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第一节 护理规划
问题与思考
某医院护理部依据原国家卫生和计划生育委员会出台的《优质护理评价标准》制订2016 年度计划和2016～2020 年度护理中长期规划，要求实施责任制整体护理和护理岗位管理，并有具体措施保障落实优质护理，从而达到有效执行年度计划和实现护理工作中长期计划的目的。
思考：为何要制订护理规划？ 其作用是什么？ 如何来制订？
作为原国家卫生和计划生育委员会《优质护理评价标准》的第一条，护理规划的首要性尤为突显。护理规划是护理管理的核心及重要内容，由于护理管理涉及面广、内容复杂，且容易出现各种突发事件，因此需要有完整而详细的规划，才能保证护理组织目标的实现，达到为服务对象提供高质量护理服务的目标。
一、护理规划的概念及形式
（一）护理规划的概念
什么是规划？ 简单说，就是在做事之前有一个整体的计划，明确要做什么，为什么要做，在什么地方做，什么时候做，由谁做，怎么做，需要多少资源和资金。 规划就是对以上一系列问题进行梳理，以期达到对事情的发生和发展了然于胸。
护理规划是护理管理活动的第一步，是管理最基本的职能，在整个管理活动中占据至关重要的地位。护理规划包含4 个要素：①规划必须针对未来；②规划必须含有行动的成分；③规划必须和组织相结合；④规划必须有专人负责。
例如，原国家卫生与计划生育委员会办公厅印发的《全国护理事业发展规划（2016—2020）》就是对于未来5 年间推进健康中国建设、深化医药卫生体制改革、改善人民群众就医体验及促进社会和谐等方面进行的全局性考虑，在此基础上进行整体性、长期性的护理工作部署。 临床护理工作中制订护理计划、临床护理路径等也都是护理规划的典型例子。
（二）护理规划的形式
护理规划的表现形式多种多样，哈罗德·孔茨和海因·韦里克从抽象到具体，把它分为使命、目标、战略、政策、程序、规则、方案及预算，如图2-1 所示。
图2-1 规划的层次体系
1.使命
使命指明了组织机构在社会上应起的作用及所处的地位，它决定了组织的性质。 如医院的使命是治病救人，世界卫生组织（WHO）护理专家规定护理的目的和使命是“保持健康、预防疾病、减轻痛苦、促进健康”。
2.目标
组织的目的和使命比较宏观、抽象，不够具体；可以分解为具体的目标加以落实。 目标是指组织活动所要达到的最终的、可测量的结果，组织的使命支配着组织各个时期的目标和各个部门的目标。目标的特点是具体、可测量和可预测。 如在“十三五”期间护理事业发展主要目标：预计到2020 年注册护士总数达到445 万，每千人口注册护士数达到3.14，执业（助理）医师与注册护士比1 ∶1.25；三级综合医院全院护士与实际开放床位比达到0.8 ∶1，全院病区护士与实际开放床位比达到0.6 ∶1。
3.战略
战略是指为实现组织目标而采取的对策，是针对实现组织目标的决定、目标的变更所需资源的获取、运用和处理而采取的政策。 随着医疗体制改革的深入，部分医院已经走向市场化，医院的品牌代表着医院的特色。 很多医院纷纷打出品牌战略，结合医院自身优势及市场营销的手法来扩大市场影响力，使医院能有更加广阔的发展空间。
4.政策
政策是指一般性说明或叙述，是组织执行决策时应遵循的原则和方针，是指导管理者沿着特定方向思考的指南。 政策为管理者确定行动方向和参数，组织成员具有自由处理问题的决策权，使政策符合目标，进而促进组织目标的实现。 如护士晋升政策、医院绩效工资浮动政策等。
5.程序
程序是确定的一系列互相关联的活动顺序，管理者应遵循这些顺序解决问题。 如静脉输液程序、护理不良事件上报程序等。
6.规则
规则通常是最简单形式的计划。 规则没有酌情处理的余地，它详细、明确地阐明必须行动或无须行动，其本质是一种管理决策。 如医院对医护人员迟到、缺勤、投诉或出现医疗事故的处理原则。
7.方案
方案是一个综合的计划。 它涵盖了以上一系列因素，将计划部署得具体、详尽，可操作性强。比如结合国际护士节的主题制定护士节活动方案，医疗改革实施具体方案等。
8.预算
