在为全体居民实施预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育等健康照顾时，全科医学是遵循“以人为中心”的照顾模式进行的，它是体现在医疗服务实施全过程和各个方面的。

在繁忙的全科医疗工作中，全科医生迫切需要一个简明、系统的问诊方式，以便迅速掌握患者的生理、心理、社会问题。在1986年，Stuart和Lieberman首次推出了BATHE和SOAP（to BATHE）两种开放式的问诊及记录格式。

这种问诊方式是一种开放式的问诊方式，它强调从患者的背景、情感、烦恼、自我管理能力四方面收集信息，具体如下。

B——代表“背景（background）”，了解患者的就医背景、心理和社会因素等。医生可以用简单的开放式问题引导患者表述出来访的背景。如：“最近你的家里有什么事吗？”“最近你过得怎么样？”“从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？”等。

A——代表“情感（affect）”，了解患者的情绪状态及情感变化。如“你觉得家庭生活如何？”“你觉得自己的工作怎样？”“你的心情如何？”等。

T——代表“烦恼（trouble）”，了解健康问题给患者带来的影响及其程度。如“你最担心的是什么？”“你最近的烦恼有哪些？”“这些问题对你的生活造成了哪些困扰？”等。

H——代表“处理（handling）”，了解患者的自我管理能力。如“你是如何处理这个问题的？”“你的家人在处理这一问题时给了你什么意见或支持？”

E——“移情（empathy）”，即换位思考，对患者的不幸表示理解、认同和同情，从而使他感受到医生对他的支持，医生可获得患者的信赖。“是的，我能理解你的心情。”“你可真不容易啊 ！”等。

医生可以用这种问诊方式来缓和患者心理、社会的压力。

S——代表“支持（support）”，指全科医生把问题尽量正常化、普通化，以避免引起患者的过分恐惧。如“其实好多人都遇到过和你类似的麻烦”“你可以从什么方面入手来处理此事呢”等。

O——代表“客观性（objectivity）”，指医生须保持科学、客观的态度对待患者的问题，以及适度的职业界限及自我控制，鼓励患者辨清问题的现实性，了解他们的担忧，引导患者客观对待现实问题，并给予他们希望。如“最糟糕的事情又会是什么呢？”“我们一起想，一定会解决的。”等。

A——代表“接受（acceptance）”，指鼓励患者接受现患和其他情况，但不予判断，帮助患者树立对自身、家人的乐观态度。如：“我们完全可以理解这件事”“别对自己太苛刻，我认为你已经做得很好了。”等。

P——代表“关注现在（present focus）”，指鼓励患者关注当下，不叹过去不畏将来，而是做好现在要做的每一件事。如“如果换个方式，是不是更好些呢？”“如果你坚持自己的想法，应该会有所收获的。”

早在1979年，英国学者Stott和Davis便提出全科医生在初级保健过程中、体现以人为中心个体化医疗服务的四项主要应诊内容（图2-1）。作者将其分为A、B、C和D四个模块，而为了表述方便和避免重复，原文中按照A、C、D、B的顺序进行讲解。本文亦按此顺序介绍这4个方面，即：①确认并处理现患问题；②对连续性问题进行管理；③适时提供预防性照顾（伺机性健康促进）；④改善患者的就医和遵医行为。

确认并处理现患问题是所有全科医师在应诊时的核心任务之一，也是全科医生在应诊过程中花费时间最长的部分。一般来说，患者大多因近期的不适或因此怀疑患上某种疾病、或感觉原来的疾病加重而就医。因此，全科医生在详细采集患者的病史后就应该分析患者就诊的原因。

全科医生在处理现患时不仅追求生物学问题的诊断，还要从社会和心理层面对患者进行全方位的关怀和照顾。这也是全科医生应该重视的能力。如患者为什么在此刻就诊，有什么其他的诱因，有无生活、家庭或工作的压力，情绪如何，患者对自己的看法、对这一问题的顾虑是什么，患者的健康信念是什么，他希望医师给他什么样的帮助等。从心理、社会的多角度和多层面解剖、分析患者就诊原因的思维方式正是全科医师在应诊中应当具备的能力。

在很长的一段时间里，对连续性问题进行系统的管理并未像确认并处理现患问题那样得到临床医生的重视。然而，随着慢性病发病率的增高以及系统管理该类疾病带来的明显获益使全科医生越来越重视这一应诊任务。在每次应诊中全科医生均应关注患者是否存在连续性问题需要管理。这需要医生对患者进行多方面、广泛的了解。对患者的家庭及其生活环境和社会环境的了解，有利于全科医生的管理，而重要的工具莫过于详尽、全面的医疗记录以及（如果条件允许）实现计算机联网共享患者的诊疗记录。

患者是否对其患有的慢性病进行了规范化的治疗、其症状体征是否得到了有效改善、由慢性病所导致的心理压力是否有所缓解及缓解程度等问题均应得到全科医生的重视。即使患者本人没有提出，全科医生也应牢记自己在慢性病管理中的责任，利用每次与患者交流的机会，对患者的慢性病进行适当的检查和评价。这将会有效提高患者对医生的信任、提高患者依从性、改善慢性病的管理状态。这种持续性照顾覆盖了人生的各个时期、疾病的各个阶段。全科医生有责任把慢性病管理的有关知识教给患者，提高患者自我保健和自我管理能力。全科医生应对患者生活方式进行指导。全科医生要警惕暂时性问题对主要慢性病的影响。

