第一章　腹部外科诊疗术后一般并发症

腹腔感染是指病原体（主要是微生物）侵入宿主腹腔，且造成明显损害而引起的感染性疾病。病原体侵入宿主腹腔后只有通过病原体本身的作用或机体变态反应而引起组织局部损伤，导致机体局部甚至全身的病理生理改变，并出现临床症状才能称为临床传染性疾病，又称显性感染。腹腔感染包括发生于腹膜腔和腹腔脏器，尤其是实质性脏器的感染性疾病。腹腔感染可分为原发性和继发性感染。原发性腹腔感染系指腹腔内无原发病灶，病原体来自腹腔以外的部位，通过血行播散，或通过女性生殖系统感染的上行性扩散，腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散（当正常肠黏膜屏障功能发生障碍，肠内细菌即可移至腹膜腔或定植于腹膜腔和（或）腹腔内脏器）等引起的腹腔感染。继发性感染是指感染的病原体来自腹腔内，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散（如重症急性胰腺炎，急性化脓性坏疽性胆囊炎，急性化脓性坏疽性阑尾炎等）而引起腹膜腔和邻近脏器的感染。腹膜腔的感染可分为弥漫性（弥漫性腹膜炎）和局限性，后者可表现为局限性腹膜炎或腹腔脓肿或脏器脓肿。外科性腹腔感染是指需要手术治疗的腹腔感染性疾病和发生在手术或创伤（包括各种介入性操作）后的感染性并发症。外科性腹腔感染不同于内科感染的特点是：①大部分感染是由几种细菌引起，或开始是一种细菌感染，以后发展为几种细菌的混合感染；②大多有明显的局部症状和体征；③常引起化脓、坏死等器质性病变，致使组织结构破坏；④常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。

腹痛是最常见的症状。在有内脏穿孔、破裂的患者，腹痛发生突然，可先局限于一处，但迅即向全腹播散。少数患者腹痛缓慢起病，扩散亦慢。疼痛剧烈，并为持续性，不向他处放射。患者常屈膝平躺于床上，不敢翻身活动，翻动时腹痛加剧。几乎所有的患者均有食欲缺乏，并常伴有恶心和呕吐。有的发热，并常伴间歇性发作的寒战。体温一般在38～40℃，脉搏细速，呼吸快而浅。血压正常或降低。体格检查：可发现患者的腹部饱胀，腹式呼吸消失。全腹有压痛及腹肌紧张，有时出现板状腹。叩诊呈鼓音，肝浊音有时消失或浊音区缩小。肠鸣音减弱或消失。在原发灶部位，压痛和腹肌紧张最为显著。实验室检查：白细胞计数增高。中性粒细胞比例可达90%左右，出现核左移现象，并有中毒颗粒出现。在严重的弥漫性腹膜炎中，大量白细胞可移入腹膜和脓性渗液内，而只有3000～4000/µl的白细胞留在循环血液内。此时，常规白细胞计数的结果可较低，但中性粒细胞的比例仍增高。尿比重增高，有时出现蛋白和管型。血生化检查有时可发现酸中毒和电解质紊乱。常有血液浓缩。

对于有明显的腹部症状及全身性中毒症状的腹腔感染一般不难诊断，但对于某些部位深在的局限性感染，如膈下、盆腔、肠间感染和脏器脓肿等，由于缺乏早期定位症状，而且全身症状也往往因使用抗生素而被掩盖，诊断有时较为困难。因此，对于腹部手术及腹部创伤后的患者，如有原因不明发热，在排除常见的肺部感染和尿路感染后，应高度警惕腹腔感染的可能，应根据条件和需要，及时进行腹部B型超声、X线、CT等检查。对可疑的深部感染还可在B型超声或CT指导下进行诊断性穿刺。穿刺如抽得脓液不仅可明确诊断，还可进行细菌培养，有助于明确病原菌的种类和选择合适的抗菌药物。

