第二章　胃癌外科治疗原则

第一节　胃癌外科治疗的历史演变

1　胃切除的历史

胃癌的手术经历了130余年的历史演变，其手术方法大致分为四个阶段：随意手术阶段、胃大部切除阶段、规范化手术阶段、个体化治疗阶段。目前的外科治疗与以往相比较有了明显的区别和进步，主要表现为：从一般的胃大部切除术进入到以清扫淋巴结为目的的根治术；从只重视手术的安全性到手术的根治性、安全性、脏器功能性统一的治疗原则；从单一的手术治疗走向了以手术为主的综合治疗。当前胃癌手术切除率、根治切除率、术后5年存活率明显提高，而术后的死亡率和并发症明显减少。其主要原因是手术方案的设计合理，手术方式规范。“合理、规范”成为胃癌现代外科治疗的目的和要求。

胃切除的成功记录最先诞生于1881年1月29日，由维也纳大学的Theodor Billroth和他的助手Woefler Mikulicz完成的。手术历时1.5小时，是为一位43岁女性胃癌患者行幽门窦部肿瘤切除，用丝线行胃-十二指肠全层缝合（图2-1）。在尚无静脉补液的时代，术后依靠保留灌肠方法解决输液和营养问题，患者恢复顺利，术后22日出院。遗憾的是，该病例4个月后死于肝转移。

Billroth接着进行了5例开放的十二指肠断端与胃大弯吻合，全部病例均在术后早期死亡。Bardenheuer按照Billroth方法做了第6例手术，术后第二日死于休克。

1890年Billroth总结幽门癌切除41例中19例的成功经验，从中归纳Billroth典型手术（即Billroth-Ⅰ式，十二指肠残端与残胃大弯侧吻合）存在三个主要问题：吻合口瘘、胃切除范围受限、吻合口狭小。

1885年1月15日Billroth施行关闭胃和十二指肠残端，结肠前胃-空肠吻合术，即后来所称的Billroth-Ⅱ式吻合法（图2-2）。1885年2月20日他在Vienna举行的皇家医学会上报告了手术操作细节。这是一例胃窦癌幽门狭窄的患者，全身情况十分虚弱，外科条件很差。Billroth原计划两步手术，先行结肠前胃-空肠吻合术，经过短暂恢复，患者情况改善后继续第二步胃窦部切除，关闭胃和十二指肠残端。由于短路手术进行得十分顺利，继之行胃切除，分别关闭胃和十二指肠断端，手术一气呵成。

同年Van Hacker提议简化这一手术，用胃断端于结肠前与近段空肠行端-侧吻合。这一建议在1888年5月24日被Krolein实现，这是早期的Billroth-Ⅱ式变法。1889年，Van Eiselsberg首次关闭胃断端小弯侧，大弯残端于结肠前行胃-空肠吻合。

Braun于1892年附加输入-输出空肠侧-侧吻合（图2-3）。

Roux于1893年行胃切除后，在结肠后行胃后壁-空肠Y形吻合（图2-4），解决了有害循环和输入袢的引流问题。

根据Haberer统计，1881—1884年胃癌手术死亡率为64.3%，1888—1894年降至42.8%。

Kocher于1893年开创胃切除后关闭残端，十二指肠断端与胃后壁吻合，这样可以避免发生吻合口瘘的所谓“危险三角”。1911年，Schoemaker是第一位施行扩大胃切除术的外科医生。几乎切除全部胃小弯，行胃十二指肠端-端吻合，使胃癌手术疗效进一步提高。

Hofmeister（1896年）首先施行关闭残胃断端小弯侧，余留的大弯侧断端与空肠行结肠后吻合，并用横结肠系膜缝合吻合口一周，以求加固。Reichel （1908年）和Polya（1911年）施行结肠后胃全口与空肠端-侧吻合术。

