乔女士，26岁，因“心慌、多汗伴消瘦2个月余”于社区卫生服务中心就诊。接诊后全科医生应该思考：

（1）病史应该询问哪些内容以进一步明确诊断？

（2）重点的体格检查有哪些，在基层医疗机构可以做哪些辅助检查？

（3）如何评估患者危急状况？

（4）针对患者病情采取何种治疗措施，包括药物治疗与非药物治疗？

（5）是否需要转诊或什么情况下转诊？

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心悸时心率可快可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。

心悸的病因很多，除心脏本身病变外某些全身性疾病，也可引起心悸，还有生理性和功能性心悸。

1.心脏搏动增强引起的心悸可为生理性和病理性心悸。

（1）生理性：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等；④妊娠。

（2）病理性

1）心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损，导致回流量增加，增加心脏的负荷量，导致心室肥大也可引起心悸。此外，脚气性心脏病也可引起心悸。

2）其他疾病：甲状腺功能亢进症、贫血、发热等原因引起的心悸。

2.心律失常　心动过速、过缓或其他心律失常均可出现心悸。

（1）各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性和室性心动过速等，均可发生心悸。

（2）高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征等，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。

3.其他　其他心律失常期前收缩、心房扑动和颤动等、心力衰竭、心脏神经官能症、β受体亢进综合征、更年期综合征、腹腔大量积液，高原病，胆心综合征等都可以出现心悸。

有无伴随症状，如胸痛、腹痛、饥饿。

（1）心悸的程度、持续时间。

（2）有无伴随症状

1）伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经官能症等。

2）伴发热见于急性传染病，风湿热、心肌炎、心包炎感染性心内膜炎等。

3）伴晕厥或抽搐见于窦性停搏、高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

4）伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血心悸多在劳累后较明显。

5）伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重度贫血慢性阻塞性肺病等。

6）伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进症。

（3）系统回顾：明确心悸的症状，既往慢性疾病患病状况等。

（4）既往史：既往有无呼吸道疾病、心脏疾病、消化道疾病、风湿类疾病、拔牙、糖尿病病史等。

（5）个人史：有无使用可导致心悸的药物（如β受体激动剂）。

体温、呼吸、心率、心律，有无血压降低，呼吸加快。

有无乏力、出汗、神志异常等。

1）视诊有无心前区搏动增强、心前区隆起、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形，以排除先天性心脏病导致的心律失常。

2）触诊有无心律不齐、心尖搏动范围增大。

3）叩诊有无心界增大、心脏移位、排除心脏本身病变及胸腔积液、横膈抬高等导致的心悸。

4）听诊心率搏动次数、心跳节律，心脏各瓣膜区有无杂音、心包摩擦音，以明确心脏是否有器质性病变。

常规检查血、尿、便常规，胸片，测量血糖、心电图，心脏超声。

1.尽可能明确病因，获得心电图记录，评价基础心脏病。

2.首先针对病因进行治疗，如室上性心动过速可行射频消融术，对于期前收缩等良性心律失常，通过改变生活方式和环境因素，如停止咖啡因或酒精的摄入，或进行心理治疗、抗焦虑治疗后，均可能有效控制症状。对于系统性疾病及药物致心律失常，就应针对实际情况进行治疗。

3.加强心悸患者的一级预防，尤其对于室性及房性期前收缩患者，减少心血管危险因素非常重要，包括戒烟、调脂、降压、控制心力衰竭及糖尿病等措施；避免高强度及耐力的运动、仅保持适量运动，有助于降低心血管风险。

1.疑似器质性心脏病或原发心脏疾病。

2.猝死家族史。

3.需要进行电生理检查。

4.需要植入心脏起搏器的缓慢型心律失常。

5.植入ICD或导管消融的心律失常。

6.存在心力衰竭或血流动力学障碍者。

乔女士，26岁。

心慌、多汗伴消瘦2个月余。

患者近2个月无明显诱因出现心慌、乏力、手抖、多汗、易激动，大便次数增多，每天2～3次，为成形黄色软便，易饥饿，体重逐渐下降。偶有慢性腹泻，月经稀少。2年前曾诊断为“甲状腺功能亢进症”口服丙硫氧嘧啶治疗，后自行停药，未再复查。

其他：未发现其他慢性病。不抽烟、不饮酒。无相关家族病史。

体格检查：神志清，精神可，体形偏瘦。皮肤潮湿，双眼炯炯有神，巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈前区可见弥漫性肿大，甲状腺未触及明显结节，听诊可闻及低调连续性静脉嗡鸣音。双手拿纸细微震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

社区卫生服务中心可进行的辅助检查：血、尿、便常规，以及肝肾功能均正常。

转诊上级医院检查回报：①甲状腺功能测定：FT ₃4.51pg/ml，FT ₄2.32pg/ml，TSH0.05μIU/ml；②甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大（Ⅲ度）。

甲状腺功能亢进症。体格检查、甲状腺功能及彩超均支持诊断，考虑甲状腺功能亢进症可能性大。

患者2年前曾诊断为“甲状腺功能亢进症”口服丙硫氧嘧啶治疗，后自行停药且未再复查，提示患者对该疾病相关知识了解不够，治疗依从性需要加强。

1.进一步检查计划

（1）基层定期复查：血、尿、便常规，肝肾功能，血电解质等。

（2）建议去上级医院进一步检查：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、促甲状腺激素受体刺激抗体（TSAb）、眼部CT或磁共振。

2.经验性治疗　可给予丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑抗甲状腺治疗，注意药物的粒细胞缺乏症、皮疹、肝功能损害、血管炎等，必要时可转上级医院给予 ¹³¹I或行手术进一步治疗。

3.对症治疗　碘剂仅用于甲状腺功能亢进危象和甲状腺手术前准备使用；β受体拮抗药可阻断甲状腺的心脏兴奋作用，同时阻断外周T ₄向T ₃转化。

4.患者及家属相关知识讲解，指导家属观察病情、监督服药及复查。