第二节 营 养 不 良
30年前蛋白质缺乏是发展中国家儿童营养不良的主要原因。因能量摄入不足常常是蛋白质不足的原因，称 蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。近年来的研究显示微量营养素缺乏，如铁缺乏性贫血常常同时有能量、蛋白质摄入不足，故能量不足时的微量营养素缺乏称之为 能量-微量营养素缺乏营养不良（energy-micronutrients malnutrition）。PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。
蛋白质-能量营养不良又称营养不良，是由于多种原因引起的蛋白质和（或）总能量长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。PEM多见于3岁以下婴幼儿，是全球5岁以下儿童死亡的重要原因。世界卫生组织指出，发展中国家50%以上的儿童死亡与营养不良有关。因此，世界各国都将5岁以下儿童营养不良患病率作为评价国家社会发展进步的重要指标之一。
儿童营养不良的诊疗经过通常包括以下环节：
1.详细询问患儿病史，包括出生史、生长发育史、喂养史、疾病史、家族史。
2.准确的体格生长指标测量，选择合适的生长指标参考依据是判断儿童营养不良程度的关键。
3.全面的体格检查，结合病史，一般可准确诊断并进行鉴别诊断。
4.检测血清学指标，主要包括肝肾功能检查，电解质、血糖等辅助检查，有条件可做维生素A浓度检测，有助于营养不良并发症的判断。
5.儿童营养不良的治疗应以循序渐进，缓慢增加营养和热量为原则，采用饮食调整、有效护理、治疗并发症为主的方式治疗。
6.作为一种慢性营养障碍性疾病，营养不良患儿的管理需要患儿、家庭、医生的共同参与，强调家庭教育及长期随访。
临床关键点
（1）首先对儿童有准确的体格测量结果，有条件者进行蛋白质、维生素和微量元素分析，以确认年龄的体重、身高的体重或Z积分值达到营养不良诊断标准。
（2）儿童营养不良的治疗要循序渐进，逐渐调整每天进食的成分和量，使生长发育赶上同龄儿童平均水平；操之过急可能因器官负担过重而造成不良结局。
（3）儿童营养不良可继发多种并发症，应积极关注并治疗已经发生的并发症，根据营养不良的程度及其并发症的发生状况调整治疗方案。
临床病例
16个月女童，主诉“体重不增、消瘦半年”来门诊就诊。初步的病史采集如下：
患儿自出生后体重增长尚可。半年前因人乳不足改人工喂养。自转换食物后，患儿吃奶少，每天大约进食配方奶200ml，为稀释奶，因担心患儿消化不良，加米汤，偶尔进食稀饭。对食物的兴趣越来越差，见到食物即回避，每餐进食量很小，每次进食缓慢，经常腹泻，每月1～2次，每次持续大约一周。没有定期儿童保健，一岁后只去过一次。体格评价身长（高）基本没有增长，体重下降，皮下脂肪消失，反应也越来越差。近两个月在地段医生的指导下增加配方乳的浓度和量，但腹泻频繁。故改进食稀饭、面条等。但体重仍然没有增加，身长增加不明显。平日患儿爱哭闹，烦躁，睡眠差。
患儿为G1P1，孕39周剖宫产分娩，出生体重3.3kg，母亲孕期身体健康，生后母乳喂养，10个月断离母乳，6个月开始添加少许辅食。半个月前体检，体重7.2kg，身长73cm。否认特殊疾病及特殊用药史。家族史：无特殊。
初步病史采集后，因患儿主要表现为体重不增，吃得少，按营养不良思路分析，临床需考虑以下相关问题。
【问题1】
该患儿的体重是否正常？如果不正常，营养不良的程度如何？如何判断患儿营养不良的类型？
思路：
