第五节 营养性维生素D缺乏与维生素D缺乏性佝偻病
维生素D（vitamin D）是一组脂溶性类固醇衍生物，具有重要的生理功能，维生素D缺乏系指体内维生素D含量不足。 维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）（简称佝偻病）为缺乏维生素D引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病，是维生素D缺乏发展最为严重的阶段。儿童青少年是维生素D缺乏的高危人群。
维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期，可无特异性临床表现，但也可出现低钙抽搐、生长损害、昏睡、易激惹，少数患儿可能表现为骨折风险增加、肌肉疼痛等。
维生素D缺乏导致免疫功能异常，急性感染易感性增加，且降低长期潜伏疾病阈值，导致糖尿病、自身免疫性疾病（多发性硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮）、神经肌肉疾病、肾脏疾病、皮肤疾病（牛皮癣）、肿瘤（白血病、结肠癌、前列腺癌和乳腺癌等）、心血管疾病（高血压、动脉粥样硬化、冠心病等）等易感性增加。
佝偻病是维生素D缺乏极端范例，佝偻病发病高峰在3～18个月龄，佝偻病临床表现包括一般非特异性症状、骨骼特征性改变和其他系统改变。依病变程度分为早期、活动期、恢复期和后遗症期。
维生素D缺乏及佝偻病根据病因（危险因素）、临床表现、实验室检查和影像学检查明确诊断。血清（浆）25-（OH）D浓度是反映机体维生素D代谢的重要指标，也是反映维生素D营养状况的最佳指标。目前建议儿童血25-（OH）D的适宜浓度为＞75nmol/L（30ng/ml）；介于52.5～72.5nmol/L（21～29ng/ml）之间为维生素 D 不足；≤50nmol/L（20ng/ml）为维生素 D 缺乏；≤12.5nmol/L（5ng/ml）则为维生素 D 严重缺乏，50～375nmol/L（100～150ng/ml）维生素 D 过量，375nmol/L（150ng/ml）为维生素D中毒。长骨骨骺端佝偻病的X线改变对于佝偻病的诊断始终具有决定意义，活动期表现为长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽。佝偻病需与其他非维生素D缺乏性佝偻病等鉴别。
诊疗经过通常包括以下环节：
1.详细询问患儿有无维生素D缺乏高危因素，维生素D来源有三个途径：肠道吸收、皮肤合成、母体-胎儿的转运。维生素D缺乏主要也是由于此三种途径来源不足所致。儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群。
2.佝偻病的一般非特异性症状如多汗、易激惹、夜惊、枕秃等，很难同生理性现象区别，仅作为早期诊断的参考依据，不能作为诊断的主要依据。
3.维生素D是一种潜在的类固醇激素，主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成，除此之外，还有其他重要的生理功能，包括调节细胞分化、增生以及免疫功能等。研究发现维生素D缺乏对健康的损害是长期的，宫内维生素D缺乏不仅影响胎儿长骨生长，增加出生后骨质疏松和骨折的危险性，且成人期慢性疾病如糖尿病、哮喘、多发性硬化发生率增加，预期寿命缩短。
4.建议应针对可能存在维生素D缺乏风险的人群进行筛查，推荐采用可靠的分析方法来测量血清25-（OH）D浓度，以评价患者是否存在维生素D缺乏。
5.维生素D缺乏与佝偻病治疗目的在于控制疾病的活动程度，防止骨骼畸形，重点是维生素D补充。
6.维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期，可无特异性临床表现，因此预防极其重要。强调户外活动及对高危人群补充维生素D。
7.佝偻病不是一种单纯营养性疾病，而是一个综合征。佝偻病并非只有维生素D缺乏，维生素D缺乏不能同佝偻病等同，影响25-（OH）D 水平的因素很多，也不能简单将血25-（OH）D水平降低与佝偻病等同起来。佝偻病容易与非维生素D缺乏性佝偻病、脑瘫、发育落后等混淆，需引起临床重视。而且应用维生素D治疗无效时应考虑其他疾病的可能，切忌盲目加大维生素D用量。
临床关键点
