二、手术治疗

目前对于LGG的最佳治疗方案还存在争议，争议的焦点在于手术治疗的时机和手术切除程度，特别是对于位于功能区、无明显症状的LGG患者，有保守治疗（予以观察随访，必要时延迟手术）和早期积极手术两种观点。由于LGG患者的自然病史较长、决定预后的因素众多，尚缺乏Ⅲ期临床试验的循证医学证据。

保守治疗的观点认为：多数LGG患者除了癫痫症状没有其他神经症状和体征，而癫痫症状大多可经药物治疗控制良好；同时系列的神经影像学随访表明，大多数患者肿瘤在数年内仅仅缓慢生长，在此期间，患者可以保持正常的生活质量；只有在肿瘤逐渐生长最终导致局灶神经症状或颅内压增高时，才需要手术干预治疗；早期的手术治疗可能导致相应的神经功能障碍，而对于提高患者总的生存时间并没有明显作用。另外，主张早期积极手术的观念认为：延迟手术会使肿瘤切除在技术上更为困难，不利于患者的远期治疗效果，尤其是近年来各种术前和术中皮质功能定位和描记手段的应用，已大大提高了功能区LGG切除的安全性。在国内的几个大型神经外科中心，随着术前MRI影像技术进步、术中唤醒麻醉和神经电生理检测的应用、不同脑区和皮质下纤维功能的精细化研究进展，已经可以做到功能区胶质瘤的完全切除，同时完整保留患者的神经功能、语言功能，甚至保留患者个体化的职业功能，如外语言功能、歌唱功能等。因此，尽管缺乏Ⅰ级临床证据，目前多数学者仍然主张早期积极手术更有利于LGG患者预后的改善。

因为LGG患者相对较长的自然病史和生存时间，如何避免手术导致的神经功能障碍和保障患者的生活质量，是LGG手术的重要目标。同时，患者术后的Karnofsky评分也与其生存时间相关。术前的fMRI和DTI检查配合神经外科术中导航技术、术中唤醒麻醉和对皮质功能和神经传导束进行描记，可以“量体裁衣”设计肿瘤的安全切除范围，达到最大程度的“功能性”肿瘤切除，相应的术后永久性神经功能障碍发生率已不到2%。对于岛叶胶质瘤的手术治疗，现在也倾向于更为积极，通过上述功能描记手段的应用，发生术后神经功能障碍的风险已经可以降至6%。Duffau等人还报道，通过实施分期手术、动态描记患者皮质功能的重塑和相应解剖改变，可以达到更安全和更完全的手术切除。

近年来，越来越多的回顾性资料表明，LGG的手术切除程度与患者的总生存时间（overal survial，OS）密切相关，如Smith等基于800多例病例的分析发现，90%以上切除程度患者的5年生存率为97%，90%以下切除程度的5年生存率为76%；McGirt等人则发现手术全切与次全切相比较，可以提高患者总生存率（5年生存率分别为95%和70%）和无进展生存时间（progression-free survial，PFS）（中位进展时间分别为7年和3.5年）。然而也有研究显示，切除程度仅仅在对临床资料进行单因素分析时与OS和PFS相关，而在进行多因素分析时并无相关性。不过这些研究在切除程度的判定依据、活检病例的混杂以及试验设计并不以手术切除程度为基准研究目标等方面尚存在瑕疵。除了OS和PFS，LGG患者手术后的认知功能和生活质量也是重要的评价指标。LGG患者在术后神经功能障碍可能会短暂加重，但大多数患者都可以在术后3个月恢复甚至较术前改善。