第一节 发热
【案例】
张女士，35岁，因发热伴尿频、尿急、尿痛3天就诊。患者近来工作较为劳累，3天前出现发热，体温波动于37.5～38.2℃之间（口温），同时伴尿频、尿急、尿痛及排尿不适感，故来社区卫生服务中心就诊。
发热（fever）是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，导致体温升高超出正常范围。正常成人的平均口腔温度为36.3～37.2℃，女性较男性略高，直肠体温（肛温）较口腔温度高0.3～0.5℃，腋窝温度比口腔温度低0.2～0.4℃。正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内外因素的影响而波动，但是波动范围不超过1℃。一般剧烈运动、进餐后体温可略升高，妇女排卵期及妊娠期体温略高于正常。当口腔温度高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃，即为发热。大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应，是机体在神经系统与免疫系统协同作用下对炎症介质损害做出的以调节性体温升高为特点的一种适应性反应。
一、发热的病因
引起发热的疾病很多，根据病因一般分为感染性和非感染性两大类，以前者为多见。引起发热的常见病因见表3-1-1。
表3-1-1 发热的病因
二、发热的分类
发热按照病因可分为感染性和非感染性发热；临床上按热度的高低可分为低热（37.3～38℃）、中度发热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）和超高热（41℃以上）；按照热程则可分为急性发热、长期发热和长期低热。
1.急性发热
热程在2周以内的发热称为急性发热。绝大多数的急性发热为感染性发热，病毒及细菌为主要病原体。少数急性发热由非感染性因素引起，如药物热、甲状腺危象、急性白血病、高温中暑、血栓栓塞性疾病等。
2.长期发热
发热持续3周以上，体温超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能明确诊断者，称为原因不明发热（fever of unknown origin，FUO）。常见病因为感染性疾病、肿瘤性疾病及结缔组织疾病。其中引起长期发热的感染性疾病多为一些特殊病原体或部位的感染，如结核病、感染性心内膜炎、腹腔脓肿等。肿瘤性疾病最常见的为淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。
3.长期低热
体温波动于37.4～38℃，持续1个月以上，并且除外生理性原因者称长期低热。由感染性疾病引起者占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%。感染性疾病中，结核病最为多见；其次为慢性局灶性感染如鼻窦、中耳、胆道、肠道、前列腺、女性泌尿系统等部位的慢性炎症。非感染性长期低热常见于甲状腺功能亢进、风湿性疾病、恶性肿瘤、溃疡性结肠炎等。
【分析】
张女士发热并伴有尿急、尿痛等泌尿系统症状，考虑为感染性发热，可能由泌尿系统感染引起。
三、发热的诊断思路
发热的病因复杂，常造成诊断上的困难。因此，全科医生在临床上接诊发热患者时，必须详细询问病史，认真细致地进行全面体检，并结合必要的实验室和辅助检查结果，以便确立诊断。
（一）病史询问
认真细致的病史询问是发热病因诊断的重要步骤，病史采集的要点应包括：
1.起病情况
如诱因、起病缓急、病程、热度高低、热型等。
2.伴随症状
如畏寒、寒战、盗汗及多系统症状等。
3.诊治经过
使用药物种类、剂量，包括对抗菌药物的反应等。
4.一般情况
如精神状态、食欲、体重改变等。
5.既往病史
包括既往发热史、用药史（糖皮质激素、免疫抑制剂等）、传染病接触史、动物接触史、输血史等。
（二）观察热型及热程
将发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起到提示诊断的作用。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热，不同的热型特点见表3-1-2。
表3-1-2 不同热型的特点