（1）本病首先要确认是否存在维生素D缺乏的高危因素，如缺乏日光照射、母乳喂养、孕母缺乏、早产/低出生体重、双胎/多胎等。
（2）骨骼体征是明确佝偻病诊断的重要依据，比如6个月龄以下婴儿，可见颅骨软化体征（乒乓感）；6个月龄以上婴儿，可见方颅、手（足）镯、肋串珠、赫氏沟、鸡胸、O型腿、X形腿等体征。但需注意维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期，可无特异性临床表现。
（3）血清（浆）25-（OH）D是反映机体维生素D代谢的重要指标，也是反映维生素D营养状况的最佳指标。血清钙、磷、碱性磷酸酶以及骨碱性磷酸酶不能作为小儿佝偻病早期筛查指标。长骨骨骺端佝偻病的X线改变对于佝偻病的诊断始终具有决定意义，活动期表现为长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽。
（4）维生素D缺乏与佝偻病治疗目的在于控制疾病的活动程度，防止骨骼畸形。重点是维生素D补充。
（5）维生素D缺乏及佝偻病预防极其重要，强调户外活动及对高危人群补充维生素D，并建议应针对可能存在维生素D缺乏风险的人群进行筛查。
（6）佝偻病应用维生素D治疗无效时应考虑其他疾病的可能，切忌盲目加大维生素D用量。
临床病例
患儿，男，10个月，因发现方颅畸形两个月而就诊。两个月前家长发现患儿额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅似方盒样，伴多汗、易激惹、夜惊，无呕吐、无双手击头、无发热、无咳嗽、无声音嘶哑、无腹泻、无气促、无皮疹，家属未予重视，方颅畸形渐明显，遂来医院就诊入院。患儿发病以来，神清，精神反应可，睡眠、胃纳可，二便正常。既往体弱，有反复呼吸道感染史，孕34周早产，出生体重2.2kg，生时一般情况好，无窒息，系母乳喂养，未加服维生素D制剂，原居住东北，刚移居海南，户外活动少，母亲孕期有小腿抽搐史，未补充钙剂及维生素D制剂。否认家族遗传病史。
初步病史采集后，因患儿主要表现为方颅畸形，按方颅畸形分析，临床随之需考虑以下相关问题。
【问题1】
10个月龄患儿方颅畸形是否正常？如何与前额宽大等进行鉴别？
思路：
对于一个10个月龄小儿，方颅是不正常的，但需与前额宽大进行鉴别，方颅是指从上而下看，额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅似方形或鞍形（图1-5-1），与前额宽大容易鉴别。同时也应与脑积水引起的头颅增大相鉴别，主要表现为生后头颅异常增大、神经功能损害和颅内压增高征，可有前囟进行性增大，鉴别不难。
图1-5-1 方颅畸形
知识点
维生素D缺乏性佝偻病发病机制
维生素D的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重的维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低钙血症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）分泌增加以动员骨钙释放，维持血钙水平正常或接近正常，但PTH同时也影响肾小管重吸收磷，导致机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长骨骺线失去正常的形态，成为参差不齐的阔带，钙化带消失。骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶（AKP）分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松；颅骨骨化障碍而致颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现方颅。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。
【问题2】
方颅畸形应考虑哪些疾病？
思路：
10个月龄婴儿出现方颅，系由于颅骨骨样组织堆积所致，首先应注意维生素D缺乏性佝偻病的可能。除此之外，还应注意排除非维生素D缺乏性佝偻病（如抗维生素D佝偻病、家族性低磷血症、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病），内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减退、软骨发育不全、黏多糖病）、脑瘫、脑积水等。
