学习目标

掌握　胎盘早剥病理和临床分型、临床表现和诊断。胎盘早剥的治疗。

熟悉　胎盘早剥的病因。

【临床病例5-4】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption）。国内发生率约为0.46%～2.1%，国外平均为1%～2%，是妊娠晚期严重并发症。由于起病急，进展快，诊治不及时将危及母儿生命，围生儿死亡率达200‰～350‰。

确切原因和发病机制尚不清楚，可能与以下情况有关：

孕妇患子痫前期、慢性肾脏疾病、慢性高血压或继发的全身血管病变（如妊娠合并严重糖尿病、自身免疫性疾病等）时，胎盘早剥发生率增高。可能是由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死，甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。

外伤尤其是腹部受到直接撞击或挤压；脐带过短或因脐带缠绕导致脐带相对过短时，临产后胎儿下降牵拉脐带造成胎盘早剥；羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。

羊水过多突然破膜或双胎第一胎儿娩出过快，宫腔内压力突然降低，宫腔体积缩小，胎盘与子宫壁发生剥离错位。

妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，使得子宫静脉淤血，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。

近年发现吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常、血栓前状态以及子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位的肌瘤），与胎盘早剥发生有关。另外，胎盘早剥病史的孕妇再发胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥病史者高10倍。

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成血肿，使胎盘从附着处分离。按照病理类型，胎盘早剥可以分为显性、隐性和混合性3种。若出血少、剥离面小，血液随即凝固，临床上可无明显征象，只是在胎盘娩出后进行检查时，发现在母体面有血凝块和压迹。当蜕膜内出血增加，血肿逐渐增大时，胎盘剥离面亦不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈向外流出，称为显性剥离（revealed abruption）或外出血。如血肿未将胎盘边缘冲开，或先露固定于骨盆入口，使血液积聚在胎盘与子宫壁之间，形成胎盘后血肿，称为隐性剥离（concealed abruption）或内出血。如出血未止，胎盘后积血越积越多，宫底随着升高，血液最终冲开胎盘边缘向外流出或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水，这种兼有内外出血者又称为混合性出血（mixed bleeding）（图5-4）。

胎盘早剥发生内出血，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死，当血液浸及浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，甚或累及全子宫，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）。子宫肌层由于血液浸润，收缩不良或完全丧失收缩功能，引起严重产后出血。有时渗血还可延及阔韧带以及输卵管系膜，严重时渗血甚至可经输卵管流入腹腔。

有些严重的胎盘早剥病例，由于剥离处的胎盘绒毛和蜕膜组织损伤释放大量凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血（DIC），造成难以控制的产后出血及全身脏器损伤，危及产妇生命。

此外，对胎儿影响与胎盘剥离面大小有关，胎盘剥离面愈大对胎儿危害愈大，若胎盘剥离面超过1/2，胎儿往往缺氧死亡。

胎盘早剥的典型症状是妊娠晚期突发腹部持续性疼痛，伴或不伴有阴道出血。

我国《胎盘早剥的临床诊断与处理规范》将胎盘早剥分为4级，见表5-4。

然而在临床工作中，常根据症状体征对胎盘早剥进行分型处理。轻型胎盘早剥仅表现为少量阴道出血而没有其他不适主诉，通常剥离面积不超过1/3，无明显腹部体征，有宫缩间隙，胎心率正常，症状与临产后见红相似，一般在分娩后检查胎盘时才作出诊断，相当于胎盘早剥分级中的0～Ⅰ级。重型胎盘早剥可有典型的表现，大量阴道出血伴有持续性腹痛，胎盘剥离面积超过1/3，若为后壁胎盘早剥可表现为胎盘后隐性出血、持续性背痛，阴道出血量不多，但病人有明显的贫血貌及失血性休克表现，常有胎心异常，此时相当于胎盘早剥分级中的Ⅱ～Ⅲ级。因此，不能把阴道出血量作为病情严重程度的指标。腹部检查可有子宫压痛，张力增高，没有宫缩间隙，宫底随胎盘后血肿增大而上升。但若为后壁胎盘，则腹部体征不明显。胎盘剥离面积大于1/2时，多存在胎儿宫内窘迫，甚至胎儿死亡。

超声检查胎盘早剥的图像受病程影响而多样化，可见胎盘异常增厚；胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，即胎盘后血肿，超声检查阴性不能完全排除胎盘早剥，产前超声诊断胎盘早剥率大约只有25%。胎盘绒毛膜板向羊膜腔突出，提示胎盘后血肿较大，血块机化时暗区内可见光点反射。

