第七节 遗 尿 症
儿童遗尿症在临床上是指幼儿5岁以后仍出现在睡眠中不由自主地排尿，根据遗尿症发病特点及规律，遗尿症可分为原发性遗尿症（PNE）和继发性遗尿症（SNE）；或单一症状夜间遗尿症（MNE）和非单一症状夜间遗尿症（NMNE）。
遗尿症是儿科最常见的泌尿系统问题。有数据显示，欧美地区儿童遗尿症的发病率为 3.8%～18.9%；亚洲地区学龄前儿童遗尿症发病率高达 21.0%～27.8%，学龄儿童为6.9%～11.2%。遗尿多见于10岁以下儿童，1.0%～2.0%的患儿遗尿症状持续到成人，男孩较女孩多见。遗尿症是一类包含多种可能致病因素的病症，可由个体发育差异、器质性疾病和心理问题等多方面异常因素导致，儿童成长过程中生活习惯、家庭教育及接受治疗时机与遗尿症的发生和病情轻重密切关系。长期遗尿会对儿童的心理发展造成不良影响，遗尿症患儿多表现自卑、焦虑、社会适应能力差，甚至出现较严重的精神心理问题。遗尿症的早期诊断和规范治疗非常重要，治疗不仅是缓解遗尿的症状，更要重视遗尿儿童心理、行为能力、社会活动能力等方面的改善。
遗尿症的诊疗通常包括以下环节：
1.详细询问患儿遗尿出现的时间、程度及伴随症状。
2.查体时重点关注患儿腹部、神经系统和泌尿生殖系统的情况。
3.了解儿童生长发育和父母与孩子间的互动交流模式。
4.进行尿液化验，必要时行尿培养、肾脏超声、膀胱造影协助诊断。
5.首先处理已确诊的导致遗尿的潜在器质性病因，如尿道感染、糖尿病、睡眠障碍和泌尿系统畸形等。治疗包括行为治疗、觉醒训练、药物治疗、针灸和生物反馈治疗等。
6.指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿练习，避免惩罚性的做法，把对患儿自尊心伤害降到最低。
临床关键点
（1）本病首先要确认是否是遗尿症，幼儿5岁以后仍出现在睡眠中不由自主地排尿，5～10 岁儿童每月至少 2 次以上，＞10 岁者每月至少 1次。
（2）要明确是否存在基础疾病，临床表现和分型，可能的病理生理发病机制或诱因，生活习惯，既往治疗经历，以及患儿及家长对治疗的积极性、依从性和耐受性等。
（3）遗尿症的治疗主要为行为治疗、觉醒训练、药物治疗、针灸和生物反馈治疗等。
临床病例
一位7岁男孩主因“自幼遗尿”来门诊就诊。初步的病史采集如下：
患儿自幼夜间遗尿至今，睡眠时每晚尿床2次，每周7晚都会尿床，尿量可以将床单湿透，尿床后通常不会因尿湿而醒来。患儿白天睡眠时无尿床情况。夜间尿量较白天多。睡眠时唤醒困难，唤醒排尿后再睡下仍然把床尿湿。夜间饮水多，6～8pm吃晚饭，10～11pm入睡。白天有尿频、尿急，无尿失禁、尿流呈线。大便不干，一天一次。家长自觉患儿注意力不集中。找过民间单方验方治疗过，一直无效。
患儿既往无其他系统性疾病。出生史正常，生长发育同同龄儿。其父自幼遗尿至6岁。
初步采集病史后，因患儿自幼夜间尿床，按遗尿症思路分析，临床随之需要考虑以下相关问题。
【问题1】
该患儿从出生后夜间尿床至今是否正常？
思路：
小儿一般在1～2岁出现自主排尿，3岁儿童通常能控制尿道外括约肌，3～5岁能完全有意识地控制排尿。该患儿年龄已7岁，从出生后夜间遗尿至今是不正常的。
知识点
