第二节　颅脑局部解剖

颅脑由颅顶、颅底、颅腔及其内容物脑组织、脑神经、脑血管、脑脊液等组成。颅顶分为额颞顶枕区，由颅顶软组织和其深面的颅盖骨等构成;颅底有内、外面之分，有许多重要的通道，是神经和血管出入颅的部位。

脑位于颅腔内，为胚胎时期神经管的前部，形态功能非常复杂。脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥和延髓，通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干。小脑幕将颅腔不完全的分割成幕上、幕下间隙，幕上主要为大脑、间脑，幕下为小脑、脑干(图1- 5)。

一、幕　　上

(一)大脑

又称为端脑。幕上间隙借大脑镰分为左、右两部，包括左、右大脑半球及连接两个半球的中间部分。两半球之间为纵行的大脑纵裂，纵裂底面连接两半球的纤维束板称为胼胝体。大脑和小脑之间为大脑横裂。每个半球分为上外侧面、内侧面和下面。上外侧面隆凸，内侧面平坦，两面以上缘为界。下面凹凸不平，和内侧面之间无明显分界，和上外侧面之间以下缘为界。半球内有3条恒定的沟，将每侧大脑半球分为5叶，即额、顶、枕、颞叶及脑岛。外侧沟起于半球下面，行向后上方，至上外侧面。中央沟起于半球上缘中点稍后方，斜向前下方，下端与外侧沟隔-脑回，上端延伸至半球内侧面。顶枕沟位于半球内侧面后部，自距状沟起，自下向上并略转至上外侧面。在外侧沟上方和中央沟以前的部分为额叶;外侧沟以下的部分为颞叶;枕叶位于半球后部，其前界在内侧面为顶枕沟，在上外侧面的界限是顶枕沟至枕前切迹的连线;顶叶为外侧沟上方，中央沟后方，枕叶以前的部分;岛叶呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖。

在大脑半球背外侧面，中央沟前方，有与之平行的中央前沟。自中央前沟有两条向前水平走行的沟，为额上沟和额下沟。由上述三沟将额叶分成4个脑回，中央前回居中央沟和中央前沟之间;额上回居额上沟之上方，沿半球上缘并转至半球内侧面;额中回居额上、下沟之间;额下回居额下沟和外侧沟之间。在中央沟后方，有与之平行的中央后沟，此沟与中央沟之间为中央后回。在中央后沟后方，有一条与半球上缘平行的顶内沟。顶内沟的上方为顶上小叶，下方为顶下小叶。顶下小叶又分为包绕外侧沟后端的缘上回和围绕颞上沟末端的角回。在外侧沟的下方，有与之平行的颞上沟和颞下沟。颞上沟的上方为颞上回，自颞上回转入外侧沟内有几条自上外向下内的颞横回。颞上沟与颞下沟之间为颞中回。颞下沟的下方为颞下回。

在大脑半球的内侧面，自中央前、后回背外侧面延伸到内侧面的部分为中央旁小叶。在中部有前后方向上略呈弓形的胼胝体。在胼胝体后下方，有呈弓形的距状沟向后至枕叶后端，此沟中部与顶枕沟相连。距状沟与顶枕沟之间称楔回，距状沟下方为舌回。在胼胝体背面有胼胝体沟，此沟绕过胼胝体后方，向前移行于海马沟。在胼胝体沟上方，有与之平行的扣带沟，此沟末端转向背方，称边缘支。扣带沟与胼胝体沟之间为扣带回(图1-6)。

在大脑半球底面，额叶内有纵行的嗅束，其前端膨大为嗅球，后者与嗅神经相连。嗅束向后扩大为嗅三角。嗅三角与视束之间为前穿质，内有许多小血管穿入脑实质内。颞叶下方有与半球下缘平行的枕颞沟，在此沟内侧并与之平行的为侧副沟，侧副沟的内侧为海马旁回(又称海马回)，后者的前端弯曲，称钩。侧副沟与枕颞沟间为枕颞内侧回，枕颞沟下方为枕颞外侧回。在海马旁回的内侧为海马沟，在沟的上方有呈锯齿状的窄条皮质，称齿状回。从内面看，在齿状回的外侧，侧脑室下角底壁上有一弓形隆起，称海马，海马和齿状回构成海马结构。