正常儿童生后第一年，体重增长在6kg左右，身长增长在25cm左右。一岁时，体重平均达到9kg，身长达到75cm。很明显，该患儿体重低于平均体重，身长也低于平均身长。判断营养不良的标准主要基于年龄、体重、身长的综合判断指标，常采用的是年龄的体重，年龄的身高和身高的体重，以及标准差比值法（Z积分）。
知识点
营养不良的分型与分度
不同体格测量指标评价营养不良的分型可提示不同的营养不良病因或主要缺乏的营养素在体内的生理生化功能改变，如儿童体重降低提示能量摄入不足，身高发育迟缓提示蛋白质缺乏。 低体重（underweight）是指体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD，生长迟缓（stunting）是身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD，消瘦（wasting）是体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD，三者可不一致；以均值-nSD来决定营养不良的严重程度，如“中度”为≤-2SD～-3SD，“重度”为＜-3SD。
营养不良分型与分度
生长迟缓不能统称为“慢性营养不良”，因生长迟缓并不一定是长期营养不良持续状态，而是某种状态的残留；也不能将“急性营养不良”与“消瘦”等同。个体儿童“生长迟缓”并不都是营养不良，也不完全是“过去营养不良”。
【问题 2】
儿童发生营养不良的危险因素有哪些？询问病史应围绕哪些方面进行？
思路：
（1）儿童营养不良的发生主要是进食少，或食物种类选择不当，或疾病造成消化不良或消耗增加。喂养方式和方法在营养不良的发生发展中起着重要作用。①喂养因素：婴幼儿营养不良的发生与喂养因素直接相关。目前中国儿童营养不良主要原因是因家长知识缺乏，使儿童能量、蛋白质以及与能量、蛋白质有关的微量营养素摄入不足。原发性营养不良多见于婴幼儿，如长期婴儿乳类不足（质或量），幼儿低能量食物（米粉、稀粥、面汤）摄入；②因战争、贫穷、饥荒致食物匮乏，膳食供给不足（原发性营养不良），可发生儿童营养不良。随着中国经济、文化的发展，因食物匮乏所致营养不良的儿童已显著减少；③年长儿的不良饮食习惯，如零食多、进食时间玩耍，可致摄入量不足；④疾病因素（继发性营养不良）：消化道畸形，慢性感染性疾病如结核，迁延性腹泻，严重心、肝、肾疾病等致营养素吸收不良或消耗增加。可通过病史询问得到相应的支持。
（2）注重询问患儿体重的下降是一个缓慢的过程，还是短时间的突然变化，患儿一直以来的生长发育状况如何，这对于营养不良的鉴别诊断有一定意义。疾病因素导致的营养不良发生时间短，以体重下降为主。
【问题3】
儿童营养不良在体格检查中应关注哪些重点？
思路：
准确的体格测量是营养不良诊断的前提，测量指标包括身高、体重、皮下脂肪厚度等。在查体时还应注意患儿的体型是否匀称，是否有特殊的代谢性疾病的外观或面容，这对于并发症的判断、考虑营养不良是否由继发性因素导致有重要意义。
查 体 记 录
体重7.2kg，低于同年龄平均体重的三个标准差；身高73.2cm，低于同年龄平均身高的-2SD～-3SD之间，身高比体重低于同身高女童平均体重的-1SD。精神反应差，眼神呆滞，眼结膜可见结膜干燥斑，皮肤可见红色突出表面的红疹、无结节，腹部皮下脂肪消失。心肺听诊未及异常。腹软，肝肋下3cm，脾未触及。四肢肌张力差，四肢、脊柱未及畸形。
【问题4】
查体时哪些特征有指向性？可引导临床考虑诊断原发或继发营养不良？
思路：
