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第三节 咳嗽
李先生，56岁，因“间断咳嗽3个月”来社区卫生服务机构就诊。接诊后全科医生应该思考：
（1）根据咳嗽持续时间做出初步分析。
（2）需要进一步询问哪些病史而获得咳嗽诊断的更多信息。
（3）重点的体格检查有哪些？在基层可以做哪些辅助检查？
（4）针对患者病情采取何种治疗措施，包括药物治疗与非药物治疗？
（5）是否需要转诊？
一、咳嗽的诊断
咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。临床上，咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量大于10ml作为湿咳的标准。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。
慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的定义：咳嗽症状持续8周以上；咳嗽是现有的主要症状；无咯血；有痰或无痰；胸部放射影像学正常；无反复呼吸道感染疾病史。
二、咳嗽的病因
1.急性咳嗽
最常见的病因为普通感冒及急性气管-支气管炎，其他原因包括急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘。
2.亚急性咳嗽
最常见原因有感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等。
3.慢性咳嗽
慢性咳嗽的常见原因有咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了内科门诊慢性咳嗽的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。
重要提示：
（1）咳嗽是下呼吸道感染最常见的临床表现。
（2）咳嗽是慢性支气管炎的主要特点。
（3）咳嗽是哮喘合并痰量较多时的一个特点，尤其是在夜间发生时。
（4）咳嗽可能是精神源性的。
（5）急性上呼吸道感染后，由于支气管炎症持续存在及气道反应性增高，咳嗽可持续数周。
（6）夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）的诊断。
三、咳嗽的评估
（一）初始评估
1.有无任何局部症状（如咽痛、咳痰、咯血、胸痛等），可能病因的范围，或是主诉的一部分，需特定问题引导。
2.患慢性病引起咳嗽（未被识别的）。
3.有无危险信号 ①呼吸困难；②咯血；③体重下降；④喘息；⑤胸痛；⑥大量痰；⑦下肢水肿；⑧结核或HIV感染的危险因素。
（二）询问病史
1.现病史
（1）咳嗽发作的诱因：
有无前期呼吸道感染或接触某些物质等。
（2）咳嗽的特点：
咳嗽起病的急缓和病程长短，咳嗽的持续时间、程度和频率，干性咳嗽或湿性咳嗽，湿咳时痰液的数量、颜色、气味及性状。
（3）咳嗽的伴随症状：
发热、咯血、胸痛、呼吸困难、呕吐等。
（4）其他：
咽部或胸部烧灼感，是否反酸，与运动是否相关，体重是否下降。
2.系统回顾
需要关注与病因相关的症状，流涕和咽痛（上呼吸道感染、鼻后滴流）；发热、寒战和胸痛（肺炎）；盗汗和体重下降（恶性肿瘤、结核）；胃灼热（胃食管反流）；以及进食或饮水时发生吞咽困难或窒息发作（误吸）。
3.既往史
需要关注近期呼吸道感染（即最近1～2个月）；有无心肺疾病和胃病史；传染病史，如结核、百日咳、麻疹等病史；有无耳鼻喉病史；有无精神疾病史；有无手术或卧床史；是否对花粉、食物、药物过敏。
4.个人史
从事何种工作；如暴露于粉尘或烟雾，接触过石棉，有异物吸入史，接触鸽子等鸟类；是否吸烟及吸烟量。
5.家族史
有无哮喘家族史；是否有结核病人或持续性咳嗽。
6.用药史
服用引起咳嗽的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂。
（三）体格检查
1.一般检查
体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。
2.系统检查
包括体形、鼻、咽、喉、气管、肺部等。
3.重点查体
（1）淋巴结：
颈部、腋窝淋巴结。
（2）气管：
位置是否居中。
（3）肺部：
注意肺部的呼吸音、啰音和爆裂音。
（4）心脏：
心界及心率。
（5）下肢：
是否水肿。
（6）痰的视诊：
观察痰的颜色、气味、黏稠度、量。
（四）辅助检查
1.血常规检查
用于感染性疾病的诊断。
2.痰液检查
用于病原学诊断（嗜酸性粒细胞性支气管炎和感染性疾病的诊断）。
3.影像学检查
胸部X线片作为慢性咳嗽的常规检查；胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔淋巴结肿大、支气管扩张、支气管异物等胸部X线片不易发现的病变；高分辨率CT用于发现早期肺间质疾病、非典型支气管扩张；鼻窦X线或CT检查用于鼻疾患的发现。
4.肺功能检查
肺通气功能和舒张试验，鉴别气道阻塞性疾病；支气管激发试验是诊断咳嗽变异型哮喘的主要方法。
5.纤维支气管镜检查
可有效诊断支气管腔内的病变，如支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、吸入异物等。
6.皮肤过敏试验
用于发现变应性疾病。
7.食管24小时pH监测
用于确定胃食管反流。
四、咳嗽的治疗
主要是针对引起咳嗽的病因进行治疗。支持使用镇咳剂或祛痰剂治疗咳嗽的临床证据很少，仅在上呼吸道感染和经过基础疾病治疗后咳嗽症状仍未得到缓解的患者中使用。
1.轻度咳嗽有利排痰，不需要镇咳药。
2.过度的咳嗽如影响睡眠，为防止病情恶化，减少消耗可适量使用镇咳药。单纯干咳，可积极使用镇咳药。湿性咳嗽，使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药并用。
3.常用镇咳药
