学习目标

掌握　巨大儿的诊断。

熟悉　巨大儿的处理方法。

了解　肩难产的诊断和处理。

巨大儿（macrosomia）指胎儿体重≥4000g。目前欧美国家定义为胎儿体重≥4500g。近年来发病率有增加的趋势，国外为15.1%，国内为7%左右，男婴多于女婴。巨大儿的发生率增加与孕妇营养过剩、肥胖和妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病有关，也与遗传因素，如父母高大、过期妊娠、高龄产妇、种族、民族因素相关；有巨大儿分娩史者也应警惕此次发生巨大儿的可能。

目前尚无准确估计胎儿大小的方法，因此，巨大儿只有在出生后才能确诊。有研究表明，临床估计胎儿体重与超声测量一样可靠，甚至优于超声，因此要综合判断。

孕妇有糖尿病、过期妊娠或巨大儿分娩史，妊娠晚期体重迅速增加，呼吸困难，腹部胀满。

宫高＞35cm、腹围大，触诊胎体大、先露高浮，多有跨耻征阳性，胎心位置偏高。

测量胎儿双顶径、股骨长、腹围及头围等各项生物指标。双顶径＞10cm时，需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径者，发生肩难产的概率增加。

易发生相对头盆不称、产程延长及肩难产，从而导致软产道损伤、产后出血、产后感染及子宫脱垂，胎先露长时间压迫产道，容易发生尿瘘或粪瘘。

新生儿肩难产可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤及麻痹。

合并糖尿病的孕妇分娩的新生儿容易发生低血糖、脑损伤、呼吸窘迫综合征等，增加了围产儿死亡率。

1.妊娠期 加强孕期体重监测及营养指导，合理控制孕妇体重，对于具有高危因素的患者及时干预，是减少妊娠期糖尿病和巨大儿的有效措施。孕妇平均体重增长12.5kg为宜，但也要因人而异，尤其是妊娠前肥胖的孕妇，平均每周增重0.3kg为宜。有糖尿病史者应积极控制血糖，于足月后根据胎盘功能及糖尿病控制情况等综合评估，决定终止妊娠时机。

2.分娩期 分娩前根据影像学和查体结果综合评估胎儿体重以及产道情况，尽可能准确估计胎儿体重，选择合适的分娩方式。对于正常女性骨盆来说，非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g，应考虑头盆不称，必要时应行剖宫产。无相对头盆不称者可经阴道分娩，当胎头达坐骨棘下3cm、宫口已开全时，可在较大的会阴侧切下产钳助产。发生肩难产时按照肩难产的处理方法协助胎肩娩出，产后常规软产道检查，预防产后出血及感染。

3.做好新生儿复苏工作，预防新生儿低血糖症。

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产法不能娩出胎儿双肩称为肩难产（shoulder dystocia）。发生率为0.15%～0.6%。

巨大儿，特别是胎儿体重≥4500g者，骨盆狭窄，尤其是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨弓过低者及联体双胎、胎儿颈部肿瘤、胎儿水肿时易发生肩难产。

1.超声测量发现胸径＞双顶径1.5cm者或肩围＞头围4.8cm者均有肩难产可能。

2.活跃期及第二产程延长者有肩难产可能。

3.分娩过程中，凡胎头娩出后胎儿颈部回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，若除外胎儿畸形即可诊断肩难产。

缩短胎头胎肩娩出的时间间隔，是新生儿能否存活的关键。应做好新生儿复苏抢救准备，预防产后出血及感染。

启动院内急救团队，呼叫援助人员到场，包括上级产科医生、新生儿科医生、麻醉师、助产士、护士等。

预计有可能娩肩困难时应先导尿、行双侧阴部神经阻滞麻醉后会阴切开术或加大切口，有利于胎儿娩出。快速清除新生儿口鼻腔分泌物，不能强行外牵胎头。

助手协助产妇极度屈曲双腿紧贴腹部，双手抱膝或抱腿，使腰骶段、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度，使嵌顿与耻骨联合后的前肩自然松动，向下牵拉胎头前肩娩出。该法为肩难产的基础助产法。

由助手将手掌放在母体耻骨上方，适度向胎儿前肩加压使双肩径缩小，助产者向下牵拉胎头，两者相互配合持续加压与牵引，前肩即可娩出。同时配合屈大腿法，需注意不能用暴力。

经过以上操作方法，50%以上的肩难产得以成功解决。

助产者将食、中指放入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转180°，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。

助产者将手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，保持胎儿肘部屈曲的同时，上抬肘关节，沿胎儿胸部面部划过，娩出后肩及后上肢，双肩径转至骨盆斜径上，前肩松动牵拉胎头娩出前肩。切忌抓胎儿的上臂，以免肱骨骨折。

产妇翻转至双手和双膝着地，重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在产妇俯卧位时，骨盆入口前后径可增加1cm，出口径增加2cm。先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿。

胎儿已死亡或上述方法均失败时，可剪断胎儿锁骨，缩小双肩径，娩出前肩。活婴产后缝合软组织，锁骨可自愈。

加强妊娠期的体重监测和营养指导是预防巨大儿的关键。诊断根据临床和超声测量综合估计胎儿体重进行。不建议预防性引产。终止妊娠时机根据胎儿成熟度、胎盘功能、糖尿病控制情况及孕周等综合评估。分娩方式的选择依据是否合并糖尿病以及预测的胎儿体重决定。分娩过程一旦出现肩难产，应当积极处理，预防新生儿并发症发生。

1.巨大儿的诊断和处理。

2.肩难产的处理原则。