【问题3】
询问病史应围绕哪些方面进行？
思路1：
①应询问有无维生素D缺乏的高危因素，如缺乏日光照射、母乳喂养、孕母缺乏、早产/低出生体重、双胎/多胎等；②仔细询问有无维生素D缺乏性佝偻病的症状，如一般非特异性症状多汗、夜惊、不安等，有无骨骼畸形，有无反复感染病史，生长发育情况及运动功能发育情况，有无贫血等；③母亲孕期情况，有无小腿抽搐史，孕期是否补充钙剂及维生素D制剂；④家族史及遗传代谢病史；⑤有无其他病史，有助于排除其他疾病。
思路2：
注重详细询问孩子有无发热、肌张力改变、抽搐等，注意有无维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现。
知识点
维生素D缺乏性手足搐搦症发病机制
维生素D缺乏性手足搐搦症又称佝偻病性低钙惊厥，多见于4个月～3岁的婴幼儿，尤以小于6个月的婴儿多见。缺乏维生素D导致血钙水平下降而甲状腺旁腺代偿性分泌亦不足时，则低血钙不能恢复，当总血钙＜1.75～1.8mmol/L（7.0～7.5mg/dl）或离子钙＜1.0mmol/L（4mg/dl）时，神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、喉痉挛，甚至全身性惊厥。
【问题4】
病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？
思路：
观察一般情况，如体重、身长、头围等，注意生命体征是否平稳，精神反应、哭声、肌张力，了解有无维生素D缺乏性手足搐搦症表现；重点观察骨骼病变及程度，此是明确佝偻病诊断的重要依据，比如6个月龄以下婴儿，可见颅骨软化体征（乒乓感）；6个月龄以上婴儿，可见方颅、手（足）镯、肋串珠、赫氏沟、鸡胸、O型腿、X形腿等体征［维生素D缺乏骨骼特征（从常见到少见）如下：手（足）镯、串珠、O或X型腿、方颅、肢痛或骨折、颅骨软化、低钙血症-惊厥、手足搐搦、肌病、运动发育迟缓、囟门晚闭、出牙迟缓、牙釉质发育不全、颅内压升高、继发性甲状旁腺功能亢进棕色瘤］。同时观察有无佝偻病其他表现及伴随表现，有无非维生素D缺乏性佝偻病等临床表现有助于鉴别诊断。
门诊查体记录
查体：T37.0℃，R25次/分，P 126次/分，体重8kg，身长72cm，头围45cm。神清，精神、反应一般。全身皮肤无黄染，无皮疹，轻度贫血貌，浅表淋巴结不大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。方颅畸形，颅骨软化不明显，前宽大，约2cm×2cm，平，软，有枕秃，颈软，呼吸规则，无鼻扇，三凹征（-），口周无发绀，未见乳牙萌出。咽不红，扁桃体不大，无脓点。胸廓无畸形，未见鸡胸及肋骨串珠，胸廓两侧肋缘稍高，未见肋软骨沟，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，无杂音。腹平软，肝约肋下1cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音5次/分。可见轻度手镯，足镯不明显，无O形腿及X形腿，四肢肌力、肌张力正常，未见脊柱畸形。神经系统未见阳性体征。
【问题5】
根据本例病史及体征，该如何进行初步判断？
思路：
①患儿系早产儿，生后母乳喂养，未加服维生素D制剂，户外活动少，母亲孕期有小腿抽搐史，未补充钙剂及维生素D制剂。平素多汗、易激惹、夜惊，体查发现方颅，前宽大，枕秃，未见乳牙萌出，胸廓两侧肋缘稍高，有轻度手镯，应首先考虑维生素D缺乏性佝偻病；②维生素D缺乏性佝偻病需与其他非维生素D缺乏性佝偻病（如抗维生素D佝偻病、家族性低磷血症、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病），内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减退、软骨发育不全、黏多糖病）等鉴别，根据患儿的临床表现鉴别不难，目前可能性不大。脑瘫、脑积水、发育落后等根据患儿症状、体征可以排除；③患儿目前一般情况好，无手足搐搦、喉痉挛、惊厥，目前无维生素D缺乏性手足搐搦症发生的临床征象。