预算是通过数字来表示所预期结果的报告书或数字化的计划。 预算是一种使组织和系统各项计划统一的重要手段。 如医院开展义诊活动、护理技能竞赛、“5.12”国际护士节活动等经费预算。
二、护理规划的特性和作用
（一）护理规划的特性
护理规划的根本目的就是保证组织管理目标的实现。 制定合理的规划并使其有效发挥作用，必须把握护理规划的特性，表现在以下5 方面。
1.首位性
规划是管理的首要职能。 把规划工作摆在首位，不仅因为从管理过程的角度看，计划工作先于其他管理职能，而且在某些场合，计划工作是付诸实践的唯一管理职能。 比如某家医院计划举办一场全市医院的急救演练，而该规划没有得到上级部门的支持，因而此医院就无法将想法付诸实践。
2.目的性
每个规划都是为了使组织或个人的总目标得以实现。 任何的规划都是尺度、准则、路标，指向性明确。 在护理工作中要求始终坚持规划导向的目标，全局思考问题，分清轻重缓急。
3.普遍性
规划的普遍性有两层含义：一是组织要有效实现管理目标，都必须具有相应的规划；二是各级各类的管理者都必须制定规划并在其指导下工作。 再次凸显规划作为管理的一项基本职能，贯穿在管理的全过程中。
4.效率性
计划不仅要确保组织目标的实现，而且要从众多的方案中选择最优方案，以达到合理利用资源和提高效率的目的。 效率高指的是组织以最小的投入获得最多的产出。 用通俗的语言讲，就是既要“做正确的事”又要“正确地做事”。
5.创造性
规划的过程中需要对遇到的新问题、新机遇、新挑战做出应对，因此它是一个创造性的管理过程，而创造性也给了规划更多的生命力，使得管理团队充满活力，不断向前推进。
（二）护理规划的作用
在忙碌的临床工作中，进行有效的规划需要花费大量的时间和精力，那么护理管理者为什么还要进行规划呢？ 因为其具有以下重要作用。
1.达成共识,早作准备
有效的规划为管理者和非管理者提供指导，并能让团队中的成员达成共识，早作准备。 比如：护理部制订全年的护理人员分层培训计划，护理发展规划，质量管理计划等，就是护理部在年初时给全院护理工作制定的全局性指导。 在此基础上，下一级的护理管理者可以做好科室的工作部署，科室护理人员也可以根据自身情况做好安排。
2.理清思路,展望未来
有效的规划可以大大降低未来的不确定性，制定规划的过程迫使管理者理清思路，展望未来，预测变化，制定应对措施，做好风险防范，降低未来的不确定性。
3.减少浪费,提高效率
有效的规划可以尽量减少浪费和冗余，根据事先拟定好的计划进行活动安排，可以大大提升效率，少走回头路，减少人、财、物等不必要的浪费。
4.设定目标,控制成效
有效规划利于管理者对组织进行控制，当管理者制订规划时也会设定目标和方案，这将有利于对于未来成效的控制。 没有事前的规划，也就谈不上目标和管控。
三、护理规划的步骤
（一）护理规划的步骤
1.分析评估
收集本组织相关的各种信息和资料，分析组织内外环境的优劣是规划工作的第一步。分析形势时要求管理者能够深入实际，对组织规划现状及历史进行充分的了解、调查及相应分析。 常见分析方法有SWOT 分析法，该方法能够分析组织或个人内部的优势和劣势以及外部环境的机会和威胁，是一种制定未来发展策略的工具。
SWOT 分析法：又称为态势分析法，S（strength）指组织内部优势；W（weakness）指组织内部劣势；O（opportunity）指源于组织外可能存在的机会；T（threats）指来自组织外部可能存在的威胁或者不利影响。 它是旧金山大学的管理学教授海因茨·韦里克在20 世纪80 年代初提出来的，是一种能够客观而准确地分析和研究一个单位内部现实情况的方法。 SWOT 是一种战略分析方法，通过综合评估与分析得出被分析对象的优势、劣势、机会和威胁等，结合内部资源和外部环境清晰地确定分析对象的资源优势和缺陷，了解所面临的机会和挑战，从而在战略与战术两个层面上调整方法和资源，保障被分析对象达到所要实现的目标。
图2-2 SWOT 分析矩阵