此外，在半球的内侧面可见位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圈弧形结构:隔区(包括胼胝体下回和终板旁回)、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，加上岛叶前部、颞极共同构成边缘叶。

(二)间脑

间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成背侧丘脑(丘脑)、上丘脑、下丘脑、后丘脑和底丘脑5部分。两侧丘脑和下丘脑相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过导水管与第四脑室相通。

1.丘脑

是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借丘脑间粘合(中间块)相连。丘脑间粘合的下方有一不明显的浅沟，称下丘脑沟，为背侧丘脑与下丘脑之间的分界线。丘脑被“丫”形的白质板(内髓板)分隔成前核群、内侧核群和外侧核群。前核群位于内髓板分叉部的前上方，是边缘系统中的一个重要中继站。其功能与内脏活动有关。内侧核群居内髓板的内侧，其中内侧背核较为重要，此核有广泛的纤维联系，可能是联合躯体和内脏感觉冲动的整合中枢。外侧核群位于内髓板外侧，可分为背、腹侧两部分，腹侧部分又称腹侧核群，是背侧丘脑的主要部分，由前向后分为腹前核、腹中间核和腹后核。

2.上丘脑

位于第三脑室顶部周围，包括丘脑髓纹、缰三角、缰连合、松果体和后连合等。丘脑髓纹起自丘脑前核、隔区、视前区和苍白球，向后传递嗅觉及内脏的冲动至缰三角内的缰核，自此核发出缰核脚间束至中脑。丘脑髓纹后端的膨大突起称为缰三角，左、右缰三角相连的部分为缰连合。缰连合的后方为松果体。松果体是一内分泌器官，又称松果体。

3.后丘脑

为丘脑枕下外方的两个小隆起，即内侧膝状体和外侧膝状体。内侧膝状体借下丘臂连接下丘，接受上行的听觉纤维，经中继后发出听辐射，经内囊后肢投射到颞叶的听觉中枢。外侧膝状体位于内侧膝状体的外侧，视束的后端，借上丘臂连接上丘。视神经在此更换神经元后，由背核神经元发出新的神经纤维形成视辐射，经过内囊、顶叶及颞叶枕叶，终止于纹状区皮质(视觉皮质中枢)。

4.底丘脑

位于间脑和中脑被盖的过渡区，内含底丘脑核，与黑质、红核、苍白球有密切联系，属锥体外系的重要结构(图1- 7)。

5.下丘脑

位于下丘脑沟的下方，构成第三脑室的下壁和侧壁下部。通常将下丘脑从前向后分为三个区:视上部位于视交叉上方，由视上核和室旁核所组成;视交叉后方为灰结节，向下移行为漏斗，漏斗向下延伸与垂体柄相连;漏斗中间部分隆起为正中隆起;灰结节后方的一对圆形隆起称乳头体。下丘脑具有多方面的功能，对摄食行为、水盐平衡、体温、情绪反应、昼夜节律、生殖和内分泌等活动进行广泛的调节。其损伤常会引起尿崩症、体温调节紊乱、睡眠紊乱和情感改变等症状(图1-8)。

二、幕　　下

(一)脑干

脑干是位于脊髓和间脑之间的一个较小部分，自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。延髓和脑桥前靠颅后窝的斜坡，背面与小脑相连，它们之间的室腔为第四脑室。此室向下与延髓和脊髓的中央管相续，向上连通中脑的中脑导水管。