Billroth-Ⅱ式吻合也存在空肠袢抗酸差、吻合口炎症和溃疡发生率高，胃排空快、食物不能与胆、胰液充分混合、影响食物的消化吸收等缺点。

历经数十年的手术演变，胃下部癌的外科技巧已逐步完善。而胃上部癌的外科手术始于1884年，Connor首先在人体上施行全胃切除，患者因休克死在手术台上。当时胃部分切除不仅罕见，而且对其价值仍处于怀疑阶段，全胃切除更是无人问津。Schlatter于1892年首次成功地为一位56岁女性患者施行了全胃切除，食管-空肠吻合术（图2-5），术后生存了1年53日，死于癌复发。这一方法为建立后来的全胃切除治疗胃癌打下了基础。一年后MacDonald为一位38岁男性成功施行了全胃切除，术后除了腹泻之外，无其他不适。同年美国的Brigham为一位66岁女性施行全胃切除，食管-十二指肠吻合，这个病例术后2年出现全胃切除后造血障碍。第4个病例是美国Harvie施行同样的全胃切除，食管-十二指肠吻合。此后到1921年食管-空肠吻合和食管-十二指肠吻合病例数几乎相等，到1930年间食管十二指肠吻合减少到1/3以下。

1929年Finney收集文献122例，其中67例行纯全胃切除术，55例残留少部分胃以利吻合，67例中失败36例，死亡率为53.7%，死亡原因半数以上是腹膜炎，其次是休克，同时确立了全胃切除应该包括幽门部和贲门部同时切除的概念。

在随后的历程中，人们为克服全胃切除后的食物贮存、胆汁反流、吻合口瘘等问题，在缝合技巧以及代胃手术等方面又做了各种改进。近半个世纪以来，随着麻醉学、输液、输血和抗生素研究的进一步发展，胃癌施行胃切除手术的安全性逐步提高，死亡率逐年下降，已成为今日胃癌的首选疗法。

1908年Volcker经腹贲门侧胃切除术获得成功，1929年Madlener’s系统介绍了近端胃切除术，1932年Ohsawa首先施行开胸、开腹贲门癌胃上部切除，食管下端-胃吻合（图2-6）。

胃区段切除最先由Riedel于1909年施行胃中部切除用于治疗胃良性溃疡，之后有种种胃区段切除的术式报告，这些术式固然适用于胃良性溃疡手术，也可以借鉴用于早期胃癌保存胃的胃切除术。

2　淋巴结清扫历史

●胃癌根治术的概念

胃病灶切除治疗胃癌经历了近80年后，学者们意识到，胃周围淋巴结如果不做清扫，很难提高胃癌患者的生存率，由此提出了胃癌根治术的概念。

（1）D手术

此处D是Dissection的简写，即淋巴结清除术（lymphadenectomy），又称淋巴结廓清。将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组四站（N1~N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0~D4。D0表示第1站淋巴结未完全清除，D1表示第一站淋巴结完全清除，D2表示第一、二站淋巴结完全清除，D3表示第一、二、三站淋巴结完全清除，D4表示第一、二、三、四站淋巴结完全清除。

1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版《胃癌处理规约》中，将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义。第13版《胃癌处理规约》，取消了D4手术，将原属第四站淋巴结的第16组淋巴结归入第三站淋巴结。日本的JCOG 9501 RCT实验结果显示D3根治手术未能使患者获益，因此在第14版《胃癌处理规约》中，D3根治术亦被取消，超出第二站淋巴结范围的手术称为D2+根治术。

（2）绝对根治与相对根治术

绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第一站（3、4、5、6各组）淋巴结转移，而清除了第二站（1、7、8、9各组）淋巴结（D2）或第二、第三站（2、10、11、12、13、14、15、16各组）淋巴结均作了清除（D3、D4），此时称绝对根治。

如果仅清除第一站淋巴结（D1），虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0、R1、R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R代表根治（radical），现行的R代表残留（residual），即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。

（3）囊外切除法

将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外，称囊外切除法（omentobursectomy）。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。

