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第四节 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA），也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型，还有学者从重型中分出极重型（VSAA）。从病因上AA可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性。
AA发病原因不明确，可能与病毒感染、接触化学因素及长期接触X射线、镭及放射性核素等有关。传统学说认为，在一定遗传背景下，AA作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”，可能通过三种机制发病：原发和继发性造血干祖细胞（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致；造血干祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似的低增生性PNH、MDS、范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）。AA已由过去以临床和形态学特征为主要诊断依据的“综合征”纯化到今天以细胞、免疫、遗传、分子特征为依据的病理机制明晰的独立疾病体系。诊断AA既要有形态学上的骨髓衰竭证据，又要有T细胞免疫功能亢进的证据。
临床病例
患者男性，22岁，学生，主因“发热4天，面色苍白、皮肤出血点2天”入院，患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴咽痛、轻度咳嗽，全身乏力，畏寒，无咳痰，无头痛、恶心、呕吐。自服“散利痛”及“精制银翘”后，体温可降至正常，维持不足一天。2天出现面色苍白，伴头晕乏力，皮肤散在出血点，以双下肢为重。在当地医院查血常规：WBC 0.89×10 9/L，RBC 1.9×10 12/L，Hb 74g/L，PLT 11×10 9/L，DC N 24%，L 72%，M 4%。予血小板1个治疗量输注及静脉头孢拉定抗感染治疗1次后入院，查血常规：WBC 0.75×10 9/L，RBC 1.7×10 12/L，Hb 64g/L，PLT 5×10 9/L，DC N 16%，L 81%，M 3%，Ret 0.08%，MCV 92fl，MCHC 346g/L。发病来，精神及睡眠可，饮食正常，两便无异常。既往体健，无毒物、放射线接触史，无兄弟姐妹，家族史无特殊。查体：T 38.3℃，P 89次/分，R 21次/分，BP 120/70mmHg，重度贫血貌，全身皮肤散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颊黏膜有出血点，咽腔充血，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗糙，心率89次/分，心律齐，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
【问题1】患者可疑的诊断是什么?
思路1：
（1）病史特点：患者年轻男性、起病急，进展快、病情重。
（2）症状和体征：以感染及出血为首发症状，快速出现贫血。体征：重度贫血貌，全身皮肤黏膜出血点及瘀斑，咽腔充血，双肺呼吸音粗糙。无浅表淋巴结肿大，无肝脾大，胸骨无压痛。
（3）实验室检查：重度全血细胞减少，Ret比例明显减低，淋巴细胞比例显著升高，未见幼稚细胞。
思路2：结合病史、症状和体征及实验室结果，初步诊断重度全血细胞减少待查，首先考虑重型再生障碍性贫血，但不完全排除其他全血细胞减少性疾病。
知识点
全血细胞减少鉴别诊断
克隆性疾病（如低增生的MDS/白血病、PNH、大颗粒淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、毛细胞白血病、恶性组织细胞病、非造血系统肿瘤浸润等）、先天性骨髓造血功能低下（如FA、先天性纯红再障、舒曼综合征等）、自身抗体介导的免疫相关性血细胞减少症、急性造血功能停滞、营养缺乏（巨幼细胞性贫血）、脾功能亢进等。
1.PNH 典型患者有血红蛋白尿发作，酸溶血试验（Ham）、尿含铁血黄素试验（Rous）、蛇毒溶血试验（CoF）和红细胞补体敏感试验（RBC-mCLST）等阳性，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，PNH患者骨髓或外周血可发现CD55 -、CD59 -的各系血细胞（PNH克隆）。FCM仅能测及骨髓10%以上的PNH克隆，FCM检测气单胞菌溶素前体变异体（Flaer）对发现微小PNH克隆更敏感、特异，且不受输血和溶血的影响。
2.MDS MDS的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多可有染色体核型异常等。
3.自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。这两类患者可有全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”，Th1∶Th2降低（Th2细胞比例增高）、CD5 +B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素、大剂量静脉滴注丙种球蛋白、CD20单克隆抗体或环磷酰胺的治疗反应较好。
4.急性白血病（acute leukemia，AL）特别是白细胞减少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与AA混淆。仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单或原（幼）淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位t（15；17）和PML-RARα基因存在可帮助鉴别。
5.恶性组织细胞病 常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、出血较重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。
6.急性造血功能停滞（acute arrest of hemopoiesis，AAH）AAH是一种良性、获得性、自限性造血功能衰竭症。多数患者有一定诱因（感染、药物、化学中毒、接触射线、疫苗接种等）：发病时表现为急剧、重度全血细胞减少伴骨髓衰竭（骨髓片尾可见大红细胞或大粒细胞）：去除诱因并予充足支持治疗后血象和骨髓在6周内完全恢复正常且不复发。
7.FA FA是一种先天性干祖细胞质异常性疾病，该病多见于儿童，有阳性家族史，常有器官和组织的发育异常，如骨骼畸形、脏器发育不全或缺失、色素沉着等。双花扁豆凝集素（DBA）或丝裂霉素试验阳性，可检出范可尼基因。
【问题2】为明确诊断，需进行哪些检查?