1.延髓

形似倒置的圆锥体，下部与脊髓外形相近，内腔仍为中央管，脊髓表面的诸纵行沟裂向上延续到延髓。上部内腔向背侧开放，形成第四脑室下部。下端在枕骨大孔，第1颈神经根处与脊髓相接。上端与脑桥在腹面以横行的延髓脑桥沟分界，在背面则以菱形窝中部横行的髓纹为界。延髓腹面，前正中裂两侧的纵行隆起，为锥体。在延髓下端，锥体内由端脑发出的皮质脊髓束纤维大部交叉至对侧脊髓侧索下行，形成锥体交叉。此交叉呈发辫状，部分填塞了前正中裂。在延髓上部，锥体背外侧的卵圆形隆起为橄榄，内含下橄榄核。橄榄和锥体之间的前外侧沟中有舌下神经根丝。在橄榄的背侧，可见自上而下依次排列的舌咽、迷走和副神经根丝。在延髓背面，上部构成菱形窝的下半。在下部，脊髓的薄、楔束向上延伸，分别扩展为膨隆的薄束结节和楔束结节，其深面有薄束核和楔束核，它们是薄、楔束终止的核团。

2.脑桥

脑桥的腹面宽阔膨隆，称脑桥基底部。其下缘借延髓脑桥沟与延髓分界，上缘与中脑的大脑脚相接。延髓脑桥沟中有三对脑神经根，自内侧向外侧依次为展神经、面神经及前庭蜗神经。基底部正中为纵行的基底沟，容纳基底动脉。基底部向后外逐渐变窄，移行为小脑中脚，两者的分界处为三叉神经根。延髓、脑桥和小脑的交角处，临床上称为脑桥小脑三角，而面神经和前庭蜗神经根恰位于此处。因此该部位的肿瘤能引起涉及这些脑神经和小脑的诸多症状。将小脑与脑干连接处割断，摘去小脑，就能见到延髓上部和脑桥的背面，即第四脑室底，呈菱形，故亦称菱形窝。此窝的上外侧边界为小脑上脚，下外侧边界自内侧向外侧依次为:薄束结节、楔束结节和小脑下脚。窝的外侧角与其背侧的小脑之间为第四脑室外侧隐窝，此隐窝绕小脑下脚转向腹侧。髓纹为横行于菱形窝外侧角与中线之间浅表的纤维束。在室底的正中线上有纵贯菱形窝全长的正中沟，其外侧还有纵行的界沟，将每侧半菱形窝又分成内、外侧部。外侧部呈三角形，称前庭区，深面为前庭神经核。前庭区的外侧角上有一小隆起，称听结节，内含蜗背侧核。界沟与正中沟之间的内侧部称内侧隆起，其髓纹以下的延髓部可见两个小三角区:舌下神经三角靠内上方，内含舌下神经核;迷走神经三角靠外下方，内含迷走神经背核。沿该三角下缘，为一斜行的窄峭，称分隔索。其与薄束结节之间的窄带，称最后区。此区富含血管，并如同分隔索，均由含长突状细胞的室管膜覆盖。在靠近髓纹上缘的内侧隆起脑桥部有一圆形隆突，称面神经丘，内含面神经膝和展神经核。界沟上端有一在新鲜标本上呈蓝灰色的小区域，称蓝斑，深面为含色素的去甲肾上腺素能神经元群。

3.中脑

中脑腹面上界为间脑视束，下界为脑桥上缘。腹侧面一对粗大的纵行隆起，称大脑脚底，由大量大脑皮质发出的下行纤维构成。大脑脚底之间的凹陷为脚间窝，窝底称后穿质，有许多血管出入的小孔。大脑脚底的内侧有动眼神经根出脑。中脑背面上、下各有两个圆形隆起，分别为一对上丘和一对下丘。连接上丘与间脑外侧膝状体及连接下丘与间脑内侧膝状体之间的条状隆起，分别称上丘臂和下丘臂。