目的在于改善患者的一般情况，提高患者的免疫能力，增强其抗病能力，促使感染好转和消失。①支持治疗：包括纠正水盐代谢和酸碱平衡的紊乱，纠正营养不良，维持内环境的稳定，提高其免疫能力。住院患者中有30%～60% 存在有一定程度的营养不良，其中10%～25%属于严重营养不良。严重营养不良对各器官功能和结构都有相当大的影响，包括脑、心、肾、肺、胃肠道、体温调节和免疫等方面以及伤口的愈合。在疾病急性期，营养不良患者较营养状况良好者难于恢复，因其缺乏足够的内源性氮用于应付创伤和感染，因而有较多的并发症和较高的死亡率，恢复期的时间也较长。而营养治疗可改善患者的生理情况，有助于感染的控制和促进患者的恢复。在严重感染的治疗中，营养治疗有着不可忽视的作用。近来有报道，在传统综合治疗的基础上，加用注射用胸腺肽或迈普新后，有助于严重感染的控制，能降低并发症的发生率和死亡率，提高治疗效果，缩短住院时间。②并存病的治疗：特别应注意糖尿病、肝肾和肺部疾病等并存病的治疗。③抗生素治疗：抗生素的合理应用是治疗腹腔感染的重要组成部分，但应避免滥用，应根据细菌培养和药物敏感试验合理地选用有效抗生素。在细菌培养及药敏试验未报告之前，对于急性严重感染，可按经验选用抗生素，应强调高效广谱、足量、联合用药，特别是与抗厌氧菌感染药物联合用药的原则。治疗过程中，根据患者病情的发展情况，及时调整抗生素的种类和剂量。同时要注意预防和及时发现肠道菌种失调（难辨梭状芽孢杆菌感染）和二重感染（真菌感染）。抗生素治疗可配合理疗、热敷等局部治疗。

抗生素治疗不能替代手术治疗。当腹腔感染不能为非手术治疗控制或病情有所进展时，即应采取外科干预，可根据感染的部位及程度选用B型超声（或CT）引导下行穿刺抽脓加或不加局部冲洗和灌注抗生素，或穿刺置管引流，或手术治疗。

腹部术后出现腹腔感染是较严重的并发症，故应重视预防。其形成的常见的原因：①忽视无菌操作；②止血不彻底、腹腔内形成血肿；③腹腔冲洗不彻底；④引流管放置不当；⑤患者机体抵抗力低下。针对这些原因在手术操作时必须避免，常规用生理盐水反复冲洗腹腔、可加用庆大霉素8万U 或阿米卡星0.5g 继续冲洗，若仍不满意可再用甲硝唑注射液0.5g冲洗。术后腹腔置管引流至关重要，引流重点为盆腔，引流物的类型、大小必须恰当，防治正确，一般尽可能放在较低的部位和接近需引流的部位，不应直接压迫血管、神经和脏器，避免扭折，必要时多部位引流。避免术后腹腔感染应以预防为主，预防措施也应根据手术种类及其特点，贯彻于严格的术前准备（特别是肠道准备）、细心的术中操作、认真的术后观察和及时的外科处理等全过程中。

经验证明，在多数情况下，处理办法应首推外科措施，特别是早期外科措施，其目的在于能及时的清除异物、堵塞渗漏、充分引流等，当然，与此同时也决不能排除给予患者消炎、营养及支持等疗法的积极作用。

凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为严重的一种，是腹膜炎的严重并发症。

临床症状与原发病不易分开，但一般在原发病好转时逐渐表现出感染症状。因原发病症状的掩盖及大量抗生素的应用，使腹腔脓肿的症状不典型。全身症状主要是发热，呈弛张型高热，早、晚波动大，也可为中度持续发热，伴随有全身不适、乏力、多汗、恶心、肠激惹征象或梗阻症状等。白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例增加。局部症状因病变部位而异，但疼痛较普遍，多不严重。肝上间隙感染疼痛多位于肋下，常放射到颈、肩部。肝下间隙的感染疼痛多位于近中线的肋缘下或剑突下；位于肝下间隙靠后者，可有肾区疼痛。脓肿刺激膈肌，可引起呃逆。当感染引起膈上肺、胸膜反应时，出现咳嗽、胸痛、气短等症状。查体时发现患侧胸部及上腹部呼吸运动减弱，局部温度升高。肝上间隙脓肿将肝脏下推，可拍及肝脏。肝区脓肿往往有上腹压痛。杨维良等将原发性膈下脓肿分为3型：①肿块型，除持续发热之外，主要在上腹部可扪及触痛性肿块，常误诊为肝癌或肝脓肿；②胸膜炎型，除持续发热之外，主要表现咳嗽、胸痛，尤以右下胸部明显，明显压痛及叩击痛，有胸腔积液之表现；③腹膜炎型，除持续发热外，上腹疼痛，压痛、反跳痛、腹肌明显紧张。