【问题6】
结合上述病及查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查？
思路：
通过上述病史查体，初步考虑维生素D缺乏性佝偻病，门诊需尽快完善三大常规、常规生化检查，血25-（OH）D水平及上肢长骨X线检查等。
门诊辅助检查
（1）血常规：WBC 8.3×109/L，N 0.607，Hb100g/L，Plt 302×109/L。
（2）血 25-（OH）D 30nmol/L（12.5ng/ml），1，25-（OH）D80pmol/L。
（3）电解质、血气分析、肝功、肾功及心肌酶无异常；血糖正常；碱性磷酸酶（AKP）750U/L（正常值40～129），血钙 2.15mmol/L（正常值2.15～2.50），血磷 0.6mmol/L（正常值0.87～1.45），钙磷乘积降低，骨碱性磷酸酶（BAP）300U（正常值≤200U/L），微量元素检查示血钙偏低，骨密度检查示中度骨强度不足。
（4）上肢长骨X线片（图1-5-2和图1-5-3）：示长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。
图1-5-2 佝偻病上肢长骨X线
图1-5-3 正常上肢长骨X线
【问题7】
如何判读本患儿初步检查？
思路：
（1）患儿血25-（OH）D水平明显下降，腕关节X线片为佝偻病活动期典型表现，支持维生素D缺乏性佝偻病。
知识点
血25-（OH）D水平对维生素D缺乏诊断价值
血清（浆）25-（OH）D是胆固化醇和麦角骨化醇经肝脏25-羟化酶作用后的衍生物。血中浓度最高、最稳定、半衰期最较长，又是合成1，25-（OH）D的前体，血中浓度是反映机体维生素D代谢的重要指标，也是反映维生素D营养状况的最佳指标。
对于血25-（OH）D理想水平尚有争议，一般认为血25-（OH）D水平大于50nmol/L能预防继发性高PTH血症和碱性磷酸酶水平升高。目前建议儿童血25-（OH）D的适宜浓度为＞75nmol/L（30ng/ml）；介于 52.5～72.5nmol/L（21～29ng/ml）之间为维生素 D 不足；≤50nmol/L（20ng/ml）为维生素 D 缺乏；≤12.5nmol/L（5ng/ml）则为维生素 D 严重缺乏，50～375nmol/L（100～150ng/ml）维生素 D 过量，375nmol/L（150ng/ml）为维生素 D 中毒。
（2）长骨骨骺端佝偻病的X线改变对于佝偻病的诊断始终具有决定意义，可见骨质疏松、干骺端增宽，先期钙化带模糊，甚至杯口、毛刷状改变。但需注意骨骼钙丢失30%以上才能在X线片有所表现，目前小儿佝偻病多处于早期，症状体征并不十分典型，其病理变化主要在软骨基质钙化不足和骨样组织不能钙化，X线多不能反映佝偻病的早期状态。同时X线片的质量、拍照技术、投照角度，是否移动以及阅片者的经验亦是影响诊断结果的重要因素。
（3）患儿 1，25-（OH）D 水平正常。1，25-（OH）D 可反映体内活性维生素 D 的绝对含量，但因其在体内代谢快、半衰期短、储存少、不易测量，血浓度仅相当于25-（OH）D的1/14～1/24（正常值75～150pmol/L）。佝偻病活动期时1，25-（OH）D下降或正常，故其诊断意义不大，临床应用较少。
（4）钙（calcium）是人体内含量最丰富的矿物元素，足量钙摄入对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度，达到高骨量峰值，减少骨折和老年期骨质疏松风险至关重要。此外，钙离子还参与人体内多种生理功能，如血液凝固，维持心脏、肌肉、神经正常兴奋性，信号传导，膜的通透性及体内多种酶的激活剂等。长期膳食钙摄入不足，以及维生素D不足或缺乏致使肠道钙吸收不良，是导致钙缺乏的主要原因。因此维生素D缺乏性佝偻病可能伴有钙缺乏，但需注意的是血钙水平不能用于判断人体钙营养状况，钙缺乏与低钙血症不是一个概念，血钙与摄入钙之间没有明显的相关关系。正常情况下，人体血钙水平受到严格调控，只有在极度钙缺乏或短期大量摄入钙时，血钙水平才略有下降或上升。低钙血症是由甲状旁腺功能低下或异常、维生素D严重缺乏等引起的钙代谢异常，而非人体内钙的缺乏。