第四脑室的顶朝向小脑，顶的前部由小脑上脚及上髓帆构成。后者为二上脚间的薄层白质板，向后下与小脑白质相连，其下部的背面被小脑蚓的小舌覆盖。滑车神经根穿行于其上部，并在其内交叉后出脑。顶的后部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成。下髓帆亦为白质薄片，在小脑扁桃体下方延伸，介于小脑蚓的小结与绒球之间。下髓帆的室腔面，衬以一层上皮性室管膜，外面覆以软膜。下髓帆和菱形窝下外侧边界之间的大部分第四脑室顶后部没有神经组织，室管膜后面直接由软膜和血管被覆，它们共同形成第四脑室脉络组织。脉络组织上的一部分血管反复分支缠绕成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，成为第四脑室脉络丛。菱形窝两下外侧边界之间的圆弧形移行部称闩，位于菱形窝下角尖的背侧，与第四脑室脉络组织相连。第四脑室借脉络组织上的三个孔与蛛网膜下隙相通:第四脑室正中孔不成对，位于菱形窝下角尖的正上方，通向小脑延髓池;第四脑室外侧孔，又称Luschka孔，成对，位于第四脑室外侧隐窝尖端。第四脑室脉络丛主要位于中线，向两侧延伸至外侧隐窝，并向腹侧经Luschka孔突入蛛网膜下隙。脑室系统诸脉络丛所产生的脑脊液经以上三孔注入蛛网膜下隙。

(二)小脑

小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚(结合臂)与中脑被盖相连，中脚(脑桥臂)与脑桥的基底部相连，下脚(绳状体)与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前缘的凹陷称小脑前切迹，与脑干相适应;后缘凹陷称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。根据小脑的发生、功能和纤维联系，小脑被分为几个部分。根据小脑的后外侧裂，可将小脑分为绒球小结叶和小脑体两部分，小脑体又以原裂分为前叶和后叶。按发生的先后可将小脑分为古小脑、旧小脑和新小脑三部。小脑表面为一层灰质，叫小脑皮质，其下为大量纤维组成的小脑白质，叫小脑髓质。在髓质内有灰质核团，称为小脑中央核。小脑髓质主要由进出小脑的纤维组成，即小脑的上、中、下三对脚及小脑皮质与小脑中央核之间的联合纤维。

三、颅底与脑神经

(一)颅底

从外面看，颅底又可分为前部和后部，主要结构:枕骨大孔、枕髁、破裂孔、髁管、颈V孔、颈A管外口、茎突、茎乳孔、舌下N管外孔、下颌窝、枕外隆凸、上项线、骨腭、切牙孔、腭大孔、鼻后孔、卵圆孔、棘孔。

颅底前部主要为面颅骨，前部中央的被称为骨腭的水平薄板由上颌骨与腭骨构成，骨腭前方是牙槽弓，上腭的牙齿排列在此处。骨腭正中的腭中缝后方是供腭大动脉进入鼻腔的切牙孔。其后方为腭大孔，腭大动脉从此出颅再进入切牙孔。腭大孔的位置在颌第2磨牙、第3磨牙腭侧之间，具体位置则因人而异，主要以第3磨牙腭侧为主。再往后是被鼻中隔后缘分成左右两半的鼻后孔。鼻后孔两侧的垂直骨板称为翼突内侧板。翼突外侧板根部后外方排列着卵圆孔和棘孔。前部两侧是属于颧骨的颧弓。颧弓根部后方是与下颌头组成关节的下颌窝。窝前缘有称关节结节的隆起。后部中央，鼻后孔后方为枕骨大孔。25岁以后，孔前方的枕骨基底部与蝶骨体直接结合(之前通过软骨结合)。枕骨大孔两侧为枕骨髁，枕骨髁同寰椎侧块上关节的关节窝。其后方为髁孔，髁前方外侧为舌下神经管外口。枕髁外侧，位于枕骨与颞骨岩部之间前后依次分布着不规则的颈静脉孔和圆形的颈动脉管外口。两对颈静脉孔和颈静脉窝之间、枕骨大孔前方是咽结节。颈动脉管外口内侧可见蝶骨、枕骨和颞骨围成的破裂孔，颈静脉孔的后外侧是茎突。茎突前外侧是外耳道，茎突根部后方为茎乳孔。再后方为乳突。最后方为枕骨的枕外隆凸及两侧相互平行的上项线与下项线。