●淋巴结清扫的发展变化

1962年日本胃癌协会根据胃癌淋巴结切除的结果，首先从解剖学上将胃癌转移相关的淋巴结逐一分组，详细地描述了胃的淋巴回流系统，制定出第1版日本《胃癌处理规约》（简称《规约》），奠定了胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础，推动胃癌的外科治疗进入胃癌根治术的时代。

从1962年完成第1版《规约》后，日本学者在临床实践中不断地观察、总结转移阳性淋巴结的分布规律，并根据实践中的新认识修订《规约》中的相应内容，至2010年已经完成第14版的修订。《规约》从解剖学上详细描述了胃的淋巴系统，并在此基础上揭示出胃癌淋巴结转移的大致规律，总结出评价淋巴结转移程度的方法以及针对不同进展程度胃癌进行淋巴结清扫的合理范围，建立起完整的系统性淋巴结清扫的理论体系。

第13版日本《规约》，取消了D4手术，将原属第四站淋巴结的第16组淋巴结归入第三站淋巴结。第14版《规约》将远端胃切除术和全胃切除的淋巴清扫术定义简化为：D1、D1+、D2根治术，省略了D1+α和D1+β的分类，D3定义被剔除，超出第二站淋巴结范围的手术称为D2+根治术。JGCA推荐用D2淋巴清扫术治疗非早期的、具有潜在可治愈性的胃癌，即将D2根治术作为进展期胃癌的标准手术。

（1）进展期胃癌淋巴结清扫的范围

对于进展期胃癌，从20世纪60年代开始，日本学者开创了胃癌第二站淋巴结（D2）清扫。东亚学者认为，胃癌D2淋巴结清扫是根据胃癌淋巴引流特点设计的，很大程度上切除了可能转移的淋巴结，是一种安全、有效的胃癌根治手术。但西方学者的报告结果却不甚满意。

20世纪80年代，英国医学研究委员会（MRC）胃癌外科试验（ST01），将400例患者随机分为D1和D2组，在6.5年的中期随访后对生存率的分析显示：二者在治疗性目的的达成上并没有明显差异。荷兰胃癌试验（DGCT）将80所医院的711例患者随机分为D1根治和D2根治组。分析显示：两组的生存率也没有显著差异。由此认为D2淋巴结清扫是一种不安全的手术。

但是，许多学者认为英国和荷兰学者报告D2淋巴结清扫效果欠佳的原因是复杂的、多方面的。如荷兰（Dutch）研究，从1989年8月至1993年7月这四年间共80个医学中心参与，期间行D2淋巴结清扫者331例，每个医疗中心每年平均施行1.2例，手术间隔时间过长，手术质量的控制欠缺。此外，对D2淋巴结清扫围术期的管理经验不足，同样会影响患者的顺利康复。2010年Dutch再次报告该组15年随访结果则显示，与D1淋巴结清扫相比，D2淋巴结清扫能够提高患者术后存活率，明显降低胃癌有关的病死率和复发率。

为了避免医师手术质量方面的不利因素，意大利学者通过与日本学者合作，经过严格培训与手术质量控制后发现，D2淋巴结清扫的效果与东方国家报道基本一致。其手术并发症发生率为20.9%，住院病死率为3.1%，术后5年生存率为65.9%。

近年来，东西方学者通过手术演示、经验交流等方式，不断地提高了胃癌D2淋巴结清扫的技巧。不少西方学者通过科学的、良好设计的RCT研究，认为D2与D1淋巴结清扫的术后并发症发生率与住院病死率无明显差别，但是D2淋巴结清扫的术后5年生存率明显高于D1淋巴结清扫。

2010年版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）胃癌指南亦指出，胃癌D2淋巴结清扫需要经过严格培训，由具有丰富专业知识技能的医师施行，并认为胃癌D2淋巴结清扫是推荐手术，不是必需的手术。