（5）维生素D缺乏时，肠道对钙、磷吸收减少，血钙、磷下降。血钙下降反馈性刺激甲状旁腺素分泌增多，促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷，保持血钙基本正常，血磷下降，软骨钙化障碍并继续增殖，合成AKP增多，血AKP水平增高。但需注意血清钙、磷、AKP的活性受多种因素影响，儿童处于生长发育期，血AKP水平较成年人高；而且当机体缺锌、缺铁时血AKP下降，肝胆疾病时血AKP升高，佝偻病早期多伴有缺锌和缺铁，致血AKP下降，此时检测血清AKP活性可正常或稍高，故提示。因此，血清钙、磷、AKP测定对轻度维生素D缺乏、早期佝偻病的诊断价值不大。
（6）近年来骨碱性磷酸酶（BAP）在维生素D缺乏性佝偻病诊断中的价值日益得到重视，从理论上讲BAP由成骨细胞合成，是反映骨生成速率最敏感的指标，对骨钙化障碍的诊断具有重要价值。成骨细胞含有大量BAP，当成骨细胞转化为骨细胞时，BAP活性逐渐下降、消失。在体内缺乏维生素D时，骨钙化不足，成骨细胞活跃，血中BAP活性上升，随病情进展不断上升，应有一定的诊断价值。但必须强调的是BAP影响因素较多，如气候、季节、年龄、喂养方式、小儿出生情况、孕妇妊娠因素等；而且BAP是半定量检测方法，阳性诊断价值尚不清楚，质量控制存在一定问题，国外文献未见将BAP作为佝偻病的诊断指标的报道。并且国内尚没有充足的文献依据证明BAP在佝偻病中的诊断价值，因此BAP不能作为小儿佝偻病早期筛查指标。
（7）目前临床上微量元素检测项目有：锌、钙、铁、铅、铜、锰等。因此微量元素检测实际上应为部分微量营养素检测，经常检测的微量元素主要有钙、铁、锌和铅元素。钙缺乏常采用双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorportiometry，DXA）测定骨矿物含量（bone mineral content，BMC）和骨密度（bone mineral density，BMD）评估，具有快速、准确、放射性低以及高度可重复等优点，被认为是评估人体骨矿物质含量而间接反映人体钙营养状况的较理想指标，但该检测价格昂贵，而且尚缺少儿童的正常参考数据。定量超声骨强度检测具有价廉、便携、无放射性等优点，在临床应用逐渐增加，但其结果同时也受骨骼弹性、结构等影响，其临床价值有待证实。因人体内99%的钙分布于骨组织中。1%平均分布于牙齿与软组织中，只有0.1%的钙存在于细胞外液中，提示末梢血检测钙意义不大，因此临床上以微量元素检测血钙或发钙高低判断机体是否缺钙是不够全面不够科学的。
【问题8】
该佝偻病患儿如何进行分期与分度诊断？
思路：
佝偻病同时需作出分期及分度的诊断，对指导临床治疗有一定意义。根据患儿多汗、易激惹、夜惊、体查发现面色苍白，方颅，前宽大，枕秃，未见乳牙萌出，胸廓两侧肋缘稍高，有轻度手镯，患儿血25-（OH）D水平明显下降，上肢长骨X线片：示长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。考虑该患儿处于佝偻病活动期，中度。
知识点
佝偻病分期与分度
佝偻病分为维生素D缺乏（亚临床型佝偻病）及临床型佝偻病。临床型佝偻病又分为活动早期、活动期、恢复期、后遗症期。分度分为轻、中、重度。
维生素D缺乏（亚临床型佝偻病）：存在维生素D缺乏，但没有明显的骨骼或钙代谢异常。25-（OH）D≤11ng/L或27nmol/L，无特征性临床症状体征，或有非特异性神经精神症状，如多汗、夜惊、易激惹等。亚临床佝偻病如发生在新生儿期（neonates）表现为血钙水平正常，25-（OH）D 水平下降，血 PTH、1，25-（OH）2D、AKP 浓度升高。
临床型佝偻病：①活动早期：症状表现为多汗、夜惊、不安，体征可有枕秃，生化提示25-（OH）D降低、AKP增高、钙磷乘积降低，X线检查正常或轻微改变；②活动期：症状表现为多汗、夜惊、面色苍白、肌无力，体征可有颅骨软化、方颅、串珠肋、赫氏沟、鸡胸、O型腿、X形腿，生化提示25-（OH）D降低、血磷、钙均降低，AKP活性更高，X线检查示临时钙化带消失、骨骺端毛刷状；③恢复期：症状表现为多汗、夜惊、不安，体征好转，不再恶化，运动功能恢复，生化提示25-（OH）D、血磷、血钙、AKP趋向正常，X线检查临时钙化带临时钙化带恢复；④后遗症期：上述症状完全消失，遗留骨骼畸形，生化检查完全正常，X线呈治愈型改变。