有以下情况者应考虑本病的可能：

1.有上呼吸道感染以及其他部位的炎症性疾病或腹部外伤史；

2.持续性发热，上腹或右上腹的不适感及持续性疼痛；

3.临床表现上腹部炎症性肿块，局限性腹膜炎及右侧胸膜炎；

4.X线片检查可见膈肌升高，运动度减弱或固定，以及反应性胸膜炎、胸腔积液等征象；可见到膈下肠道外积气或液平面者。若为左肝上脓肿，则胃膈间隙增宽；

5.B 超检查显示以液性暗区为脓肿的特征性表现；

6.诊断性腹穿可抽吸出脓汁，以资确定诊断。

膈下感染或称膈下蜂窝织炎，若不能及时应用抗生素等治疗，可发展形成膈下脓肿；一旦脓肿形成就应及时手术引流，以避免感染性休克乃至多器官功能障碍。可应用B超定位以选择合适的引流途径，可提高手术引流的成功率。切开引流遵循的共同原则是尽量避免污染腹腔。尽量做到低位、通畅、直接、有效。

盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。

盆腔脓肿患者可出现反复发热、下腹部疼痛及盆腔内有包块的症状，部分患者还可伴有肛门坠胀、恶心呕吐、腹泻等症状。盆腔腹膜神经分布稀疏，腹膜吸收能力差，故反应迟钝，疼痛不明显。以下腹胀为著，伴有典型的直肠或膀胱刺激征，如里急后重、尿频、尿急、尿痛等。腹部检查常无阳性发现。直肠指诊或妇科检查可发现有触痛之包块。女性患者后弯窿穿刺可获得诊断。

1.反复发热、下腹部疼痛及盆腔内有包块的症状，部分患者还可伴有肛门坠胀、恶心呕吐、腹泻等症状；

2.血常规示白细胞及中性粒细胞明显升高的感染表现；

3.B超或MRI检查示盆腔内存在囊实性、囊性或实性的包块。

临床上主要使用联用广谱抗生素的方法进行治疗。对于使用抗生素治疗无效、盆腔包块迅速增大或脓肿出现破裂的患者，应及时对其进行手术治疗。

导致腹腔脓肿的病原菌多来自消化道，常是以大肠埃希菌、链球菌为主的需氧菌和以类杆菌、厌氧球菌为主的厌氧菌的混合感染。因此，治疗腹腔脓肿时所使用抗生素的选择是非常重要的。一般在临床上常用的药物为头孢类广谱抗生素+ 抗厌氧菌的抗生素。根据血培养结果应用抗生素更可为治疗提供依据，可避免因盲目使用大剂量抗生素所带来的菌群失调及经费浪费等问题的发生。对于消耗明显的患者，治疗原发病的同时进行支持疗法包括输液、加强营养、输血及血浆等常是必要的治疗措施。另外，在B型超声或CT的准确定位或引导下进行穿刺抽脓、脓腔冲洗、注入抗生素及置管引流同样可使部分腹腔脓肿得到治愈。理疗也是较好的一种辅助疗法，局部理疗可使脓肿液化，促进吸收。切开引流是腹腔脓肿最主要的治疗措施。根据术前B型超声或CT检查结果，针对脓肿所发生的部位和大小以及经穿刺引流无效的患者进行开腹切开引流是彻底解决腹腔脓肿的最为有效的方法，且能充分冲洗脓腔及腹腔并置管引流，使脓肿尽快消除，病情尽早得到控制及治愈。切口越接近脓肿则引流效果越好，并且在术中避免损伤周围脏器的同时，应尽量将分隔的脓腔壁打通，彻底用生理盐水反复冲洗，注入抗生素，放置多孔引流管。引流管要放置在脓腔最低位，使残留的脓液充分引流，尽可能地争取一次手术成功并降低再次形成腹腔脓肿的几率。

在腹部手术中仔细止血，彻底冲洗腹腔，尽量吸尽腹腔积血、积液，充分有效地腹腔引流；术后合理应用抗生素及良好的营养支持治疗是减少并发症发生的关键。术中避免漏诊、认真细致地探查、遇到问题及时正确处理、选择最恰当的术式、操作规范等均为预防手术并发症的最基本的要求。腹部各种大手术、严重创伤及感染等手术后放置的膈下、腹腔或盆腔引流管，其目的是防止发生腹腔积液、减少腹腔感染的发生，同时可早期发现术后并发症如活动性出血、胆漏、肠漏及腹腔感染等，便于早期处理。因此，我们认为，术后仔细观察引流物的量、颜色及性质，结合临床表现与辅助检查发现问题并及时正确地处理是预防或减少腹部外科手术后腹腔感染发生和加重的一个重要举措。