小儿排尿的生理特点
排尿是一系列复杂的生理学过程，中枢神经系统、周围神经系统及膀胱、尿道和盆底的肌肉结构均参与排尿活动。小儿排尿生理与成人不完全相同，它是一个逐渐发展的过程。刚出生时无自主意识排尿，膀胱充盈到一定程度后逼尿肌自发收缩排空膀胱。婴幼儿期，大脑已经参与排尿控制，但由于排尿中枢尤其是大脑皮质发育不完善，正常抑制反射通路尚未完全建立，尚不能完全有意识地控制排尿。
【问题2】
儿童出现尿床应初步考虑哪些疾病？
思路：
本例为7岁儿童，自幼遗尿，首先要考虑遗尿症。虽然绝大多数儿童遗尿的出现与疾病无关，是由于遗传、心理因素、睡眠生理模式、膀胱功能成熟延迟或其他多种因素造成的，但还应注意有无全身性或泌尿系统疾病，如尿道感染、糖尿病、尿崩症、脊柱裂等，有无神经系统发育问题或膀胱尿道解剖和功能障碍性疾病，如癫痫发作、智力发育障碍、神经系统病变、后尿道瓣膜、尿道狭窄、潜在神经源性膀胱以及异位输尿管开口的可能。
【问题3】
询问病史应围绕哪些方面进行？
思路1：
（1）应询问发病年龄，遗尿出现的时间是发生在白天、夜间还是白天夜间均有？遗尿发生的频率，患儿既往是否已能控制排尿？分清原发或继发性遗尿，夜间或日间遗尿。对孩子来说偶尔一次遗尿并无临床意义，如出现日间遗尿或长期夜间遗尿等，应对患儿进行全面评估。
（2）询问相关症状，有无多饮、多尿？在排尿前有无一些特殊的动作和姿势，如两腿交叉或下蹲等，提示可能存在膀胱过度活动所致的急迫性尿失禁，也可能与学习排尿不良有关，或可继发于泌尿系感染。是否伴随尿频、尿急、过少排尿、尿流细、尿流中断、持续滴尿等现象？以排除泌尿系统的器质性病变。了解有无肠道功能紊乱，如便秘或大便失禁等，长期便秘儿童结肠扩张压迫膀胱可引起遗尿。如伴有这些症状多为继发性。
（3）询问患儿夜间睡眠是否容易唤醒？睡眠过深不能接受来自膀胱的尿意而觉醒，发生遗尿。是否伴鼻炎、腺样体肥大等睡眠通气障碍问题，可能会是引起遗尿的诱因。
（4）了解儿童进食、饮水、排尿习惯和日常活动的情况，是否有导致遗尿的情况（如噩梦、咖啡因饮料的摄入、夜间过量饮水、排尿习惯训练不良或白天过度疲劳）。
（5）病史中需了解有关社会心理方面的问题，例如是否存在使遗尿模式发生改变的应激事件的诱因？患儿对遗尿的感觉如何？对患儿生活有无影响？父母是否因遗尿而惩罚患儿？父母对遗尿的了解程度以及他们对患儿的要求是否合理。遗尿治疗需要有家庭的理解和参与，也需要患儿的配合。心理因素可使儿童重新发生遗尿、遗尿经久不愈，还可使少数患儿的遗尿逐渐形成习惯。
（6）病史中还要了解遗尿家族史及以往治疗的情况。
思路2：
注重详细询问患儿有无泌尿、消化、内分泌、神经系统疾病，了解患儿生长发育史等信息。
思路3：
为更详尽地了解患儿尿频和遗尿的严重程度和可能产生遗尿的病因及评估疗效，临床上采用排尿日记来详尽记录患者的排尿状况，其中包括每天排尿次数、每次排尿量、排尿时间、排尿前后伴随症状、遗尿时间、每天遗尿次数、饮水时间和饮水量等。
【问题4】
根据本例进一步询问病史，该如何进行初步判断？
思路：