从内面看，颅底部又可进一步区分为三个窝室:颅前窝、颅中窝与颅后窝。颅前窝由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成。体积较小，左右对称，容纳大脑半球的额叶，在凹下的正中央前方是被称为鸡冠的纵形骨嵴，两侧是筛骨的筛板，筛板中有许多筛孔，嗅丝从这里通向鼻腔。筛板外侧颅前窝的底由薄而不平的额骨眶板构成，它同时又是额窦和筛窦的顶以及眶顶。颅中窝形状如蝴蝶，由蝶骨骨体、蝶骨大翼及颞骨岩部构成。分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口。颅中窝中间狭窄，凹陷的两侧容纳大脑的颞叶。中间部分是蝶骨骨体，骨体中的空穴称为蝶窦，骨体上方垂体窝及垂体窝后方的骨隆统称蝶鞍，蝶鞍中心凹陷处是容纳脑部垂体的垂体窝，垂体窝两侧与蝶窦仅相隔一薄骨层，大脑垂体位于此处。蝶鞍后方高起的鞍背两侧角称为后床突，蝶骨小翼后缘的内侧端也明显增厚，称为前床突。蝶鞍前方是视交叉沟，沟的两端同时也是垂体窝的外侧是视神经管，视神经从此处通向眶腔。视神经管外侧为眶上裂，动眼神经、滑车神经、三叉神经眼神经支、展神经由此入眶。蝶鞍两侧有颈动脉沟、破裂孔、海绵窦、圆孔、卵圆孔和棘孔。颈动脉沟为一浅沟，向前通入蝶骨大翼、小翼间的眶上裂。破裂孔则续于颈动脉管内口。海绵窦为一空腔，从眶上裂内侧延伸至颞骨岩部尖端。其内有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼神经、上颌神经支、展神经。海绵窦外侧壁内，又分别排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。圆孔、卵圆孔、棘孔分别是三叉神经上颌神经支、三叉神经下颌神经、脑膜中动脉进入颅腔的通道。颅后窝由枕骨和颞骨岩部构成。容纳脑干和小脑。颅后窝最大的特征为巨大的枕骨大孔，该孔位于颅后窝中央最低处，连接颅腔与脊髓腔-脊髓与延髓在此衔接。大孔后方可见称为横沟的浅沟，横沟前方是容纳小脑的小脑窝。横沟与另一条起自枕骨大孔的纵沟相交汇，交汇处形成称为枕内隆凸的十字形隆起，横沟向上延续与颅顶内面的上矢状窦沟连接，向下通枕内嵴连接，两侧续于横窦沟后又转向前下方同乙状沟相连，止于枕骨大孔外侧的颈静脉孔。颈静脉孔内的乙状窦出颅后成为颈内静脉。颈静脉孔又为舌咽神经、迷走神经和副神经进出颅腔的通道。枕骨大孔前方斜面为斜坡。孔的前方外侧有供舌下神经通过的舌下神经管内口。在颅中窝与颅后窝之间为弓状隆起，而弓状隆起后方同时也是颞骨岩部后面开孔称为内耳门，面神经与位听神经经由此处通往颅腔。

(二)脑神经

脑神经亦称“颅神经”。从脑发出左右成对的神经，共12对。各对脑神经连接着脑的不同部位，并由颅底的孔裂出入颅腔。

1.嗅神经

为特殊内脏感觉纤维，由上鼻甲以上和鼻中隔上部黏膜内的嗅细胞中枢突聚集而成，包括20多条嗅丝，嗅神经穿过筛孔入颅前窝，进入嗅球传导嗅觉。颅前窝骨折累及筛板时，可撕脱嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，同时脑脊液也可流入鼻腔。

2.视神经

由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。由视网膜节细胞的轴突，在视神经乳头处聚集后穿过巩膜筛板而构成视神经。视神经在眶内长2. 5～3cm，行向后内，穿经视神经管入颅中窝，颅内段长约1～1. 2cm，向后内走行于垂体前方连于视交叉，再经视束连于间脑。当颅内压增高时，常出现视神经乳头水肿，脑膜或视神经的疾患也常沿此途径互相累及。