在实际应用中，首先应厘清组织外部的机会（O）、威胁（T）和组织内部的优势（S）、劣势（W），在调查这些因素时不仅要考虑到历史和现状，还要着眼于未来与发展。 其次，将调查出的组织内外部因素按照轻重缓急或影响程度等进行排序，构建出SWOT 矩阵，详见图2-2。 最后依照矩阵的排列，用系统分析的思想，把各种因素匹配起来进行分析：①如何发挥优势，利用机会（SO 分析）；②如何克服劣势，利用机会（WO 分析）；③如何利用优势，回避劣势（ST 分析）；④如何减少劣势，回避威胁（WT 分析）。 根据分析从而得出一系列相应结论，并据此来制定针对性对策。
2.确定目标
在分析形势的基础上为组织或个人制定目标是计划工作的第二步。 在确定组织目标后，各个部门根据总目标拟定各自分目标，而各个部门的分目标又对其下属单位的目标进行控制。 通过逐层控制，可以更准确地把握员工的工作方向。 管理者在制定目标时应注意：
（1）制定目标应具体，避免目标过于宽泛、模糊或不明确：
例如在进行护理质量控制的目标设定中，不应宽泛地设定“提高病房护理质量”，而应落实到具体的目标值，如“抢救车急救药械完好率100%”“基础护理合格率95%”“病历书写合格率95%”等。
（2）目标应可测量：
目标的内容包括空间、时间、数量等，尽可能应用可衡量的词语来描述。
（3）制定目标应结合实际，可操作性强：
如果目标制定得过高，实现的可能性较小，会使组织成员在执行时感到力不从心；如果目标制定得过低，较容易完成，会使组织成员缺乏挑战和激励。
（4）目标之间相互关联：
如果实现了这个目标，但对其他的目标完全不相关，或者相关度很低，那这个目标即使达到了，意义也不是很大。
（5）目标的实现要有特定的期限：
特定期限有利于组织做好进度的把握和相应工作的考核。
3.拟定备选方案
根据分析形势来确立目标并提出备选方案是计划工作的第三步。 在评估组织现状和条件的基础上，根据目标提出多个备选方案。 拟定备选方案应考虑达到目标需要的条件，分析组织内已经具备条件的优势及劣势，如组织的人力资源、技术力量、经费、设备资源、人际关系等与相关部门间的关系。 管理者需要调动组织成员的积极性，鼓励他们充分发挥创造性思维，听取多方面意见，采集集体智慧，利用集体的优势拟定更多的备选方案。 管理者可以利用相关部门发布的信息进行预测，注意环境变化及不确定之处。 拟定备选方案应考虑到：①方案与组织目标的相关程度；②可预测的投入与效益之比；③公众的接受程度；④下属的接受程度；⑤时间因素。
4.比较备选方案
在确立目标，分析计划实施的假设条件基础上拟定实现目标的方案。 确定方案时应考虑全面，往往一个不引人注意的方案，效果可能是最佳的。 同时，尽量在全面考虑的基础上减少可供选择方案的数量。
5.确定方案
确定备选方案后，根据前提条件和目标的衡量标准，可以采取专家论证、同行评议、群众评定等方式对每个备选方案的优缺点、可行性进行评估、比较、分析和评价，以选出最佳方案；也可按拟定方案步骤中的5 个应该考虑的因素进行量化评分，并用优、良、中、差的等级评定。 结合组织、部门成员的实际情况在备选方案中选出可行性强、满意度高和效益性好的方案。
6.制订辅助计划
选择实现目标最合适的方案后，可根据实施方案的具体条件制订辅助性计划。 将总计划进行分解，列出单项计划或辅助计划，如应用人、财、物等单项计划，来辅助和扶持方案的实施，以达到不断地纠正和完善计划的需要。
7.计划预算
计划预算是对选定方案中所涉及的有关经费进行测算，使之数字化，这是计划工作的最后一步。 计划预算实质是计划资源的分配，包括成员、设备、经费、时间等方面。 通过计划预算，将各类计划进行汇总和综合，以控制计划的完成进度，确保计划目标的实现。
8.总结评价
根据计划的步骤制订出计划后，对所制订的计划在实施过程中要不断地总结评价，积累经验，为下一次的计划制定奠定基础。
（二）护理规划在管理中的应用
拟定高质量的护理规划最关键的步骤是进行正确的分析评估。 熟练应用SWOT 分析工具可为护理规划提供科学的方法，更全面地指明未来工作的方向。
案例2-1
描述
老年心血管病患者回归社区后实行延续性护理服务的可行性分析
