提供了基础。进一步的治疗可按“支气管肺炎临床路径”处理。
【问题18】
根据住院检查结果，本例患儿是缺铁性贫血吗？
思路：
按照“危重症”的管理方法，在临床检查中，已测定血红蛋白和血型，同时尿常规提示隐血试验阳性。从转诊单的记录和本次住院检查，均可确定贫血。贫血是一症状，而不是疾病，所以对每个贫血的患儿必须了解贫血的病因或发病机理。尤其是经过一个月的铁剂治疗，血红蛋白含量无稳定并呈逐渐下降，提示此病例不是常见的营养不良性缺铁性贫血。
四、贫血的进一步诊断
【问题19】
怎样确定贫血的程度？
思路：
（1）根据贫血的诊断标准，轻度贫血血红蛋白（Hb）为90g/L以上.中度贫血Hb则为60～89g/L，重度贫血Hb为30～59g/L。本例可确定为中度贫血。
（2）贫血的种类，按病因可分为红细胞和血红蛋白生成不足性贫血；破坏过多性贫血（溶血）和失血过多三大类。根据住院检查结果，本例应重点考虑破坏过多性贫血。在临床观察中，应密切注意生命体征及血、尿常规的变化。实验室检查中，应进一步检测“溶血性贫血”的全套指标。
住院后检查及诊断
入院后第2天：
实验室检查：血红蛋白41g/L，红细胞计数1.94×1012/L，白细胞计数11.6×109/L，中性粒细胞0.48，单核细胞0.10，淋巴细胞0.42，红细胞比容0.11，血小板计数325×109/L，网织红细胞0.036。
尿常规：尿蛋白（-），尿胆原（++），隐血试验（+++）。
肝功能：总蛋白58.3g/L，白蛋白40.2g/L，白蛋白/球蛋白=2.22，总胆红素94.02µmol/L，直接胆红素25.37µmol/L，谷草转氨酶125.6U/L，谷丙转氨酶95.7U/L，γ-谷氨酰酶78.9U/L，碱性磷酸酶264.6U/L，乳酸脱氢酶697.6U/L。
G6PD荧光斑点试验：正常；PK荧光斑点试验：缺乏；GPT荧光斑点试验：正常。红细胞渗透脆性试验：开始溶血0.36%，完全溶血0.28%；蛇毒因子溶血试验：溶血度 3.9%；HbA2：1.0%，HbF：4.5%；异丙醇阳性，未见到异常 Hh区带；P-HB：9.5mg%；HP＜20mgHb%，可见到血红素蛋白区带；Coombs试验阴性，抗IgG阴性，抗C3 阴性；HAM’s阴性。
骨髓有核细胞增生明显活跃，G/E=0.85∶1；粒系增生尚可，各阶段细胞均明见，形态大致正常；红系增生活跃，以中、晚幼红为主，形态无明显异常；淋巴细胞增生活跃，形态大致正常；铁染色正常，提示增生性贫血。
实验室进一步检查提示红细胞丙酮酸激酶缺乏症。
【问题20】
患儿该如何进行治疗？
思路：
临床治疗中可按“溶血性贫血临床路径”处理，贫血严重者需反复输血才能存活，以成分输血为宜，一般血红蛋白应维持80g/L以上。
五、住院患儿的监测管理
【问题21】
如何监测患儿疾病的进程？
思路：
为了有效地监测疾病进程，每位医生均需要掌握：①正确给予治疗；②患儿的预期进程；③治疗可出现的有关副作用；④可能出现的并发症及如何识别；⑤治疗无效的患儿的有关替代诊断。
入院治疗的患儿应进行定时间检查，以求及时发现病情恶化、并发症、治疗的副作用以及实施治疗时出现的错误。监测的次数取决于患儿疾病的严重程度和特点。患儿疾病及进展的详细情况，医护人员均应详细记录，而主管医生应检查各种疾病记录，并定期检查患儿。
重症患儿入院后应立即由经验丰富的医生负责，医护人员中应及时沟通各种治疗、监测措施，也可及时与患儿家长进行沟通。
【问题22】
住院患儿管理的监测内容是什么？
思路：
其包括下列各项：①患者详细情况；②生命体征，如意识清醒评估表评分、体温、呼吸频率、脉搏和体重等；③液体平衡；④临床体征，尤其是并发症和阳性检查结果变化起伏情况；⑤所给的各种治疗；⑥喂养/营养，包括每日的饮水/母乳喂养量、进食量和任何喂养问题，体重的变化等详细内容。
【问题23】
患儿出院的程序内容是什么？
思路：
其包括：①根据临床转归确定适当的出院时间；②咨询母亲关于在家中护理和喂养患儿；③确保患儿按时免疫接种；④将住院信息与患儿所在基层卫生机构进行沟通，以便健康管理；⑤指导患儿家长何时到医院复诊，和何时立即复诊的症状和体征；⑥为特殊儿童提供家庭或社区的康复措施。
（古桂雄）