思路1：
（1）动态监测血常规及 Ret（%）：WBC 0.37×10 9/L，RBC 1.57×10 12/L，Hb 50g/L，PLT 1×10 9/L，DC N 10%，L 89%，M 1%，Ret 0.02%，Ret绝对值 3.14×10 8/L，MCV 90fl，MCHC 338g/L。
（2）凝血功能（-）。
（3）多部位骨髓穿刺及骨髓活检
1）髂骨：增生重度减低，未见骨髓小粒，淋巴细胞比例79%，形态未见异常，未见巨核细胞（图1-4-1A）。
2）胸骨：增生重度减低，淋巴细胞比例88%，形态未见异常，未见巨核细胞，骨髓小粒空虚，以非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、肥大细胞等）为主，小粒造血面积＜20%（图1-4-1B）。
图1-4-1
A.髂骨骨髓象；B.胸骨骨髓象
增生重度减低，淋巴细胞为主，形态未见异常，未见巨核细胞，骨髓小粒空虚，以非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、肥大细胞等）为主，小粒造血面积＜20%
3）骨髓活检：增生重度减低，造血细胞极少，脂肪组织和非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，未见异常细胞。
4）组织化学染色：骨髓中性粒细胞碱性磷酸酶：阳性率98%，阳性指数168。有核红糖原：未见有核红细胞。细胞外铁：+++。
5）小巨核酶标：未见巨核细胞。
6）染色体脆性检测：正常。
7）细胞遗传学（G显带法）：46 XY。
（4）骨髓细胞培养：CFU-E 18，BFU-E 2，CFU-GM 0，CFU-MIX 0。
（5）FCM检测骨髓单个核细胞（CD34 +、CD15 +及GlycoA +细胞）膜自身抗体：抗人IgG/IgM均为阴性。
（6）外周血（粒细胞、红细胞）CD55 -、CD59 -细胞均＜1%（FCM）；Flare试验：红细胞Ⅲ型0.30%，Ⅱ型 0.51%，Ⅰ型99.22% ，粒细胞-红细胞 PNH克隆 3.10% 。
（7）血四项：叶酸 20ng/ml，维生素 B 12668pg/ml，铁蛋白 288ng/ml，血清铁 26μmol/L。
（8）甲状腺功能检查五项：T 3、T 4正常，游离T 32.82mU/L，游离T 414.97mU/L，促甲状腺激素0.24mU/L。
（9）肝肾功能：LDH 256U/L，余均正常。
（10）病毒检测：HIV 抗体阴性；HBsAb（+），HBeAg（-），抗-HBc IgG/IgM（-），抗 HAV（-），抗 HEV IgM/IgG（-）；巨细胞病毒 IgM/IgG（-），细小病毒 B 19IgM/IgG（-）。
（11）免疫及风湿抗体：免疫球蛋白定量：IgG、IgA、IgM、IgE正常，C4及C3均正常，C反应蛋白52.2mg/L，循环免疫复合物正常，抗核抗体（-），抗双链DNA（-），抗Sm、抗SSA抗体（-），抗 SSB抗体（-），抗细胞核 RNP抗体（-），可提取性核抗原抗 ScL-70抗体（-），ENA抗 Jo-1（-），组蛋白抗体（-），类风湿因子＜20，抗链球菌溶血素 O 25U/ml，κ 21.3g/L，λ 12g/L。
（12）腹部B超：肝胆胰脾肾无明显异常。
（13）胸部CT：双肺纹理增多。
（14）细胞免疫功能：外周血T细胞亚群：CD 3 +82.6%，CD 3 +CD 4 +37.6%，CD 3 +CD8 +63.1%，CD 3 + CD 4 + /CD 3 + CD 8 + = 0.596； 外周血DC 亚群： CD 11c + 0.09%，CD 123 + 0.07%，CD 11c + /CD 123 +=1.286。
思路2：年轻男性，突发重度全血细胞减少，并进行性加重，既往体检，无异常家族史，无毒物、放射线接触史，发育正常。外周血Ret比例减低，绝对值显著减少，白细胞分类淋巴细胞比例显著升高，未见幼稚细胞。多部位骨髓均示增生重度减低，形态未见明显异常，未见巨核细胞，小粒空虚，以非造血细胞为主。造血面积显著减少。干祖细胞培养正常。无PNH克隆，无明显病态造血及染色体异常，未见小巨核，组织化学染色正常。骨髓活检无骨髓纤维化，无淋巴结及肝脾大，无造血原料缺乏，无甲状腺功能异常，免疫及风湿相关抗体及补体无异常。该患者外周血提示T亚群细胞比例严重倒置，CD 3 +CD 8 +细胞增多。DC亚群以DC 11c +亚群为主，提示细胞毒T淋巴细胞功能亢进。
思路3：患者诊断为极重型再生障碍性贫血。
知识点
1.AA诊断标准
（1）血常规检查：全血细胞减少，网织红细胞比例＜1%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：Hb＜100g/L；BPC＜50×10 9/L；中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.5×10 9/L。
（2）骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
（3）骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