综上所述，D2淋巴结清扫正逐渐被认为是Ⅱ、Ⅲ期胃癌标准根治术的淋巴结清扫方式。新版的《日本胃癌处理规约》（以下简称《规约》）则明确将胃癌的标准手术定义为切除2/3以上的胃及D2淋巴结清扫。现在，D2切除术已被欧洲和美国作为推荐术式。NCCN 2011指南指出：“在具有足够手术技巧和术后护理条件的肿瘤中心，D2 切除应该是标准规范”。

（2）早期胃癌淋巴清扫的范围

近年，早期胃癌的检出率逐渐上升，目前日本有超过50%的病例属于早期胃癌，韩国也达到35%以上，随着社会的发展、诊断技术的进步和防癌意识的提高，早期胃癌的比例将会继续上升。因此，早期胃癌手术方式的选择具有重要的意义。

早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者，其淋巴结转移率为2.4%~16.7%，一旦癌肿侵及黏膜下层时，淋巴结转移率可高达16%~46.7%。对部分早期胃癌患者如不清扫胃周围淋巴结，术后存在肿瘤残留及复发的风险。但是如果按照胃癌标准根治术行D2淋巴结清扫，则有“过度治疗”之嫌。新近文献总体上支持早期胃癌淋巴结清扫缩小化，缩小手术5年生存率可达98%，D2与D1淋巴结清扫相比不增加总体和有淋巴结转移患者的10年生存率，亦没有降低复发率。

新版日本胃癌治疗指南规定早期胃癌淋巴结清扫范围为：

D1淋巴结清扫：适用于胃黏膜癌、不适合内镜下黏膜切除术治疗及黏膜下癌，直径<1.5cm者。

D1+第7、8a、9组淋巴结清扫：适用于胃黏膜下癌，直径>1.5cm且术前检查无淋巴结转移者，早期胃癌直径<2.0cm并伴有N1淋巴结转移者。

D2淋巴结清扫：适用于早期胃癌，直径>2.0cm及伴有第一站淋巴结转移者。

（3）胃癌扩大淋巴清扫的争议

对于胃癌行D2以上淋巴结扩大清扫，目前亦存在一定的争议。我国詹文华教授等报道，D2+第16组淋巴结清扫可以明显提高进展期，特别是Ⅲ期胃癌患者的5年生存率，认为第16组淋巴结转移3枚以下者行腹主动脉旁淋巴结清扫可以获得疗效。

但是，2008年日本9501实验报告否定了预防性第16组淋巴结清扫的疗效。523例患者，D2淋巴清扫术和D2+PAND进行了对照。在以治疗为目的的基础上平均随访了5.6年，结果显示：5年生存率 69.2% vs. 70.3%；P=0.85，无复发生存率62.6% vs. 61.7%；P=0.56；两组间术后死亡率和并发症发生率并无显著的差异。认为第16组淋巴结转移阳性、无其他非根治因素患者，虽可获得R0切除，但预后仍不良。扩大的PAND手术不再作为一种推荐的标准手术治疗。

而第14v组淋巴结是否为区域淋巴结目前也尚未统一。第13版《规约》前，第14v组淋巴结均划为第三站淋巴结，标准根治术不清扫，第13版《规约》则将其划入D2淋巴结清扫范围。而第14版《规约》认为第14v组淋巴结转移的病例生存率均较低，行D2淋巴结清扫范围中不再包括第14v组淋巴结，但对于第6组淋巴结可疑转移的远端胃癌患者尚不能否认第14v组淋巴结的清扫效果。

而作为国际上另外一个重要的胃癌评价体系，UICC的胃癌TNM分期仅以淋巴结转移数目来评价淋巴结转移程度，反映了淋巴结转移数目与预后的关系，但在反映淋巴结转移规律方面存在欠缺，对确定手术范围无实际指导意义，只能作为对术后结果的一种评价方法。因此，胃癌淋巴结清扫范围的纷争大都围绕《规约》而进行。