不同的发热性疾病具有相应的热型，观察患者的热型有助于病因的诊断和鉴别诊断。但需注意的是：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热镇痛药、糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；②热型也与个体反应的强弱有关，如老年人重症肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
热程长短对于发热的病因诊断也具有较大的参考价值。一般来说，热程短，有寒战、高热等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以结核和恶性肿瘤多见；而热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织疾病的诊断。
（三）体格检查
全面细致的体格检查能为疾病提供诊断线索。对于发热患者，有些异常体征比较容易发现，而有些则需要通过全面细致的体格检查才能发现。全科医生在为发热患者进行体格检查时，除了注意患者的一般情况及意识状态外，应特别注意有无皮疹、皮肤黏膜出血点、淋巴结肿大、肝脾肿大、局部压痛、心脏杂音、血管杂音等重要体征。有些体征在疾病初期并未出现，但随着疾病的进展可能会出现异常体征，因此对病因未明的患者需要进行反复的体格检查，并动态观察体征的变化，尤其是FUO患者，有助于发现病因。
皮疹和发热性疾病的病因有密切的相关性，皮疹的分布、出现时间及形态在发热性疾病的诊断和鉴别诊断中有一定的意义。斑丘疹多见于病毒感染性疾病和药物热；环形红斑见于风湿热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒；成人Still病的皮疹显现的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。
淋巴结肿大是发热性疾病常见和重要的体征。局部淋巴结肿大伴压痛者，多见于局部引流区的炎症；质硬、无痛性的局部淋巴结肿大多见于淋巴瘤或转移性肿瘤。全身性淋巴结肿大可见于血液系统疾病及急性传染性疾病如传染性单核细胞增多症。
不同部位的压痛可能提示不同器官的病变。胸骨下段压痛需警惕白血病的可能；右上腹压痛提示肝脓肿、胆道炎症的可能；季肋点压痛和肾区叩击痛多提示上尿路感染；多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮等。此外，对于FUO患者，应注意心脏的听诊。当发现新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生变化时，需考虑感染性心内膜炎。
（四）必要的辅助检查
辅助检查是发热病因诊断的最主要手段之一，可补充病史与体格检查的不足，对于病因的诊断及鉴别诊断具有重要价值，尤其是对于一些仅以发热为主要症状、而缺乏其他系统症状和体征的患者。全科医生在接诊发热患者时，应根据其具体情况有针对性地选择检查项目，必要时重复送检以提高阳性率。
1.一般检查
（1）三大常规：
是发热病因诊断时最基本实用且简单易行的检查，特别是血常规检查对于鉴别感染性发热和非感染性发热有着重要的初筛价值。如白细胞总数及中性粒细胞升高，多提示细菌性感染；而白细胞不升高甚至减少，则多见于病毒感染，亦可见于某些细菌感染（如伤寒和副伤寒、结核病的某些类型）；嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫感染和变态反应性疾病；淋巴细胞增多则见于传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症等。血常规联合血涂片检查可筛选血液系统肿瘤。尿常规中如出现白细胞增多，提示泌尿系统感染；而粪隐血试验阳性、粪常规红白细胞阳性则提示消化道疾病。
（2）血培养：
是发热病因诊断的重要检查，尤其对于感染性发热的病因学诊断及治疗具有决定性的意义。血培养应包括普通细菌、厌氧菌和真菌培养。在进行血培养检查时应注意以下几点：①应在畏寒、寒战时及使用抗菌药物之前采血；②应反复多次培养，以提高阳性率；③血培养检查的同时应进行药敏试验。
（3）血生化及免疫学检查：
对于FUO患者，尤其是怀疑结缔组织疾病时，应进行血沉、C反应蛋白、类风湿因子、免疫球蛋白、补体以及自身抗体等检查。疑为恶性肿瘤时，需进行血清肿瘤标记物检查。
（4）影像学检查：
影像学检查如X线、B超、CT、MRI、超声心动图等对发热病因或部位的确定有着重要的意义。X线胸片检查可发现肺部炎症及肿瘤性病变；腹部B超检查对于发现腹部脏器的肿瘤、脓肿等具有一定的价值；超声心动图对感染性心内膜炎、心瓣膜疾病的诊断具有重要价值。
2.侵入性检查
