第一章　绪　　论

第一节　临床视野检查的发展历史

历史上最早有记载的有关视野和视野缺损是在公元前5世纪后期，古希腊著名医师希波克拉底观察和描述了1例偏盲（hemianopia）的患者。公元前150年，古希腊天文学家、地理学家、数学家，地心说的创立者Ptolemy开始尝试测量视野的范围，并描述了视野的形状大致为圆形。公元2世纪，希腊学者Galen描述了双侧视神经在颅内相交后又分开，形状就像希腊字母Χ（chi），因此就以希腊词中Χ的标记chiasma来命名为视交叉。当时的古希腊天文学者已经知道视网膜黄斑区夜间视敏度差而需要用旁中心的视网膜来观察行星，Galen被认为是第一位记载了这种视网膜不同区域的敏感度不一致现象的人。

16世纪初，意大利著名画家、医学家达·芬奇研究眼睛和大脑的关系时发现固视点颞侧的视野能达到90°以上。1668年，Mariotte第一个报道了生理盲点（physiologic blind spot）的存在，并认为这是因为视神经在这一区域所对应的视网膜位置进入眼球所导致的。1708年，Boerhaave第一次应用暗点（scotoma）这一名词描述视野中看不见的区域。随后，在Boerhaave的研究基础上，1817年，Beer用“中心暗点”、“旁中央暗点”、“视野向心性收缩”“半视野缺损”等专业术语来进一步描述了视野的暗点的位置和类型。Young在1801年第一次进行了精确的视野测量，他发现视野在不同方向上范围是不同的，上方为50°，下方为70°，鼻侧为60°而颞侧可达90°，并指出视野中视觉质量好的部分只有约10°。后来Purkinje在更好的检测条件下进行测量，发现各方向的视野范围都较Young的结果有所扩大。1842年，Himley描述了周围性黑矇和中枢性黑矇。1847年，Desmarres报道了视网膜脱离患者中特征性的上方视野缺损。一直到19世纪中叶，视野的评价仍然大多是定性的，直到1856年由于 von Graefe的贡献才有了定量视野测量。

Albrecht von Graefe被认为是将视野检查带入眼科临床的先驱。他使用的最原始的平面视野计（campimeter）实际上是一块 76.2cm×101.6cm 的黑板，黑板中央有一个固视点，用白粉笔作为视标。采用这样简陋的视野计，von Graefe做了大量有价值的工作。28岁时发表了经典论著《弱视的视功能检查》，文中描述了各种视野丢失的例子，包括环状暗点、向心性收缩、生理盲点扩大、同侧偏盲、双鼻侧偏盲和双颞侧偏盲等，发现中枢神经系统疾病有选择性视野丧失，并可利用偏盲的形态进行定位诊断。他还首先报道了青光眼旁中心视野缺损，青光眼视野缺损可发生在视力下降以前，并提出视野可作为青光眼手术效果的评估手段。他还描述了视网膜色素变性、视网膜脱离所引起的视野缺损。

在应用von Graefe平面视野计的基础上，为了使视标与眼的距离始终保持一致，Aubert and Förster发明了弧形视野计，进一步完善了平面视野计的不足。1869年，他们将弧形视野计应用于临床（称为Förster视野计，图1-1-1左），经过改良后的新型号Förster视野计（图1-1-1右）成为当时临床检查的主要视野计。

图1-1-1　Förster视野计

1889年，Jannik Bjerrum又重新推出了平面视野计，并认为中心30°视野比勾画周边的视野更为重要。他在von Graefe的基础上进行了改良，推出了Bjerrum正切视野屏（图1-1-2），该屏为2m2大小，检查距离可为1m或2m（常为1m）。他和他的助手Rönne采用不同大小的视标检查，直径最小者为1mm，增加了中央30°范围内的视野检查的精确度，同时能产生不同的等视线从而精确地描绘出三维的视野特征。Bjerrum首先将暗点分为相对性暗点（relative scotoma）和绝对性暗点（absolute scotoma），并提出青光眼暗点多特征性地分布在旁中央区，这一区域的暗点也以他的名字命名为Bjerrum暗点。Bjerrum还认识到彩色视标在视野检查的作用以及屈光不正在视野检查中的重要性。

图1-1-2　Bjerrum正切视野屏

20世纪初，Traquair将等视线的概念发展为“视岛”概念，他将视野描绘为一个三维空间的视岛（island of vision），犹如视觉黑暗之海中包绕的一座光明之岛，视岛面积代表视野范围，海拔高度代表视网膜光敏感度。视网膜上每一点在视岛上都有相对应位置，与黄斑中心凹相对应的固视点光敏感度最高，构成视岛的顶峰；而与周边部视网膜相对应的周边视野光敏感度较低，构成海拔较低的视岛周边部；生理盲点则在视岛颞侧形成一垂直深洞（图1-1-3）。

Hans Goldmann对现代视野计和视野检测作出了重大贡献。1945年他设计了一种半球形碗状的带有照明的投射视野计，既可进行动态视野检查又可进行静态视野检查。Goldmann视野计背景光一致，视标大小、亮度、颜色、投射部位、检查距离等均可精确地调节，并可通过望远镜监视受检眼的固视情况，达到标准化地检查视野，保证了检查结果的可重复性，因此，在计算机自动视野计普及之前，一直是世界上使用最广泛的视野计（图1-1-4）。

随着视野检查的广泛应用，动态视野检查的缺点逐渐显露出来，而早在1933年Sloan就提出了静态阈值视野检测的优势，但当时由于技术原因难以完成。1958年，Aulhorn 和Harms设计了手动的静态和动态视野计，即Tübinger视野计，但因检查耗时太长未能在临床普及。到了20世纪60年代末及70年代初，许多学者尝试研究计算机控制的自动静态阈值视野计。Fankhauser 和他的同事们发明了第一台计算机自动视野计（Octopus视野计），为以后自动视野计的发展铺平了道路。Lynn和Tate、Heijl等研究者也陆续发展了各种计算机静态视野计，如Humphrey、Tubinger视野计等。Heijl等为Humphrey视野计开发了众多的检测程序、策略以及结果统计分析软件应用于临床检测，使计算机自动视野计能够更快速、准确地检测静态阈值改变，并能够在疾病的随访中起到越来越多的作用。计算机自动视野计的开发和应用，为临床视野检查开辟了新的纪元，使视野在临床眼科、神经科及相关学科中占据了更重要的地位。

图1-1-3　视岛

图1-1-4　Hans Goldmann和Goldmann 视野计

总的来看，视野计的发展可分为三个阶段，早期是von Graefe的中央平面视野计和Aubert弓形周边视野计为代表。第二阶段以Goldmann半球形视野计为标志，属于手工操作的动态视野计，其背景光和刺激光标已标准化，可通过窥测镜对患者固视情况给予监测，但需要检查者技术熟练。第三阶段是近年来问世的计算机自动视野计，利用电子计算机程序控制的静态视野计。检查者只需根据临床初诊印象，选择所需程序进行人机对话，机器自动检测并自动记录分析结果，提示可能存在的视野缺损。