①患儿年龄大于5岁，每晚睡眠时排尿在床上，床单湿透，并有家族遗传史，考虑为遗尿症；②患儿尿床从婴儿期延续而来，从未有过大于6个月不尿床，考虑为原发性遗尿症；③患儿仅有夜间尿床，白天无症状，病史中除尿频、尿急外不伴泌尿系统和神经系统解剖或功能异常，单一症状夜间遗尿症的可能性大，不支持非单一症状夜间遗尿症；④患儿有尿频、尿急症状，考虑有无泌尿系统感染的可能；⑤夜间睡眠时唤醒困难考虑有无睡眠觉醒障碍；⑥存在夜间过量饮水、遗尿家族史方面诱因。
知识点
中国遗尿症诊断标准及遗尿症分类
中国主要采用国际儿童尿控协会制定的遗尿症诊断标准：年龄 5～10 岁儿童每月至少2 次以上或＞10 岁者每月至少 1次在不合适的或社会不能接受的时间和地点发生正常的排尿，即遗尿患儿睡眠时排尿在床上；尿量可以将床单湿透，通常不会因尿湿而醒来；有遗传倾向。
遗尿症的分类：按起病时间分为原发性（PNE）是指尿床从婴儿期延续而来，从未有过大于6个月不尿床，并且排除先天性疾病、泌尿系统感染、神经肌肉疾病等继发性因素；继发性（SNE）是指有过大于6个月的不尿床期后又出现尿床。按遗尿轻重分为单一症状夜间遗尿症（MNE）是指仅有夜间尿床，白天无症状，不伴泌尿系统和神经系统解剖或功能异常；非单一症状夜间遗尿症也称复杂性遗尿（NMNE）是指除夜间尿床外，白天伴有下泌尿系统症状，常为继发于泌尿系统或神经系统病症。儿童最常见的为原发性单一症状夜间遗尿症。
【问题5】
病史采集结束后，下一步查体重点关注哪些方面？
思路：
体格检查要全面，要查找产生遗尿的体征，全面了解患儿发育情况。查体重点放在腹部、神经系统和泌尿生殖系统的检查，以除外器质性疾病引起的遗尿。腹部检查了解有无腹部包块，是否为慢性尿潴留；注意腰骶部有无毛发、色素沉着、皮肤凹陷，以期检出有无隐性骶柱裂。对怀疑有脊柱裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。观察排尿情况，有无排尿困难、尿流细、尿失禁等尿道狭窄或神经源性膀胱的可能性。外生殖器检查应了解有无造成遗尿的发育畸形，了解有无尿道下裂、包茎、包皮口狭窄、有无阴唇融合等。如女童有持续漏尿现象，检查时应注意持续漏尿部位，是经尿道漏出还是其他途径，后者多提示可能存在异位输尿管开口。
门诊检查记录
T36.5℃，R22次/分，P90次/分钟，血压100/75mmHg，体重24.00kg，身高125.0cm。状态好，神清语明。全身无皮疹，腰骶部局部皮肤无毛发、色素沉着、皮肤凹陷，浅表淋巴结无增大。心肺听诊正常。腹软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。外生殖器正常。尿道口无红肿，排尿时无排尿困难、尿流细、尿流中断、持续滴尿。四肢活动自如。神经系统检查无阳性体征，无神经系统病变依据。
【问题6】
如何通过查体对疾病进行初步判断？
思路：
本例患儿体格发育正常，一般情况良好；腰骶部局部皮肤无毛发、色素沉着、皮肤凹陷，未提示发现隐性脊柱裂表现；腹部未扪及包块，排尿时无排尿困难、尿流细、尿流中断、持续滴尿等现象，未提示发现泌尿系统器质性病变的表现；外生殖器检查，未发现外生殖器发育畸形；神经系统检查无阳性体征。
【问题7】
结合上述查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查？