主要了解贫血程度及凝血功能障碍情况，包括血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验检查。纤维蛋白原下降是胎盘早剥发生凝血功能最敏感指标。重型胎盘早剥病人可并发急性肾衰竭，应进行尿常规、肾功能等检查。还有要重视原发疾病的实验室检查。

根据病史、症状、体征、超声，结合实验室检查结果多可作出临床诊断。胎盘早剥应与可能引起妊娠晚期出血的疾病相鉴别：轻型胎盘早剥表现不典型，应特别注意与前置胎盘鉴别；重型胎盘早剥者常需与先兆子宫破裂相鉴别：

轻型胎盘早剥也可呈无痛性阴道流血，体征不明显，尤其是子宫后壁的胎盘早剥。超声确定胎盘下缘即可鉴别。

临床表现与重型胎盘早剥较相似。病人宫缩强烈，下腹疼痛拒按，烦躁不安，失血症状与阴道流血不成比例，出现胎儿窘迫征象。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环、血尿。而胎盘早剥子宫呈板状，超声可见胎盘后血肿。

临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，子宫出血，血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。

特别是发生子宫卒中的孕妇容易发生产后出血；若并发DIC，产后出血的可能性更大且难以纠正。

由于存在大量失血引起的失血性休克，从而导致肾脏灌注下降；凝血系统激活引起血栓堵塞肾脏血管，都会引起急性肾脏功能衰竭。

胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。

对于危重病人，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。同时输入血液制品，既补充血容量又补充凝血因子，应使血细胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。

持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于可疑有胎盘早剥的病人，应至少行4小时的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。

根据病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠的方式。

孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快手术，以降低围产儿死亡。阴道分娩过程中，若出现胎儿宫内窘迫征象或破膜后产程无进展者应尽早行剖宫产术。近足月的轻型胎盘早剥者，病情可能随时加重，建议剖宫产术终止妊娠为宜。剖宫产取出胎儿后，立即给予子宫收缩剂如缩宫素、麦角新碱或前列腺素制剂如卡前列素氨丁三醇注射液。在剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，子宫是否保留应当以子宫壁受损的程度为标准，经按摩、热盐水纱垫湿热敷子宫及注射子宫收缩剂后，多数子宫收缩转佳；经以上处理后子宫仍然收缩不好，可以考虑进行保守性手术方法（如子宫动脉结扎、宫腔纱布或球囊填塞、子宫压迫缝合术等）；若大量出血不能控制行次全子宫切除术。同时输红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及血小板。

轻型胎盘早剥病人，胎儿存活且以外出血为主，一般情况良好，宫口已开，估计短时间内可经阴道分娩者。人工破膜可加快产程进展；羊水缓慢流出后子宫腔容积缩小，用腹带裹紧腹部，压迫胎盘使其不再剥离，必要时静脉滴注缩宫素。产程中密切观察病人的血压、脉搏、宫底高度、阴道流血情况及胎儿宫内状况，必要时检查红细胞、血红蛋白及凝血功能，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。若胎儿已经死亡，在评估病人生命体征情况下，首选阴道分娩，尽快实施人工破膜减压并促进产程进展。如伴有其他异常等，可行剖宫产术。强调应根据不同情况，个体化处理。

孕32～34周轻型胎盘早剥病人，可予以保守治疗。保守治疗过程中，密切监测病人生命体征及胎儿情况，出现情况时需及时处理。

在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正凝血机制障碍，包括及时输入新鲜冰冻血浆或冷沉淀、纤维蛋白原、血小板。

及时补充血容量是必要的。若血容量已经补足，尿量仍＜17ml/h，可给予呋塞米20～40mg静脉推注，必要时重复加倍给药。监测尿量、血钾、肌酐等，出现尿毒症时，应进行透析治疗以挽救孕妇生命。

胎儿娩出后立即给予子宫收缩剂，如缩宫素、麦角新碱或前列腺素制剂，并辅以按摩子宫、热盐水纱垫湿热敷等。经以上处理后子宫仍然收缩不好，可以考虑保守性手术方法（如子宫动脉结扎、纱布或球囊填塞、子宫压迫缝合术等）；若大量出血不能控制行次全子宫切除术。

胎盘早剥是产科常见并发症，是产前、产后出血主要原因。根据病理类型可以分为显性、隐形和混合型胎盘早剥；根据严重程度可以分为轻型和重型。妊娠晚期和分娩期突发持续性腹痛伴有或无阴道流血是其主要临床表现，并不能完全依靠超声诊断胎盘早剥。纠正休克、及时终止妊娠和预防并发症是其主要治疗原则。

1.胎盘早剥的分型。

2.胎盘早剥对母儿的影响。

3.胎盘早剥的处理原则。