学习目标

掌握　妊娠分期、早期妊娠和中晚期妊娠的诊断。

熟悉　胎产式、胎先露、胎方位。

妊娠期全过程从末次月经的第1日开始计算，孕龄为280日，即40周。临床分为3个时期：妊娠13周末以前称早期妊娠（first trimester）；第14～27周末称中期妊娠（second trimester）；第28周及其后称晚期妊娠（third trimester）。

生育年龄有性生活史，平时月经周期规则，一旦月经延后10日或以上，应疑为妊娠。若停经已达8周，妊娠的可能性更大。但需要与内分泌紊乱、哺乳期、口服避孕药引起的闭经相鉴别。

约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲缺乏、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多于妊娠12周左右自行消失。

妊娠早期出现，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，当增大的子宫进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。

自妊娠8周起，受增高的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。检查见乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。

于妊娠6～8周行阴道窥器检查，可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征（Hegar sign）。随妊娠进展，宫体增大变软。至妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕宫体的3倍。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。

超声检查和妊娠试验是诊断早期妊娠的主要方法。

孕妇尿液含有hCG，用免疫学方法（临床多用试纸法）检测，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含hCG，可协助诊断早期妊娠。

妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常；若为多胎，可根据胚囊的数目和形体判断绒毛膜性。停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊（gestational sac，GS）；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。停经14周，测量胎儿头臀长度（crown-rump length，CRL）能较准确的估计孕周，矫正预产期。停经9～14周B型超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿。B型超声测量指标有胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）和胎儿鼻骨等，可作为孕早期染色体疾病筛查的指标。彩色多普勒超声可见胎儿心脏区彩色血流，可以确诊为早期妊娠，活胎。

宫颈黏液量少、质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体，这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。

双相型体温的妇女，高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。

中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，主要的妊娠诊断是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。

有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。

子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数（表4-1）。

胎儿在子宫内的活动称胎动（fetal movement，FM）。胎动是胎儿情况良好的表现。妊娠12周后可用听诊器经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。

于妊娠12周可用多普勒胎心仪经孕妇腹壁听及胎儿心音。胎儿心音呈双音。每分钟110～160次。胎心音应与脐带杂音、子宫杂音、腹主动脉音相鉴别。

于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。

超声检查 超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿体表畸形。多普勒超声能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。妊娠中期子宫动脉血流波动指数（pulsatile index，PI）和阻力指数（resistance index，RI）可以评估子痫前期的风险。妊娠晚期的脐动脉PI和RI可以评估胎盘血流，胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的收缩期峰值可以判断胎儿贫血的程度。

胎儿在子宫内的位置和姿势称胎姿势（fetal attitude）。于妊娠28周以前，由于羊水较多、胎体较小，胎儿在子宫内的活动范围大，胎姿势容易改变。于妊娠32周以后，由于胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎姿势相对恒定。由于胎儿在子宫内的位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式（fetal lie）。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%；两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25%；两纵轴交叉呈角度者称斜产式，为暂时性的，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式（图4-5）。

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露（fetal presentation）。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度又分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露（图4-6）。臀先露因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露（图4-7）。偶尔头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称复合先露（图4-8）。

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（fetal position），简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系可有不同的胎方位（表4-2）。

早期妊娠主要临床表现为停经、早孕反应、乳房和生殖系统的变化。血、尿人绒毛膜促性腺激素升高是确定妊娠的主要指标。妊娠早期超声检查是确定宫内妊娠的金指标。中晚期妊娠主要的临床表现有子宫增大和胎动。听到胎心音能确诊妊娠且为活胎。超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18～24周筛查胎儿结构畸形；彩色多普勒超声可了解子宫和胎儿动脉血流。

1.早期妊娠的主要症状和体征。

2.早孕的常用辅助检查方法。

3.胎产式、胎先露、胎方位的定义。