（4）除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF性疾病。
2.AA程度确定（分型）
（1）SAA诊断标准（Camitta标准）
1）骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%。
2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC＜0.5×10 9/L；校正的网织红细胞＜1%或绝对值＜20×10 9/L；BPC＜20×10 9/L。
3）若 ANC＜0.2×10 9/L 为 VSAA。
（2）NSAA诊断标准：未达到重型标准的AA。
【问题3】该患者如何治疗
思路1：确诊之前：
（1）收住无菌层流病房，实施保护性隔离及高压灭菌软食，绝对卧床休息，杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物。
（2）对症支持治疗
1）成分血输注：输注悬浮红细胞、血小板，严重感染危及生命者在联合抗生素与G-CSF疗效欠佳时可以考虑输注粒细胞。
2）控制感染：感染性发热，应取可疑感染部位的分泌物或尿、便、血液等做细菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理，初始抗生素的使用应遵循“重锤出击”“降阶梯”原则；酌情预防性给予抗真菌、抗病毒及复方磺胺甲基异 
唑（SMZco）治疗，待细菌培养和药敏试验有结果后应换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调，真菌感染可用两性霉素B等抗真菌药物。
唑（SMZco）治疗，待细菌培养和药敏试验有结果后应换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调，真菌感染可用两性霉素B等抗真菌药物。
3）控制出血：用促凝血药（止血药），如酚磺乙胺等。合并血浆纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药，如氨基己酸（泌尿生殖系统出血患者禁用）。女性子宫出血可肌内注射丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。
4）骨髓象提示无明显幼稚细胞和或异常形态造血，立即予促造血因子应用（G-CSF、EPO、TPO等）。
知识点
诊断AA时，骨髓活检很重要，但并非“金标准”，活检部位的局限性和同一部位先取骨髓涂片后取活检的“惯性”往往影响活检组织对全身骨髓造血状态的代表性。目前认为，判断全身造血功能降低或衰竭与否，一要多部位（特别包括胸骨）骨髓穿刺以保证骨髓抽样的代表性，二要骨髓涂片（主要反映骨髓成分）与活检（主要反映骨髓结构及特殊成分如纤维、“石骨”等）相结合，以见到者为主：涂片见到造血细胞而活检不见，分析造血功能盛衰以涂片为主，反之亦然；活检见到纤维组织，判断是否骨髓纤维化以活检为主。
思路2：确诊后治疗
（1）该患者“治本”的治疗方案选择：患者年龄＜40岁，但无同胞兄妹，合并肺感染和出血，首先选用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）和环孢素（CsA）强化联合免疫抑制治疗（immune suppression therapy，IST）。
知识点
AA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。SAA的标准疗法是对年龄＞40岁或年龄虽＜40岁，但无HLA相合同胞供者的患者首选ALG/ATG和CsA的IST加促造血治疗；对年龄＜40岁且有HLA相合同胞供者的SAA患者，如无活动性感染和出血，可首选HLA相合同胞供者骨髓移植。HLA相合无关供者骨髓移植仅用于ALG/ATG和CsA治疗无效的年轻SAA患者。
有学者使用CD3单克隆抗体、CD52单克隆抗体、MMF、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。
ATG/ALG和CsA强化联合强化IST
（1）ALG/ATG：用于 SAA。马 ALG 10～15mg/（kg·d）连用 5 天或兔 ATG 3～5mg/（kg·d）连用5天；用药前需做过敏试验；用药过程中用肾上腺皮质激素防治过敏反应；静脉滴注ATG不宜过快，每天剂量应维持静脉滴注12～16小时。
（2）CsA：CsA每天口服3～5mg/kg，可以与ATG/ALG同时应用，或在停用肾上腺皮质激素后，即ALG/ATG开始后4周使用。疗效达平台期后持续服药至少12个月。使用时应个体化，应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应）、血药浓度等调整用药剂量和疗程。CsA治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（谷浓度）为成人150～250μg/L，儿童 100～150μg/L。
（2）促造血治疗
1）雄激素：十一酸睾酮40～80mg，每天三次；或司坦唑醇2mg，每天3次。疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应（如男性化、肝功能损害等）调整。
