第五章　小肠手术的并发症及处理

小肠术后出血包括腹腔内出血和消化道内出血。腹腔内出血常发生于术后24小时以内，腹腔引流管内有新鲜出血，出血量大时可有失血性休克；肠管切除手术后经鼻肠管常可吸出少量血性液体，12～24小时后逐渐减少或消失，这种出血多由吻合口渗血所致，可自行停止。如术后立即经鼻肠管不断吸出较大量的血性液体或鲜血，且数小时不见减少或反复出现呕血者，不论有无血压、脉搏的变化，都应认为是术后吻合口活动出血的征象。而手术24小时以后再出现鼻肠管内吸出较大量血性液或鲜血时应警惕急性肠黏膜病变的可能。

腹腔内出血多为术中操作造成肝脏、脾脏损伤；网膜血管集束结扎后，结扎线脱落；淋巴结清扫后手术创面出血以及电刀电凝不完全或凝结点脱落的再次出血。消化道出血常见于肠道断缘，肠吻合口处黏膜下血管处理不满意所致；也可见于术后早期急性肠黏膜病变。

1.吞线试验 这是消化道出血的传统诊断技术，且该试验经济，简便易行，不需要特殊设备，患者无痛苦，对于基层单位，不失为一种简易实用且能为消化道出血疑难病例提供定位的诊断技术。

2.选择性动脉造影 该检查对小肠出血有定位及定性价值，并兼有治疗作用。DSA不仅能发现出血速度>0.5ml/min的出血部位，即使在出血量小或出血间歇期仍有可能发现出血的基本病变，为术中定位提供便利。

3. ^99mTC标记ECT对小肠出血较为敏感，出血速度为0.05～0.1ml/min时可以发现红细胞浓集现象（提示出血），但不能明确出血原因，所以仅供初步筛选检查，需结合其他检查手段综合分析。

可选择促进肝脏合成酶原的药物，增加血小板数量及功能的药，抑制纤维蛋白溶解的药物，配合输血及给予铁剂等措施。

包括内镜下电凝、激光以及硬化剂注射等。以上方法适用于病灶局限、出血量轻微及有手术史、不宜或不易手术者，但需注意激光或电凝过深引起大出血或肠穿孔等并发症。

通过造影导管推注栓塞剂封闭畸形血管团或肠腔出血点达到治疗作用。有止血快速简便、疗效确切的优点，但有造成肠坏死等并发症的缺点。

①经内科保守治疗，在出血停止或基本控制后，通过各种检查手段综合分析明确病变的部位及性质，充分做好肠道准备，在有手术适应证条件下择期手术；②经各种保守治疗无效，出现血流动力学不稳定时急诊手术。剖腹探查必须慎之又慎，尤其是基层单位，缺乏相应的诊断手段及治疗方法，如盲目探查，不但不易找到病灶或遗漏病灶，收不到止血的效果，而且为下一步治疗增加困难。

①术中探查应仔细全面，从空肠起始段开始，逐段顺序向远端检查，并辅以无影灯或冷光源透照肠壁等，可发现肠道的微小病灶、多发病灶等。②术中借助相应的影像检查，如术中肠镜，相应动脉注入亚甲蓝染色及肠管分段钳夹等发现病灶。

术中轻柔操作，避免腹腔内脏器损伤，确实可靠的血管结扎或电刀凝结，受损脏器及手术剥离创面的妥善处理，手术结束前腹腔内仔细的检查；术后，可以先给清流食或流食，逐步过渡到半流食、软膳食或普通膳食，并可采用少食多餐的方式增加营养摄入。

2011年2月24日凌晨6点30分，58岁的张先生因大量暗红色血便急诊收入院。既往8天前患者于外院行胃癌根治性切除术（Rouxen-Y吻合）。2月26日凌晨1点，患者突然大量血便，急诊行结肠镜检查，还是未发现出血部位和原因。当天下午4时许，患者又出现便血，总量约800～1000ml，血压下降，心率增快。予患者急诊行介入血管造影检查，查找出血部位，行栓塞止血治疗。腹腔血管反复插管、造影-肝动脉造影、胃十二指肠肠动脉造影、肠系膜上动脉造影、肠系膜下动脉造影，排除患者体位及呼吸伪影的干扰，细心检查每一条血管影像后，终于找到肠系膜上动脉一迂曲的血管分支畸形，有造影剂外溢，导管超选择性送到出血血管、避开主要分支，吸收性明胶海绵颗粒栓塞，患者出血血管不再显影，栓塞成功。患者血压从80/60mmHg缓慢上升，很快患者的意识也逐渐好转。介入术后积极治疗，患者生命体征恢复平稳，未再便血。行腹部CT及全消化道造影仍未发现明显的胃肠道器质性病变，患者于2011年3月18日痊愈出院。