肠间脓肿（interbowel abscess）是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可能是单发的，也可能为多个大小不等的脓肿。

根据肠间脓肿的病理改变和临床特点可分为两种类型：①轻症型：主要为感染症态，有不同程度的腹胀和不完全性肠梗阻表现，腹部可触及有压痛的包块，X线可见小肠积气和肠壁间距增宽。B超检查或穿刺对诊断具有决定意义。②重症型：主要表现为恶寒战栗，皮肤苍白，谵妄，呼吸急促，脉速，体温高达39℃以上，全腹胀满，局限性压痛明显，多为麻痹性肠梗阻体征。

肠间脓肿是化脓性腹膜炎和腹部手术后常见并发症之一。如患者术后出现发热、反复发作性小肠梗阻体征，触及腹部压痛性包块，结合X线、B超，诊断不会有太多的困难。但肠间脓肿的确诊目前尚有一定难度，由于脓液被包绕在肠管、肠系膜与大网膜之间，肠管迂曲重叠，脓肿周围广泛粘连，脓肿多埋于腹部深处间隙、肠袢间、结肠旁沟等处，因此症状隐蔽，常因粘连性肠梗阻而误诊。因此，设法提高肠袢间的多发脓肿的早期正确诊断与部位，显得特别重要。

肠间脓肿的治疗包括脓肿的引流、抗生素的应用及一般治疗。引流是治疗中最关键的，方法通常包括经皮穿刺置管引流（PCD）和外科手术引流。建议纠正全身状态与手术消除病灶同步实施。术中遵循两清一引的原则，即清灶、清腔、引流。再予以抗生素和支持疗法（输液、输血及血浆、TPN等）。引流多用多根胶管置入脓腔或直接应用滴水双套管，效果会更好。腹腔感染大多是混合感染，用药时要选用对厌、需氧菌均有效的药物。

当上述治疗效果欠佳时，建议手术治疗，手术适应证为：①B超提示多发性脓肿者；②合并粘连性肠梗阻者；③合并肠坏死穿孔者；④单发性肠间脓肿经穿刺等保守疗法无效者。

腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎。

根据病因不同，症状可以是突然发生（如空腔脏器损伤破裂或穿孔），也可能是逐渐出现（如阑尾炎、胆囊炎等）。腹痛是最主要的临床表现，一般都较剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、变换体位时疼痛加剧。多先从病变部位开始，逐渐扩散至全腹部。恶心、呕吐等消化道症状：腹膜受到刺激，会引起反射性恶心、呕吐等症状，呕吐物多为胃内容物，也可吐出黄绿色胆汁。体温升高、脉搏加快，其变化与炎症的轻重有关。一般而言，炎症越重，体温可能越高，脉搏可能越快。注意年老体弱者如脉搏快体温反而下降，提示病情恶化。全身感染中毒症状：可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等，随着病情的进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、肢体发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降、神志恍惚或不清等情况，表示全身感染中毒症状非常明显，几近休克。

体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。标志性体征是腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。原发病灶部位处最为明显。可会出现“板状腹”。根据病因不同，可出现膈下游离气体、腹腔积液、盆腔积液或积脓。听诊肠鸣音减弱或消失。

1.明显的腹痛，伴高热、恶心、呕吐及其他全身感染中毒症状；

2.腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张；

3.化验检查提示感染中毒性表现；

4.腹部立位平片、B超或腹部CT证实存在膈下游离气体、腹腔积液、盆腔积液或积脓等表现；

5.诊断性腹腔穿刺抽出液的颜色及性状。

包括非手术和手术治疗两种方法。

①保持半卧位，以利于感染局限和引流；②禁饮食、留置胃管并持续胃肠减压；③抑酸、补液及营养支持治疗，注意补足热量，维持正氮平衡，积极纠正水、电解质、酸碱失衡；④早期、足量、有效的抗生素治疗；⑤镇定、止痛、吸氧等对症处理。

继发性腹膜炎绝大多数都需要手术治疗。继发性腹膜炎的手术治疗应包括下面几方面：关闭创伤性穿孔，切除病灶和穿孔脏器，以终止对腹腔的持续污染；肠减压，如在穿孔、憩室、肿瘤等部位近端造瘘；脓液引流，减少细菌接种，去除过高的炎性细胞因子水平，清除粪便、食物残渣、积血、胆汁、钡剂等。当局限性腹膜炎脓肿形成时，可以在超声或CT引导下行穿刺引流，如果需要再行局部手术引流。手术适应证为：①经上述非手术治疗6～8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎等；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。