该患儿近六个月停人乳喂养后进食差，反复腹泻，每月1～2次，每次持续近一周。对此，患儿发生营养不良的原因，除了换乳期食物选择不当，调配不当，进食少，喂养方式不当以外，反复腹泻是重要的疾病加重营养不良的原因。由于长期营养不足，加上腹泻增加对营养物质的需要和消耗，导致营养不良越来越重，除总蛋白质和总热量不够以外，各种微量营养素也严重不足，结膜干燥斑说明维生素A严重缺乏，皮肤红疹可能与其他维生素如维生素B、维生素C的缺乏有关。进一步做实验室检查，了解微量营养素缺乏的情况。
知识点
怎样计算每天的进食量与热量？
一般说来，在人乳足够的情况下，人乳喂养至生后6个月，不需要添加任何辅食，也不需要加果汁和水。6个月以后，要按照辅食添加原则，逐渐添加果汁、蔬菜、碎肉、稀饭等，也可以逐渐停止人乳喂养，换成配方乳。但如果人乳充足，可以坚持哺乳至12个月。
换乳期是非常关键的时期，很容易因为换乳不当，造成营养不足。
在生后第一年，每千克体重每天需要460J热量，其中蛋白质要达到每千克体重3g左右，满足生长发育的需求。
常见引起继发性营养不良的疾病：
（1）各种消化道畸形：凡是由于消化道畸形导致的继发性营养不良，一般发生都比较早，而且比较严重。常见的消化道畸形有：食道闭锁、巨结肠、膈疝、肠扭转、肛门闭锁等。
（2）慢性感染性疾病如结核。
（3）腹泻：反复急性腹泻、慢性迁延性腹泻，都可以导致营养不良。腹泻时，肠道吸收功能受到影响，大量的营养物质不能被吸收；患儿进食少，消耗增加，形成恶性循环。
（4）严重心、肝、肾疾病、肿瘤性疾病等致营养素吸收不良或消耗增加。
【问题5】
如何通过病史、查体对该患儿病情进行分析及初步判断？
思路：
本例患儿出生后的体格生长监测提示基本正常，换乳后由于喂养不当出现体重持续下降。本次体格测量结果显示年龄的体重低于-3SD，年龄的身高低于-2SD，身高的体重低-1SD，可见，患儿主要以体重下降最明显，以急性营养不良为主。符合营养不良的诊断。进一步分级，应属重度营养不良。病史中可见患儿生后半年内母乳喂养是正确的。换乳期是发生营养不良的高危时期。由于患儿发生营养不良的原因主要是停止母乳喂养后喂养不当，反复急性腹泻加重了营养不良的程度，可考虑为原发性营养不良；此外患儿的身长在同性别同龄儿的-2SD，说明患儿营养不良的时间比较长，已经影响到身长的发育。智能发育状况尚可，有结膜干燥斑。无特殊面容，无特殊疾病或长期用药史，可排除其他原因的营养不良。该患儿除了蛋白质-热量缺乏以外，有明确的微量营养素缺乏，结膜干燥斑是维生素A缺乏的典型表现。
【问题6】
患儿营养不良的诊断明确，是否需要进行实验室检查？
思路：
需要。尤其需要对影响到患儿一般情况的实验室指标予以确认。如三大常规，可以明确患儿是否已经发生贫血以及贫血程度和类型；肝肾功能是否正常，有无电解质失衡；有无微量营养素的缺乏，如维生素A、维生素D、锌、铁、钙等的情况，这对于治疗有重要指导意义。可见辅助检查得到的结果可以帮助确诊并发症，了解患儿体内的代谢状态，指导治疗。
知识点
营养不良常见并发症
（1）营养性贫血：以小细胞低色素性贫血最为常见。早期的营养不良常表现为储存铁消耗，铁缺乏，进而发生贫血。
（2）多种维生素缺乏，以维生素A缺乏常见。营养不良时维生素D缺乏症状不明显，因为营养不良期间生长发育缓慢。当进入恢复期后生长发育加快，维生素D缺乏的症状就比较突出。
（3）约有3/4的患儿伴有锌缺乏。
（4）免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，形成恶性循环。
（5）营养不良可并发自发性低血糖，患儿可突然面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若不及时诊治，可危及生命。
【问题7】
如何对该患儿进行治疗？
思路：