思路：
通过对遗尿患儿的上述查体，未发现明确的器质性疾病，但还需完善尿常规、泌尿系统超声检查及膀胱功能性容量的评估。
辅 助 检 查
尿常规：葡萄糖（-），酮体（-），比重1.026，酸碱度 6.0，蛋白（-），潜血（-），白细胞（-），镜检白细胞 0个/HP，镜检红细胞0个/HP，余（-）。
泌尿系统B超：双肾、输尿管、膀胱均未见异常。
膀胱容量及残余尿量测定：膀胱容量270ml；残余尿量10ml。
【问题8】
如何判读本患儿初步检查？
思路：
实验室检查结果分析：①该患儿尿常规检查结果正常，可以除外泌尿系统感染和糖尿病引起的遗尿；②泌尿系统超声检查未发现异常；③膀胱容量及残余尿量测定，膀胱容量及残余尿量基本正常，不支持膀胱功能障碍。
知识点
膀 胱 容 量
膀胱容量指白天膀胱充盈至最大耐受程度时的膀胱充盈量。残余尿是指排尿后，膀胱内未能排出的残余尿量。预期膀胱容量=（30+年龄（yr）×30）ml。如果膀胱容量测量值低于预期膀胱容量的65%考虑为膀胱容量减少，应被注意。如果夜间尿量超过130%的预期膀胱容量为夜间多尿。残余尿量正常不超过膀胱容量的10%。
【问题9】
还需进一步进行哪些检查？
思路：
遗尿症的辅助检查根据遗尿的症状和体征来确定，对单一症状夜间遗尿治疗1年以上无效时，或有日间遗尿、反复泌尿系统感染和怀疑有神经源性膀胱者，应进一步检查泌尿系统超声了解有无肾积水，尿流率检查初步判断有无排尿障碍，以及肌电图检查了解有无神经肌肉功能障碍等。如有肾积水或大量残余尿量时，应进一步评估上尿路的形态和功能，以及膀胱尿道的功能。如静脉肾盂造影了解上尿路形态和肾功能，膀胱尿道造影判断有无膀胱输尿管反流。尿动力学检查能准确评估膀胱尿道的功能状态。根据本例病史、体格检查和初步实验室检查，不需要进一步上述检查。
【问题10】
如何根据上述提供的病例进行综合判断？
思路：
检查结果分析：患儿年龄大于5岁，每晚睡眠时排尿在床上，床单湿透，并有家族遗传史；尿床从婴儿期延续而来，从未有过大于6个月不尿床；仅有夜间尿床，白天无症状；体格检查未发现泌尿系统和神经系统解剖或功能异常；尿常规正常，不支持泌尿系统感染和糖尿病引起遗尿；支持原发性单一症状夜间遗尿症的诊断。
诊断：原发性单一症状夜间遗尿症。
【问题11】
本病例需进行哪些鉴别诊断？
思路1：
一般来说，有明确的家族史的原发性夜间遗尿的患儿难以找到明确的遗尿病因，继发性白天和夜间遗尿的患儿大多存在器质性疾病，如尿道感染、糖尿病和尿崩症等；原发性白天和夜间遗尿的患儿可能存在神经系统发育问题或膀胱功能问题，而继发性夜间遗尿患儿，诱发遗尿的原因则可能是心理紧张或睡眠干扰。
思路2：
①尿失禁：患儿无论白天或夜里，出现尿液自遗，并出而不禁。出现尿失禁多为先天发育不全或脑病后遗症患儿；②神经性尿频：尿频、尿急症状出现在白天，入睡后症状消失。
【问题12】
遗尿症主要的治疗原则？
思路：
治疗首先要处理导致遗尿症的器质性病因，对无明确疾病的遗尿症患儿，主要原则应要综合考虑治疗花费的时间、费用、对家庭的影响、治疗的成功率和患儿不经治疗而痊愈的可能性，尽量避免有创的诊治方法，除非怀疑可能存在较为严重的器质性病变。治疗过程中要重视遗尿儿童心理、行为能力、社会活动能力等多方面的改善，建议医生、家长、患儿共同参与治疗方案的制定和实施。医师的鼓励、患儿的参与和家长坚持对于治疗成功至关重要。遗尿症的治疗过程中，要给予遗尿儿童更多的关怀和耐心的态度，避免处罚。