分度：①轻度：多汗、夜惊、不安，X线见干骺端临时钙化带模糊，有较明显的骨骼体征，如鸡胸、赫氏沟、颅骨软化、枕秃、轻度串珠肋，其他系统改变不明显；②中度：多汗、夜惊、不安、方颅、枕秃、串珠肋、手镯，前囟闭合延迟，轻度贫血，肌肉韧带松弛，X线见典型的活动性佝偻病改变及严重的骨骼畸形；③重度：除上述症状及骨骼改变更加明显外，胸廓和下肢畸形更重，生长发育受影响，生长落后，贫血更明显，肌肉韧带更松弛，运动、免疫功能低下，X线见典型的活动性佝偻病改变及严重的骨骼畸形。
【问题9】
患儿该如何进行治疗？
思路：
维生素D缺乏及佝偻病治疗主要为维生素D治疗。患儿予口服维生素D治疗，2000U/d，其他如户外活动、加强营养及护理等。
知识点
维生素D治疗
维生素D制剂选择，剂量大小、疗程长短、单次或多次、途径（口服或肌注）应根据患儿具体情况而定，强调个体化，针对不同情况。治疗的原则以口服为主。而且必须注意的是维生素D缺乏的治疗除纠正症状体征外，还应补足维生素D，依据年龄的不同，总剂量约需10万～50万U。0～18岁儿童维生素D缺乏者，采用维生素D2或D3 治疗，2000U/d，或使用50 000U维生素D2或D3，每周一次，共6周，使25-（OH）D水平达到30ng/ml以上，之后0～1岁婴幼儿用400～1000U/d预防，1～18岁用600～1000U/d预防。对肥胖吸收不良综合征和服用影响维生素D代谢药物者采用大剂量维生素D（2～3倍剂量，至少6000～10 000U/d）治疗维生素D缺乏，使25-（OH）D水平达到30ng/ml以上，之后用3000～6000U/d预防。
口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，维生素D 15万～30万U（3.75～7.5mg）/次，肌注，1个月后随访，如症状、体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病，同时也应避免高钙血症、高钙尿症及维生素D过量。3个月后改为预防量。注意肌注给药方法不宜应用于新生儿和小婴儿，因其没有足够的脂肪储存维生素D，而且肌层薄、血管多，维生素D油剂注射于局部后，由于吸收差，可导致局部肌纤维损伤出血。
知识点
钙缺乏的高危因素
2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，骨量迅速增加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。其中，婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对最高的时期；而在3～4年的青春快速生长期间，青春期少年共获得约40%的其成人期的骨量。女孩在12.5岁、男孩在14.0岁时，骨骼钙的沉积速率达到峰值。
母乳钙磷比例合适，吸收率高，但母乳中维生素D含量低。母乳喂养而未足量补充维生素D，则因维生素D缺乏而间接造成婴儿钙缺乏。
母亲妊娠期钙和（或）维生素D摄入不足、早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。
母乳不足及离断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代，儿童、青少年膳食中缺乏奶类等高钙食物，则是导致儿童钙缺乏的重要因素。大量果汁及碳酸饮料因挤占奶类摄入而影响钙摄入。
患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，亦易引起钙缺乏。
维生素D不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素D活性，也是造成钙缺乏的重要因素。
【问题10】
该患儿是否需要补钙？
思路：
乳类是婴儿钙营养的优质来源，一般维生素D缺乏及佝偻病治疗可不补钙。如有钙缺乏高危因素，骨量发育不良，可考虑补充钙剂。
患儿口服维生素D制剂治疗两天，因饮食不洁出现呕吐腹泻，食欲缺乏，突发抽搐2次而入院。抽时头后仰，双眼不自主眨动，牙关紧闭，四肢屈曲抽动，伴意识丧失，颜面、口周青紫，无大小便失禁，持续约1分钟自行缓解，抽后患儿神志清，活动如常。无发热，无咳嗽，无声音嘶哑，无气促，无皮疹。