这一应诊任务主要分为两部分内容：①促进健康的生活方式；②在症状出现前或出现早期进行诊断和干预。前一部分内容是，在患者因某一疾病就诊时，医生不仅对该病进行诊断和治疗，而且帮助患者改变其不良生活方式以防止该疾病进展，例如改变饮食习惯、适当运动等。后一部分内容指患者因其他疾病就诊，医生对其尚未出现症状或高危因素进行干预。

一位自然人在一生中的各个阶段都可能存在特定的健康问题和受到相关危险因素的潜在影响，全科医生在日常医疗活动中应当实施以预防为导向的服务。在接诊每一位患者时必须体现预防观念，也要利用各种与患者接触的机会提供预防服务，即针对患者的具体情况给予适当的、即在患者尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导。只有重视“医未病”，才可能真正为人们带来健康。全科医生还需根据患者的特定年龄阶段，为其进行周期性的健康检查，比如中年男性最主要的死亡原因包括心脏病、恶性肿瘤、卒中、机动车辆造成的意外伤害，而这些死亡原因大多数可以通过减肥、戒烟、限酒、健康饮食、规律锻炼、驾车时使用安全带等行为来预防。再如对育龄期妇女进行宫颈涂片检查、对绝经期妇女进行骨质疏松的评定。预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重要的地位，只有防患于未然，才能给人们真正的健康，缩减人类疾病治疗的费用。

就医行为是指人们感到不适或觉察到自己可能患有某种疾病时，寻求医疗帮助的行为。改善患者就医行为就是要让患者知道，在什么情况下应该就医、什么情况下不应该就医。就医过多通常反映了患者敏感、紧张、依赖的心理；而求医过少则反映了患者对自己的健康不重视或缺乏一定的医学知识。如能适时去就医就可以避免患者对医疗资源的浪费，也可以避免患者耽误病情，进而减轻病痛、减少更大的医疗资源的浪费。

遵医行为指患者按照医生的指示及处方进行治疗的行为。遵医行为是患者医疗行为中最为重要的一个方面，常决定其疗效和转归。提高患者遵医行为可以通过以下方法来实现：①提高服务质量、改善服务态度，使患者充分信任医生；②加强患者对处方的理解和记忆，并强化执行力度；③简化药物种类，减轻患者用药负担；④改善医患关系，调动患者的主动性；⑤重视患者的心理行为，有针对性地采取个性化措施提高患者的遵医行为。

全科医生若能在应诊中很好地完成这四项任务，就可以为人们提供持续的、全方位的全科医疗服务。

发展基本卫生保健服务作为解决各国医疗问题的基本途径，是实现人人享有平等医疗的关键。以患者为中心的医疗之家（patient-centered medical home，PCMH）是近年来美国基本卫生保健的改革创新模式，它在控制医疗费用、提高服务质量及患者满意度等方面取得了良好效果。PCMH是基层医疗活动中一个特别的和重要的实践形式，它集医疗服务整合、医患合作，及实现基层医疗个体化、首诊治疗、综合协调关护等核心内容于一体。

“医疗之家”这一概念源自1967年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP），定义了为患者提供的综合便利、充满家庭般关爱的基本卫生保健服务。2007年，AAP、美国家庭医师学（American Academy of Family physicians，AAFP）、美国内科医师学会（American College of physicians，ACP）、美国骨科学会（American Osteopathic Association，AOA）共同制订了 PCMH 的基本准则。

PCMH是一种改进的综合性基本医疗，核心是一个由患者的家庭医生带领的团队，其中每一个成员均在综合的、持续的和协调的医疗中负有责任。患者与医疗团队保持长期的合作关系，医疗团队注重全人照顾，即不仅对疾病或症状的治疗，也是对个人健康全面的支持和指导，包括预防、精神健康和健康相关行为。

PCMH的特点有以下几点。①以患者为中心（patient-centered），医师、患者及PCMH之间建立起互相信任的合作关系，保证医疗决策充分考虑了患者的想法、需求和选择，参与决策和自我医疗的患者可以获得医学教育和支持；②综合服务（comprehensive service）：一个医疗团队要全面负责患者生理和心理的全方位健康需求，包括预防和保健、急性病和慢性病的治疗；③协调合作（coordinated）：医疗体系内所有元素协调组织医疗的实施，这些元素包括专科医疗、医院、家庭医疗、社区服务和护理支持；④服务可及性（accessible）：短暂的候诊时间后患者即可获得服务，通过非办公时间的医疗、每天24小时电子邮件往来或电话沟通、医疗信息技术创新等增加患者对PCMH医疗的可及性；⑤致力于医疗质量和安全性（committed to quality and safety）：通过使用卫生信息技术和其他工具，临床医师和参与员工的服务质量提高，并且保证了患者和家人对于自身健康获得知情同意的决策。总之，PCMH不是一个地方，而是一种健康和医疗的理念。PCMH不是用来限制患者要去哪里接受医疗服务，而在于打破传统的患者就医阻碍，让患者对基本医疗服务更加信任，提高可及性。