3.动眼神经

含有一般躯体运动和一般内脏运动两种纤维。两种纤维合并成动眼神经后，自中脑腹侧脚间窝出脑，紧贴小脑幕切迹缘和蝶鞍后床突侧方前行，穿行于海绵窦外侧壁上部继续前行，再经眶上裂入眶，立即分成上、下两支。上支较细小，分布于上睑提肌和上直肌;下支粗大，分布于下直肌、内直肌和下斜肌。动眼神经中的内脏运动纤维(副交感)由下斜肌支单独以小支分出，称睫状神经节短根，进入视神经后段外侧的睫状神经节交换神经元后，节后纤维进入眼球，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与调节反射和瞳孔对光反射。动眼神经损伤后，可致提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌瘫痪;出现上睑下垂、瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大，对光反射消失等症状。

4.滑车神经

为运动性脑神经，起于中脑下丘平面对侧的滑车神经核，自中脑背侧下丘下方出脑，是脑神经中最细者。自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行，也穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌向前内侧行，进入并支配上斜肌。

5.三叉神经

为最粗大的混合性脑神经，由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咬肌收缩。其特殊内脏运动纤维起于脑桥中段的三叉神经运动核，纤维组成三叉神经运动根，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑，位于感觉根下内侧，最后进入三叉神经第3支下颌神经中，经卵圆孔出颅，随下颌神经分支分布于咬肌等。

(1)眼神经:

自三叉神经节发出后，穿过海绵窦外侧壁，位于伴行的动眼神经、滑车神经的下方，继而经眶上裂入眶，分支分布于眶、眼球、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻黏膜、额顶部及上睑和鼻背部的皮肤。

(2)上颌神经:

自三叉神经节发出后，进入海绵窦外侧壁，沿其下部向前经圆孔出颅，进入翼腭窝上部、继续前行经眶下裂入眶，延续为眶下神经。上颌神经主要分布于上颌牙齿、口腔和鼻腔黏膜、硬脑膜及睑裂与口裂之间的皮肤。

(3)下颌神经:

是三叉神经3大分支中最粗大的一支，是既含一般躯体感觉纤维又含特殊躯体运动纤维的混合性神经。自卵圆孔出颅后，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细小，除发出肌支分布于咬肌、鼓膜张肌和腭帆张肌外，还发出一支颊神经。后干粗大，除分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2/3及口腔底的黏膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外，还发分支支配于下颌舌骨肌和二腹肌前腹。

6.展神经

属躯体运动神经，起于脑桥被盖部的展神经核，纤维向腹侧自脑桥延髓沟中线两侧出脑，前行至颧骨岩部尖端，自后壁穿入海绵窦，在窦内沿颈内动脉外下方前行，经眶上裂入眶，分布于外直肌。展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生内斜视。

7.面神经

由两个根组成，一是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑;一是较小的混合根，自运动根的外侧出脑。两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。

8.前庭蜗神经

由前庭神经和蜗神经两部分组成。

(1)前庭神经:

传导平衡觉。其双极感觉神经元胞体在内耳道底聚集成前庭神经节，其周围突穿内耳道底分布于内耳球囊斑、椭圆囊斑和壶腹嵴中的毛细胞，中枢突组成前庭神经，经内耳门入颅，在脑桥小脑角处，经脑桥延髓沟外侧部入脑，终于前庭神经核群和小脑等部。

(2)蜗神经:

传导听觉。其双极感觉神经元胞体在内耳部耳蜗的蜗轴内，聚集成蜗神经节，其周围突分布于内耳螺旋器上的毛细胞，中枢突集成蜗神经，经内耳门入颅，于脑桥小脑角处，经脑桥延髓沟外侧部入脑，终于附近的蜗神经腹侧、背侧核。现已证明螺旋器、球囊和椭圆囊斑及壶腹嵴尚有传出纤维分布，这些纤维可能对传入信息起负反馈作用。