【问题13】
遗尿症具体的治疗方法有哪些？
思路：
目前儿童遗尿症的治疗方法包括行为治疗、觉醒训练、药物治疗、针灸和生物反馈治疗等。
【问题14】
遗尿症如何进行行为治疗？
思路：
行为治疗主要是控制遗尿症患儿的液体摄入量、训练排尿及排便习惯、调整饮食时间和结构、建立适当的奖励反馈机制等。保证遗尿症患儿日间液体摄入（推荐的饮水量）的情况下控制液体的摄入，夜间睡眠前 2小时开始限制进食饮水。膀胱训练内容包括学习如何抑制排尿反射和逐渐延长两次排尿间隔。鼓励患儿逐渐延长白天排尿间隔3～4小时排尿一次，以扩大膀胱容量。膀胱训练在遗尿症治疗中起着一定的作用。
知识点
遗尿症儿童日间推荐的饮水量
遗尿症日间推荐饮水量：4～8 岁儿童，男女均为 1000～1400ml；9～13 岁儿童，男 1400～2300ml，女 1200～2100ml；14～18 岁儿童，男 2100～3200ml，女 1400～2500ml。
【问题15】
遗尿症如何进行觉醒训练？
思路：
觉醒训练主要是使用遗尿警报器和闹钟进行唤醒训练。目前临床主要应用闹钟唤醒训练。警报器在国外应用较多，在 NICE 和 ICCS 遗尿症诊疗指南中均作为一线治疗推荐。警报器可以戴在手腕或夹在衣服上，在内裤或睡裤里放置一个探针，当第一滴尿接触到探针时，警报器即鸣响。闹钟唤醒训练是使用闹铃唤醒患儿，要求家长在患儿夜晚经常发生尿床的0.5～1小时前用闹钟将患儿及时唤醒，铃声于膀胱充盈的刺激同时出现，经过训练后患儿能被膀胱充盈的刺激唤醒达到自行控制排尿的目的。
【问题16】
哪些药物可用于遗尿症的治疗？
思路：
药物治疗主要包括抗利尿激素、抗胆碱能药物和三环类抗抑郁药物。①抗利尿激素：去氨加压素，适合夜间多尿、高膀胱容量及急需缓解遗尿症状的患儿，建议 7 岁以上患儿应用，也可用于5～7 岁遗尿症状严重的患儿。睡前口服，每次0.2～0.4mg，为治疗遗尿症的一线药物；②抗胆碱能药物：奥希布宁，用于治疗因逼尿肌过度活跃及膀胱容量较小而造成的白天尿失禁。初始剂量2.5mg，每天两次口服，根据疗效和所耐受的副作用逐渐加量。膀胱排空障碍、残余尿量增多的患儿不推荐单纯应用；③三环类抗抑郁药物：丙米嗪，该药有一定的副作用，如剂量过大可引起严重的心毒性反应、低血压、呼吸功能不全等。睡前口服，初始剂量25mg。12岁以下儿童每天最大量50mg，12岁以上儿童每天最大量75mg。不推荐作为临床一线用药。
【问题17】
该患儿如何进行治疗？
思路：
该患儿为原发性单一症状夜间遗尿症，该类患者主要在门诊进行治疗。给予行为治疗和唤醒训练，一般可达到治愈目标。如果治疗效果不显著，可联合去氨加压素治疗。
【问题18】
治疗遗尿症过程中要注意哪些并发症？
思路：
遗尿可影响儿童心理健康，会使儿童逐渐形成羞怯、自卑、内向的性格，造成儿童社会交往障碍，甚至造成家庭矛盾。因此，在治疗过程中，家庭成员要避免惩罚性的做法，并且相信和理解患儿，把对患儿自尊心的伤害降到最低。
（魏庄）