随着老龄化社会的到来，老年人疾病预防、治疗和康复成为卫生领域的重大课题。 根据第三次国家卫生服务调查显示：在8811 万老年人口中，有1000 多万人患有高血压，600多万人患有心脏病，可见心血管病所占比例很大，疾病反复发作、病程长，使患者的日常生活受到严重影响。 原国家卫生计生委关于印发《全国护理事业发展规划（2016～2020 年）》的通知中指出其主要任务包括拓展护理服务领域，开展延续性护理服务，鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性；与基层医疗机构和老年护理服务机构等建立合作联系，完善双向转诊机制，建立预约就诊、紧急救治的“绿色通道”，提高医疗效率，满足群众健康需求。 因此如何在社区为心血管疾病患者提供延续性护理服务就显得尤为重要。
1.请用SWOT 分析老年心血管病患者回归社区后实行延续性护理服务的可行性及存在的困难。
2.根据SWOT 分析结果给出相应对策。
解析
1.优势（S）：社区服务内容和方式更全面、服务更便捷、医疗费用更低廉，容易建立更加和谐的护患关系。 劣势（W）：由于社区延续性护理起步较晚，管理机制欠规范，基础设施相对落后，护理人力资源较缺乏。 机会（O）：政策支持力度大，居民保健意识不断增强，社区老年康复需求不断增长，随着疾病谱发生改变，老年心血管疾病受到进一步关注。 威胁（T）：目前存在经费补偿机制正在逐步建立，延续性护理服务模式不断探索完善中，转诊机制不够健全，居民认可度有待提高的情况。
2.根据SWOT 分析结果给出相应对策
（1）发挥优势，利用机会（SO 分析）：有效利用外部资源，制订以居民需求为导向的服务计划，挖掘居民潜在的卫生服务需求，增强服务功能，规范服务行为，争取进一步的政策支持，加强宣传，让连续性护理被更多的心血管病患者及家属认知并认可。
（2）克服劣势，利用机会（WO 分析）：充分利用政策规定，加大政府财政支持，社区卫生机构要从提高自身管理能力出发，积极寻找、拓宽筹资渠道，提高其抗御风险的能力；社区护士提高自身综合技能储备，打造兼具临床护理专家与个案护理者的护理团队。
（3）利用优势，回避劣势（ST 分析）：充分发挥地域、价格、服务形式多样化及服务计划等的优势，提供社区老年人方便、可及、可支付的服务；加强医院和社区的联结，日益完善双向转诊机制，让患者能够安心出院。
（4）减少劣势，回避威胁（WT 分析）：借鉴延续性护理成功经验，利用社区现有的人力资源，培养并合理使用家庭保健员，建立以护士为主导的延续性护理团队，规范化管理，确定适宜的质量评价标准。
四、护理规划的影响因素
护理规划的有效性会受到以下3 种因素的影响：
1.组织层次
通常情况下，基层管理者的计划活动主要是制定作业计划，随着管理者的层级上升，其计划角色就更具有战略导向性。 趋于扁平的组织结构在动态环境中往往能更有效地制订计划，因此管理者应该指导员工如何设定目标和制定方案。
2.组织的生命周期
组织经历的生命周期可以分成4 个阶段，分别是形成阶段、成长阶段、成熟阶段、衰退阶段。 在组织生命周期的各个阶段，计划的时间长度和明确性应当在不同的阶段有相应的调整：①在组织的形成阶段，管理者应当更多地使用指导性规划，因为这一阶段对组织灵活性有很高的要求，而指导性规划使得管理者可以随时按照需要进行调整；②在组织的成长阶段，管理者应该倾向于制定短期的、具体的规划。 因为随着前期的磨合，这个阶段目标较确定、资源也容易获取，此时的规划更具有明确性；③在组织的成熟阶段，可预见性最大，此时管理者适合制定长期的具体规划；④在组织的衰退阶段，规划也从具体性再转为指导性，这时目标要重新考虑，资源要重新分配，管理者应制定短期的、更具指导性的规划。
3.环境的不确定性
随着全球一体化的推进，环境的不断变化已成为如今的常态。 在一个不确定的环境中，管理者应该制定具体但有弹性的方案。 环境的不确定性越大，规划就越有指导性，其期限也会越短。 管理者需要认识到，规划是一个持续的过程，如果环境提出新的要求，他们就应该随时改变方向，这种灵活性尤其重要。 管理者要时刻对外界变化保持警觉，以便做到快速响应。
总之，在不断变化的外界环境中，护理管理者应该紧跟形势发展，懂得“取势”，避免思维僵化、故步自封。 优秀的管理者不仅要认识到规划的重要性，又要注意不应将大量的时间花费在制订刻板教条、定量化规划上，而应更多关注未来可供选择方案的制订。