9.舌咽神经

舌咽神经的根丝，在橄榄后沟上部连于延髓，与迷走神经、副神经同穿颈静脉孔前部出颅。

10.迷走神经

是行程最长、分布最广的脑神经。迷走神经以多条根丝自橄榄后沟的中部出延髓，在舌咽神经偏后方也经颈静脉孔出颅，在此处有膨大的迷走神经上、下神经节。迷走神经干出颅后在颈部下行于颈动脉鞘内，位于颈内静脉与颈内动脉或颈总动脉之间的后方，下行至颈根部，由此向下，左、右迷走神经的行程略有不同。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动弓的前方，经左肺根的后方下行至食管前面分成许多细支，构成左肺丛和食管前丛，行于食管下段又逐渐集中延续为迷走神经前干。右迷走神经越过右锁骨下动脉前方，沿气管右侧下行，经右肺根后方达食管后面，分支构成右肺丛和食管后丛，继续下行又集中构成迷走神经后干。迷走神经前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔进入腹腔，分布于胃前、后壁，其终支为腹腔支，参与内脏运动神经构成的腹腔丛。

11.副神经

由脑根和脊髓根两部分组成。脑根起于延髓的疑核，为特殊内脏运动纤维，自橄榄后沟下部，迷走神经根丝下方出脑后，与副神经的脊髓根同行，一起经颈静脉孔出颅，此后加入迷走神经内，随其分支支配咽喉部肌。目前认为组成副神经颅外段的纤维实则来自脊髓根，副神经的脊髓根也是特殊内脏运动纤维，起自颈脊髓的副神经核，自脊髓前、后根之间出脊髓后，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，再与脑根一起经颈静脉孔出颅，此后又与脑根分开，绕颈内静脉行向外下方，经胸锁乳突肌深面分出一支入该肌后，终支在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处继续向外下后斜行，于斜方肌前缘中、下1/3交点处，进入斜方肌深面，分支支配此两肌。

12.舌下神经

主要由延髓的舌下神经核发出后，以若干根丝自延髓前外侧沟出脑，向外侧经舌下神经管出颅，继而在颈内动、静脉之间弓形向前下走行，达舌骨舌肌浅面，在舌神经和下颌下腺管下方穿颏舌肌入舌内，支配全部舌内肌和大部舌外肌。

四、脑血管

(一)脑动脉

供应大脑的动脉主要是颈内动脉和椎动脉。以顶枕沟为界，大脑半球的前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎动脉供应。故可将脑的动脉归纳为颈内动脉系和椎-基底动脉系。此两系动脉在大脑的分支可分为皮质支和中央支(又称为深穿支)，前者营养大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内囊及间脑等。

1.颈内动脉

起自颈总动脉，自颈部向上至颅底，经颞骨岩部的颈动脉管进入颅内，紧贴海绵窦的内侧壁向前上，至前床突的内侧又向上弯转并穿出海绵窦而分支。按其行程可分为4段:颈部、岩部、海绵窦部和前床突上部。其中海绵窦部和前床突上部合称虹吸部，常呈“U”形或“V”形弯曲，是动脉硬化的好发部位。颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉，颈内动脉供应脑部的主要分支有:

(1)大脑前动脉:

在视神经上方向前内行，进入大脑纵裂，与对侧的同名动脉借前交通动脉相连，然后沿胼胝体沟向后行。皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部;中央支自大脑前动脉的近侧段发出，经前穿质入脑实质，供应尾状核、豆状核前部和内囊前肢。

(2)大脑中动脉:

可视为颈内动脉的直接延续，向外行进入外侧沟内，分为数支皮质支，营养大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，其中包括躯体运动中枢、躯体感觉中枢和语言中枢。若该动脉发生阻塞，将出现严重的功能障碍。大脑中动脉途经前穿质时，发出一些细小的中央支，又称豆纹动脉，垂直向上进入脑实质，营养尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前部。豆纹动脉行程呈“S”形弯曲，因血流动力学关系，在高血压动脉硬化时容易破裂而导致脑出血，出现严重的功能障碍。