感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血液循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。因此，感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。

感染性休克早期的表现：

中心体温显著升高（>38.3℃）或降低（<36.0℃），且成持续状态。心率增快>90 次/分，且与体温变化呈正相关。如果出现体温升高而心率不增加或呈下降趋势（即体温心率分离）提示感染较重，且预后较差；呼吸频率加快>30 次/分导致呼吸性碱中毒，而这是感染性休克的早期表现。

包括白细胞增多（>12×10 ⁹/L）、减少（<4×10 ⁹/L）或计数正常，但不成熟白细胞>10%；C 反应蛋白>正常人2倍的标准差、降钙素原>正常人2倍的标准差。糖尿病患者在发生严重感染前首先出现血糖的迅速升高，随后才可见体温、白细胞等变化。而非糖尿病患者应激性高血糖与体温等指标的变化基本平行。严重感染可导致淡漠、嗜睡或烦躁不安，可能与呼吸性碱中毒、低氧、血磷降低等有关，严重的呼吸性碱中毒和低磷血症往往预示感染性休克的存在或即将发生。免疫力严重低下的患者（如应用免疫抑制剂或长期服用糖皮激素等）可不出现SIRS 症状而直接表现为休克，这是感染性休克诊断中的特例，在临床工作中需要注意。

1.有明确感染灶；

2.有全身炎性反应综合征存在；

3.收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；

4.伴有组织器官的低灌注，如尿量<30ml/h，或有急性意识障碍等；

5.血培养可能有致病微生物生长。

容量复苏和应用血管活性药物是治疗感染性休克中重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害并且预防多器官功能衰竭的发生。临床出现低血压和（或）血乳酸浓度增高>4mmol/L，应尽快进行积极液体复苏，争取6小时内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）达到8～12mmHg；平均动脉压大于等于65mmHg；尿量大于等于0.5ml/（kg·h）；中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SCVO ₂或者SVO _2）大于等于70%，以提供氧输送，改善内脏灌注。液体复苏是指早期扩充血容量，并要严密监测患者的反应，在这个时期，既要在短时间内输入大量液体，同时又要严密监测患者的反应以防止发生肺水肿。

对于严重感染和感染性休克来说，有效的清创引流和广谱抗生素的应用仍然是病因治疗的根本措施。抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养，以获得病原学证据。一旦确定严重感染或感染性休克，在留取标本后，应在1小时内给予抗生素治疗。因此，经验性抗感染治疗不仅覆盖面要广，而且需要早期给药，确保疗效。急诊患者3小时内，ICU 1小时内给予广谱抗生素。48～72小时后根据临床表现和病原微生物检测结果更换窄谱抗生素。

肾上腺皮质激素（简称激素）治疗严重感染和感染性休克已有30 多年历史，但在临床使用方面一直存在争议。严重感染与感染性休克患者往往存在相对肾上腺皮质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质释放激素（ACTH）反应的改变，并失去对血管活性药物的敏感性。

乌司他丁（ulinastatin UTI）是从人尿液中提取精制而成的糖蛋白，对创伤和疾病状态下释放至血液的大量水解酶有明显抑制作用，减轻水解酶对正常组织器官的伤害，消除致炎因子，缓解炎症反应。

严重细菌感染引起脓毒症时，出现血管内皮损伤，血栓调理素下降，机体激活蛋白C能力下降，使活化蛋白C调节凝血酶的功能降低，微循环内发生凝血，造成弥散性血管内凝血（DIC），引起休克及MODS，最终导致死亡。近年来研究发现，活化蛋白C是炎症瀑布式反应中调节微循环和炎症的重要调节因子，具有抗血栓、抗感染、抗纤溶作用，并通过抗凋亡机制阻断内皮细胞受损，保护血管和器官功能。

研究表明，感染性休克发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，多数能被CRRT清除。这就使CRRT有可能成为严重感染新的治疗方法和理念。虽然CRRT并不能肯定降低严重感染患者的病死率，但能够明显改善感染性休克的血管张力，降低血管活性药物的剂量，有助于休克的纠正。

严重感染的患者发生急性呼吸衰竭的风险增加。在充分肺开放的基础上，应选择适当水平的PEEP防止呼气末肺塌陷。严重ARDS患者，若条件许可，可采用俯卧位通气。

严格控制血糖是否也能够降低严重感染者的病死率，尚缺乏循证医学的证明，但作为一项简单、易推广的临床措施，强化血糖控制仍推荐在严重感染患者中应用。