入院后检查：三大常规未见异常，电解质、血气分析、肝功、肾功及心肌酶无异常；血糖正常；25-（OH）D 45nmol/L（17.5ng/ml），降钙素原 0.055ng/ml，C 反应蛋白 0.5mg/L，脑脊液常规及生化正常，头颅CT、脑电图未见异常。
【问题11】
根据本例病史及体征，该如何进行初步判断？
思路：
维生素D缺乏性佝偻病患儿，口服维生素D制剂治疗两天，突发无热惊厥，反复发作两次，呈大发作，发作后神志清醒，体格检查未发现神经系统阳性体征，诱因为饮食不洁出现呕吐腹泻，总血钙正常，离子钙降低，25-（OH）D进一步降低，根据病史、症状、体征及相关检查排除低血糖症、低镁血症、婴儿痉挛症、原发性甲状旁腺功能减退症、中枢神经系统感染、急性喉炎。维生素D缺乏性手足搐搦症诊断明确。
知识点
维生素D缺乏性手足搐搦症临床特点及诊断
维生素D缺乏性手足搐搦症患儿往往有佝偻病的神经精神兴奋症状，如多汗、易惊、易激惹、烦躁、睡眠不安等。还可出现面神经征、腓反射阳性、陶瑟征阳性。此病多见于冬春季节、日照不足，感染、发热、饥饿时，也可见于早产儿或母孕后期及人工喂养儿。
维生素D缺乏性手足搐搦症诊断一是维生素D缺乏性佝偻病的诊断，二是是否出现惊厥或手足搐搦的诊断，婴儿以惊厥最重要，有连续几次惊厥而无传染病症状与体征的，首先考虑本病，较大儿童以手足搐搦最常见。结合血清游离钙降低（总血钙＜1.75～1.88mmol/L，离子钙＜1.0mmol/L），应高度怀疑。值得注意的是有的患儿虽然总血钙正常，也不能轻易排除维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断，因总钙不能代表血中离子钙。25-（OH）D明显降低对佝偻病诊断有一定价值。
鉴别诊断首先是惊厥的鉴别诊断，在新生儿时期，须特别注意产伤、先天性疾病及感染等，婴儿需与各种急性病起病时的脑症状、脑炎、脑膜炎、婴儿痉挛症、低血糖等鉴别，儿童期尚需与癫痫及甲状旁腺功能低下相鉴别。第二类为喉部梗阻的鉴别诊断，第三类为手足搐搦的鉴别诊断，如甲状旁腺功能不全、碱中毒、低镁、低钠、高钠血症、慢性肾脏病等。
【问题12】
患儿该如何进行急救处理？
思路：
维生素D缺乏性手足搐搦症，如入院时患儿仍有反复抽搐，则首先应迅速控制惊厥或喉痉挛，患儿入院时无抽搐，则应补充钙剂使血钙迅速上升防止再发，入院后予葡萄糖酸钙补钙及对症治疗，再无抽搐，并给予维生素D治疗，2000U/d，病情好转，痊愈出院。口服维生素D6周后复查血 25-（OH）D 水平，35ng/ml，改为 400U/d 预防。
知识点
维生素D缺乏性手足搐搦症急救处理
因惊厥可致患儿呼吸停止，喉痉挛更属危险，因此维生素D缺乏性手足搐搦症治疗首先是急救，使惊厥或喉痉挛等危险症状停止，国外常用抗惊厥药物的是劳拉西潘，国内常用的是安定或咪达唑仑。保持呼吸道通畅，治疗喉痉挛时则先将舌尖扯出，必要时气管插管。同时应迅速补充钙剂，不可因等待血钙测定而延迟钙疗法以致危及生命。需将葡萄糖酸钙由静脉注入，一般新生儿每次 2.5～5ml，婴儿 5～10ml，每天 1～3ml，每天 1～3 次，必要时连续2～3天，若痉挛停止即改成口服钙剂，必须强调的是静脉注射葡萄糖酸钙时，必须应用小针头，以等量生理盐水或10%葡萄糖溶液稀释1～2倍，然后缓慢注入，10分钟或更久，如静脉注射速度太快，大量钙剂将由尿排出，从而减低疗效，而且可因暂时性血钙过高而致心脏传导阻滞，甚至发生意外危险，最好同时进行心脏监测。钙剂切勿皮下注射或肌肉注射，可导致皮肤硬肿及腐烂、坏死等反应。有人建议在注射葡萄糖酸钙同时，口服氯化钙以增强疗效。惊厥停止后，口服维生素D治疗。
【问题13】
患儿预后如何？
思路：
3岁以后的幼儿，随着户外活动的增加，维生素D缺乏性佝偻病症状体征特别是骨骼病变逐渐消失，从这种意义上讲，维生素D缺乏性佝偻病系自限性疾病。但考虑到维生素D是一种潜在的类固醇激素，除矿物质的平衡外，还有重要的生理功能，包括调节细胞分化、增生以及免疫功能等。因此基于骨骼病变是否消失并不能反映所有的维生素D潜在作用及维生素D缺乏对健康的影响。而且研究发现维生素D缺乏对健康的损害是长期的，宫内维生素D缺乏不仅影响胎儿长骨生长，增加出生后骨质疏松和骨折的危险性，且成人期慢性疾病如糖尿病、哮喘、多发性硬化发生率增加，预期寿命缩短。因此维生素D缺乏及佝偻病不是自限性疾病。
（向伟）