原则是依营养不良严重程度采取相应处理。补足微量营养素的贮存，修复异常机体成分，最终达到促进体重和身高增长的目的。恢复生长的能量需要量不仅依赖于体重的增加率，同时也依赖儿童开始恢复的机体成分。临床中不可能测机体成分的变化，因此体重恢复的监测是最重要的临床指征。其他营养素配给适当时儿童应有最高的食物摄取，避免增加儿童肠道负担或产生不耐受。
该患儿的营养不良因喂养不当、膳食不足导致。故：
（1）首先去除病因：教给家长正确的喂养方法。
（2）纠正缺铁性贫血、治疗皮肤感染。
（3）营养补充：根据对膳食结构的分析进行调整，适量补充蛋白质、能量和相应的营养素。
（4）该患儿的重度营养不良与反复腹泻有关。根据腹泻的原因分析进行处理，如果为感染性腹泻且症状依然明显，可适当采用抗生素控制感染。
（5）支持治疗：如果贫血严重，可输血。轻、中度贫血可用铁剂治疗，2～3mg/（kg·d），疗程 3 个月。逐步纠正水、电解质紊乱，如果因腹泻有脱水、电解质紊乱、酸中毒、低血糖等症状，也不能急于纠正，需要用至少一个星期的时间逐步纠正。
高蛋白、高能量：以营养素/能量的密度比为治疗的指导原则。营养不良儿童消化道长期摄入过少，已适应低营养的摄入，过快增加摄食量容易出现消化不良，甚至器官衰竭。饮食调整的量根据患儿实际的消化能力和病情变化逐步增加。该患儿可以乳制品为主，逐渐添加辅食，如蛋类、肝泥、肉末等高蛋白食物，除非患儿不能进食，一般不使用酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。选择的食物配方中应含有丰富的维生素和微量元素。
（6）能量计算：WHO建议3岁以下营养不良儿童的能量补充计算可分三步进行，第一步需维持现有体重，先计算出已获得的食物能量，与现有体重的能量需要比较；第二步逐渐增加能量使体重达到实际身高体重的P50th或均值，故按此计算应该获得的能量，又因营养不良儿童多有感染，能量需要较正常儿童增加33.5kJ/kg；第三步计算出生理需要量，即营养不良儿童的能量摄入按实际年龄的体重（P50th或均值）计算。蛋白质从1～2g/（kg·d）逐渐增加至3～4.5g/（kg·d）。
恢复指征：治疗后4～6个月体重逐渐恢复正常，身长的追赶需更长时间。
（7）药物的使用：帮助消化功能的药物包括胃蛋白酶、胰酶和B族维生素。补充足够的能量和蛋白质，可适当使用蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，每次肌注0.5～1mg/kg，每周1～2次，连续2～3周，可促进机体蛋白质合成，增进食欲。严重食欲缺乏患儿可肌肉注射胰岛素2～3U/d，2～3周为一疗程；为避免发生低血糖，注射前可口服葡萄糖20～30g。适当补充锌营养素能提高味觉敏感度，促进食欲。
知识点
举例说明能量补充计划
举例：男孩，1岁3个月 Wt 7.7kg，Ht 73.6cm。每日稀粥2餐，奶480ml，能量摄入约513kcal/d。能量补充计划：
1.与实际体重比较（即维持实际体重所需能量）
Q=95kcal/（kg·d）×7.7kg=731.5kcal/d。
2.按实际身高的平均体重补充
Q=*103kcal/（kg·d）×9.3kg（W/73.6cm）=957.9kcal/d。（*补充感染损失，限于3岁以下营养不良儿童）
3.按实际年龄的平均体重补充
Q=95kcal/（kg·d）×11.2kg=1064kcal/d
注：1kcal=4.184kJ
【问题8】
营养不良是一种缓慢发生的疾病，如何早期发现并尽早干预？
思路：
儿童营养不良是可预防的疾病，与一个国家或地区的文化、经济、教育水平有关，包括科学喂养（提倡人乳喂养、其他食物合理引入）、合理安排生活制度、定期儿童保健和生长发育监测、预防各种传染病和尽早矫正各种先天畸形等。
（毛萌）