当上述检查不能明确诊断时，可选择侵入性检查。如骨髓培养明确有无感染性病变，骨髓细胞学检查及活检对于明确或排除部分血液系统恶性肿瘤具有重要价值；淋巴结活检在某些淋巴结肿大患者中有重要意义，是许多疾病确诊的金标准。
（五）发热伴随症状与体征的鉴别
大多数情况下，发热性疾病多伴有局部或全身性症状或体征，往往对诊断具有重要的参考价值。全科医生可根据伴随症状与体征的特点做出相应的诊断。发热伴随症状及体征的鉴别见表3-1-3。
表3-1-3 发热伴随症状及体征的鉴别
（六）发热的诊断步骤
对于发热患者，应当进行病因诊断。发热的病因诊断一般遵循以下步骤，即定性-定位-定因。
1.定性
即确定疾病的性质，判断引起发热的病因属于感染性还是非感染性疾病疾病，是器质性发热还是功能性发热。功能性发热多为自主神经功能紊乱所致，常伴有自主神经功能紊乱的症状，体温多低于38℃；而器质性发热患者常伴有相应组织器官病变的临床表现和实验室异常；感染性发热一般起病较急，除发热外多伴有中毒症状，实验室检查多有炎性指标的明显增高；非感染性疾病患者感染中毒症状较轻，病程相对较长，常伴有淋巴结肿大、关节病变等多器官异常。
2.定位
即判断引起发热的疾病属于哪个系统或器官，累及的部位是单个还是多个，局部还是全身。对于发热性疾病的定位诊断，必须结合临床症状、体征、实验室检查和影像学资料进行综合分析。
3.定因
是发热性疾病诊断的根本，即明确引起发热的具体病因。需要通过详细询问病史、全面细致的体格检查、选择性的实验室检查进行分析。当进行正确定性、定位后，大部分发热性疾病的诊断基本明确，但仍可能有少数患者的病因诊断不明，此时可能需要根据动态实验室检查和影像学资料或采用诊断性治疗来最后明确诊断。
【分析】
全科医生建议患者进行血常规、尿常规检查。血常规结果显示白细胞和中性粒细胞升高，提示细菌感染；而尿常规提示白细胞计数明显升高，结合其尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，诊断为“尿路感染”。
四、发热的治疗原则
发热的处理原则为针对病因治疗，必要时给予退热治疗，同时需加强支持治疗。全科医生在处理发热患者时，首先需要明确患者是功能性发热还是器质性发热，如为器质性发热，则是感染性发热还是非感染性发热。对于感染性发热患者，若为传染病，需早期隔离并转诊至传染科；若为一般感染，需积极合理进行抗感染治疗；若为非感染性发热，应在明确诊断的基础上针对具体病因进行治疗，必要时转诊至专科医生处。发热处理流程见图3-1-1。
图3-1-1 全科医生发热处理流程
（一）支持治疗
发热时患者处于高代谢状态，因此全科医生应嘱患者加强营养，注意补充蛋白质、热量及维生素，多饮水、多休息、避免劳累等。
（二）抗感染治疗
对于感染性发热，抗感染治疗是核心环节。有效的抗感染治疗可使患者体温下降，症状缓解。合理的抗感染治疗应建立在明确病原体的基础上，往往需要先进行病原体培养，最好配合药物敏感性试验，以进行有针对性的抗感染治疗。对疑为感染性发热且病情严重的急性高热患者，可给予经验性抗菌治疗；对于某些特殊部位感染者，尤其是严重的化脓性感染（如急性化脓性胆管炎），因其可能诱发感染性休克，需早期进行手术治疗。
（三）退热治疗
对于高热患者，如体温持续不退，可考虑给予退热治疗。退热治疗包括物理降温（酒精擦浴或冰袋降温等）和药物降温。对于高龄老年患者或不能耐受者，可首选物理降温治疗，同时注意补充液体，注意水、电解质平衡；而对于高热中暑、高热谵妄的患者应采取紧急降温措施。使用退热药物时，需注意防止体温骤降伴大量出汗时可能导致的血容量不足。常见的退热药物包括对乙酰氨基酚缓释片、吲哚美辛栓剂、复方氨基比林注射液等。
（四）糖皮质激素
糖皮质激素对于结缔组织疾病、变态反应性疾病引起的发热具有良好的退热效果。但是激素的滥用会改变热型和临床表现，使诊断发生困难，并且还会加重原有的感染性疾病，因此一般情况下不主张在病因未明的发热患者中使用激素。但当患者高度怀疑为药物热、成人Still病等变态反应性疾病且病情紧急时，可酌情使用激素类药物治疗。
【分析】
全科医生给予患者左氧氟沙星口服抗感染治疗，嘱其多饮水，注意休息，一周后复查尿常规。全科医生告知患者服用抗生素后症状会好转，如治疗后体温不退或尿路症状加重，随时就诊。
五、转诊指征
以下情况应转诊至专科医生：
1.传染性发热疾病。
2.长期不明原因发热。
3.感染性发热经抗感染治疗效果不佳，症状无改善者。
4.非感染性发热，需进一步进行诊断和治疗：如怀疑为变态反应性疾病、中枢神经系统疾病、肿瘤及代谢性疾病相关的发热。
（刘 瑶）