（1）中枢性镇咳药：适用于干咳或痰量不多的剧烈咳嗽。
1）可待因（磷酸可待因）：适用于各种原因的干咳，并有止痛作用，反复使用可成瘾。
用法：成人，口服15～30mg/次，每日3次；或磷酸可待因糖浆10ml/次，每日3次。必要时可皮下注射15～30mg/次。治疗量不良反应少。偶有呕吐、头痛及便秘。
2）右美沙芬（美沙芬，右甲吗喃）：镇咳作用与可待因大体相等，无镇痛作用，无成瘾性。口服15～30分钟起效，作用维持3～6小时。
用法：成人口服10～20mg/次，每日3～4次。糖浆，10～20ml/每次，每日3～4次。不良反应少见，偶有头晕、食欲缺乏及嗳气等。孕妇禁用。
（2）外周性止咳药：苯丙哌林（磷酸苯哌丙烷）适用于各种原因引起的咳嗽。
用法：成人口服20mg/次，每日3次。服后偶有口干、胃部烧灼感、乏力、头晕和药疹。服用时不可嚼碎，否则引起口腔麻木。
4.祛痰药 咳嗽伴有排痰困难者使用祛痰药，目前多使用黏痰溶解剂。
（1）溴己新（溴己铵、溴苄环己胺）用法：8～16mg/次，每日3次。偶有胃肠道反应和过敏反应。胃溃疡患者慎用。
（2）乙酰半胱氨酸用法：推荐使用泡腾片，600mg/次，每日1～2次。本药可降低青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，使用时间应间隔4小时，交替使用。
（3）羧甲司坦用法：片剂，0.25～0.75g/次，每日3次。偶有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻、消化道出血等。胃溃疡患者慎用。
（4）盐酸氨溴索（沐舒坦、溴环己胺醇）用法：片剂，口服30～60mg/次，每日3次。糖浆，10ml/次，每日3次。雾化吸入，15～30mg/次，每日3次。静脉注射，每日1.2～1.6mg/kg，分2～3次注射。使用时可以在2～3分钟内缓慢推注，也可以与葡萄糖溶液、生理盐水和林格液一起滴注。可有上腹不适、食欲缺乏、腹泻、皮疹。
（5）舍雷肽酶（达先，释炎达）用法：5～10mg/次，每日3次。偶有过敏、肝功能异常、食欲缺乏及腹泻、凝血功能异常。过敏者禁用。
（6）吉诺通（稀化黏素）用法：300mg/次，每日3～4次，餐前30分钟，温水服用。
使用祛痰剂应注意的问题：临床上患者有“胸部不适感”时，慢性支气管炎患者未合并感染时痰常为拉丝样黏液，并有“痰咳不出”的主诉，最好使用羧甲司坦类的黏液调节剂与盐酸氨溴索类黏膜润滑剂合用。晨起咳痰困难者，使用盐酸氨溴索类效果较好。
5.复方制剂 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液（伤风止咳糖浆）、复方愈创甘油醚口服溶液（咳愈）等。
五、转诊指征
1.咳嗽症状经治疗后不能缓解者，长期咳嗽原因不明者。
2.胸片发现肺内占位性病变需要进一步检查。
3.疑为心血管原因引起的咳嗽经初步处理后应转诊。
4.拟诊为鼻窦炎后鼻滴流、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等，需进一步检查和专科治疗的疾病。
【案例分析】
李先生，56岁。
主观资料（S）
间断咳嗽3个月，以日间为主，偶有少量白痰3个月就诊。否认气喘、鼻塞、体重减轻、发热或咯血等症状。偶尔会出现胸骨后烧灼感为特征的反酸感觉，尤其在饱餐或甜食后。在过去的1个月中有频繁的嘶哑感觉。检查血常规和X线胸片未见异常。
其他：未发现肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、心脏病等慢性病。不抽烟、偶饮酒，喜欢甜食。规律运动。无肺结核等家族病史。
客观资料（O）
体格检查：T36.7℃，R 16次/分，P76次/分，BP126/84mmHg。体形偏胖（BMI 25kg/m 2）；神清语利；咽无充血；浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，心率76次/分，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。
综合评估（A）
1.慢性咳嗽（考虑胃食管反流性咳嗽） 男性患者，56岁，间断咳嗽3个月，为慢性咳嗽，偶有少量白痰，为干咳。慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因。患者无上呼吸道感染史，无鼻炎、鼻窦炎史，无发作性咳喘史，无药物及其他接触物过敏史，故暂不考虑CVA、UACS、EB所致慢性咳嗽。患者体形偏胖，伴反酸，饱餐和进甜食后诱发和加重咳嗽，既往血常规和X线胸片正常，故考虑胃食管反流引起的慢性咳嗽。
2.患者不抽烟、偶饮酒，规律运动。喜欢甜食，BMI 25kg/m 2，考虑胃食管反流性症状与进甜食相关。
处置计划（P）
1.调整生活方式
控制体重，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，不做剧烈运动。
2.制酸药
常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H 2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），餐前半小时或1小时服用，疗程至少8周。
3.促胃动力药
大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。
4.转诊
治疗无效者，建议转诊。
重要提示：
（1）根据咳嗽的持续时间确定咳嗽分类。咳嗽3个月，属于慢性咳嗽。
（2）慢性咳嗽经常是由多方面和伴随的病因和诱因引起，应考虑到呼吸道、肺部、心脏、消化道等疾病。
（3）慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因，有胸部X线检查。
（4）慢性咳嗽在使用ACE抑制剂的患者中发生，咳嗽与治疗剂量和治疗时间长短没关系。
（5）局部症状的评估。
（王志香）