2）造血生长因子：GM-CSF 或G-CSF，剂量为5μg/（kg·d）；EPO，常用50～100U/（kg·d）。一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。
（3）对症支持治疗（保护措施、抗感染处理同前）
1）成分血输注：拟行异基因造血干细胞移植者应输注辐照或过滤后的红细胞和血小板悬液。
输血指征一般为Hb＜60g/L，老年（≥60岁）、代偿反应能力低（如伴有心、肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等）时可放宽输血阈值（Hb≤80g/L），尽量输注红细胞悬液。存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或ALG/ATG等）或SAA预防性血小板输注阈值为＜20×10 9/L，而病情稳定者为＜10×10 9/L。发生严重出血者则不受上述标准限制，应积极输注单采浓缩血小板悬液，使血小板计数达到相对较高水平。因产生抗血小板抗体而导致无效输注者应输注HLA配型相合的血小板。粒细胞输注适应证同上。
2）免疫支持治疗：是指在“治本治疗”未奏效前为控制“粒细胞缺乏”相关性感染、输血相关性肝炎所采取的增强体液免疫、调整细胞免疫、提高非特异性免疫功能的措施。其包括小剂量静脉输注人血丙种球蛋白（IVIg）、胸腺素、“粒细胞”输注等。
A.小剂量IVIg：这是控制AA合并感染最常用的免疫支持治疗。其机制是利用正常人血免疫球蛋白中的抗细菌、真菌和病毒成分帮助AA患者通过抗原抗体反应、激活补体反应、调理素反应等消灭或抑制病原微生物、控制感染。常用剂量为5～10g/d。可有热原反应。
B.胸腺素：有些AA继发于病毒性肝炎（肝炎相关性AA），有些AA合并输血相关性肝炎。此类AA患者应加用抗肝炎病毒的治疗。抗肝炎病毒治疗目前主要有3种：干扰素、胸腺素和拉米夫定。干扰素有抑制骨髓之嫌，在AA不能用；拉米夫定仅适用于乙型肝炎病毒；唯胸腺素适用于AA合并各型病毒性肝炎。胸腺素的主要机制是调整T细胞免疫，进而清除或抑制病毒。胸腺素常用剂量为20～40mg/d，静脉输注，用前最好做过敏试验。
（4）心理护理。
【问题4】IST治疗中的疗效评估与监测。
思路1
（1）单药ALG/ATG治疗AA的有效率约为45%，血象改善多在用药后1～2个月内出现。CsA引起的血液学改善多发生于用药后的6～9个月，部分患者疗效维持依赖于CsA持续应用。研究均表明联合应用ALG/ATG和CsA对SAA有良好的疗效，达70%～80%。
（2）IST多不单用，可与雄激素、造血刺激因子合用（IST+HGF联合方案）。起效时间一般在用药后6～9个月。起效规律一般是“脱血、长髓、长血”。
（3）对ALG/ATG初治无效或复发者的补救措施：包括：①再次ALG/ATG（更换药物动物来源）；②改用或加用其他免疫抑制剂如CD 3单克隆抗体、CD 52单克隆抗体、大剂量静脉给予丙种球蛋白等；③异基因造血干细胞移植。
（4）评价上述免疫抑制剂对AA的疗效，一要看患者的免疫抑制情况（T细胞亚群数量、比例及其分泌的造血负调控因子水平是否恢复正常）；二要看造血功能恢复程度（输成分血频度、出血和感染频度、血象、骨髓涂片及活检、造血干祖细胞集落培养）；三要看药物的毒副作用（肝、肾功能等）。只有当患者安全地（无毒副作用）恢复T细胞功能并进而完全恢复造血功能时才能称之为“治愈”。
思路2：接受ALG/ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应（包括演变为克隆性疾病，如PNH、MDS和AML等）。建议随访观察点为ALG/ATG用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。
思路3：疗效判定。
知识点
AA的疗效标准
1.基本治愈 贫血和出血症状消失，Hb男性达120g/L、女性达110g/L，WBC达4×10 9/L，BPC达100×10 9/L，随访1年以上未复发。
2.缓解 贫血和出血症状消失，Hb男性达120g/L、女性达100g/L，WBC达3.5×10 9/L左右，BPC也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。
3.明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，Hb较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。
判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。
4.无效 经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。
【问题5】预后。
SAA发病急、病情重、以往病死率极高（＞90%）；近10年来，随着治疗方法的改进，SAA的预后明显改善，但仍约1/3的患者死于感染和出血。
（邵宗鸿）
参考文献
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