(3)脉络膜前动脉:

沿视束下面向后外行，经大脑脚与海马回钩之间进入侧脑室下脚，终止于脉络丛。沿途发出分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。

(4)后交通动脉:

在视束下面行向后，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系与椎-基底动脉系的吻合支。

2.椎动脉

起自锁骨下动脉第1段，穿第6至第1颈椎横突孔，经枕骨大孔进入颅腔。入颅后，左、右椎动脉逐渐靠拢，在脑桥与延髓交界处合成一条基底动脉，后者沿脑桥腹侧的基底沟上行，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉两大终支。

(1)椎动脉的主要分支有:

1)脊髓前、后动脉:脊髓前、后动脉之间借环绕脊髓表面的吻合支互相交通，形成动脉冠，由动脉冠再发分支进入脊髓内部。

2)小脑下后动脉:是椎动脉最大的分支，通常平橄榄下端附近发出，向后外行经延髓与小脑扁桃体之间，行程弯曲，供应小脑下面后部和延髓后外侧部。该动脉行程弯曲，易发生栓塞而出现同侧面部浅感觉障碍，对侧躯体浅感觉障碍和小脑共济失调等。该动脉还发出脉络膜支组成第4脑室脉络丛。

(2)基底动脉的主要分支有:

1)小脑下前动脉:自基底动脉起始段发出，经展神经、面神经和前庭蜗神经的腹侧达小脑下面，供应小脑下面的前部。

2)迷路动脉:细长，伴随面神经和前庭蜗神经进入内耳，供应内耳迷路。几乎有80%以上的迷路动脉发自小脑下前动脉。

3)脑桥动脉:为一些细小分支，供应脑桥基底部。

4)小脑上动脉:近基底动脉的末端发出，绕大脑脚向后，供应小脑上部。

5)大脑后动脉:是基底动脉的终末分支，绕大脑脚向后，沿海马回钩转至额叶和枕叶内侧面。皮质支分布于颞叶的内侧面和底面及枕叶，中央支由起始部发出，经脚间窝入脑实质，供应背侧丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑等。大脑后动脉起始部与小脑上动脉根部之间夹有动眼神经，当颅内高压时，海马旁回钩移至小脑幕切迹下方，使大脑后动脉向下移位，压迫并牵拉动眼神经，可导致动眼神经麻痹。

3.大脑动脉环(Willis环)

由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉连通而共同组成。位于脑底下方，蝶鞍上方，环绕视交叉、灰结节及乳头体周围。此环使两侧颈内动脉系与椎-基底动脉系相交通(图1- 9)。在正常情况下大脑动脉环两侧的血液不相混合，而是作为一种代偿的潜在装置。当此环的某一处发育不良或被阻断时，可在一定程度上通过大脑动脉环使血液重新分配和代偿，以维持脑的血液供应。不正常的动脉环易出现动脉瘤，前交通动脉和大脑前动脉的连接处是动脉瘤的好发部位。

(二)脑静脉

脑的静脉多不与动脉伴行。它分为浅静脉和深静脉两组。浅组静脉主要收集皮质和皮质下髓质的静脉血，引入邻近的静脉窦。深组静脉主要收集深部髓质、基底核、间脑、脑室等处静脉血，汇集成一条大静脉注入直窦。

1.浅静脉

可分为三组，即大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉。大脑上静脉收集半球外侧面上部和内侧面上部的静脉血，向上注入上矢状窦。大脑中静脉收集外侧裂附近的静脉血注入蝶顶窦和海绵窦。大脑下静脉主要收集颞叶大部和枕叶外侧面的静脉血，向后注入横窦。

2.深静脉

位于脑深部的静脉，主要收集大脑半球深部髓质、基底神经节、间脑以及脑室脉络丛等处的静脉血。主要的深静脉如下:

(1)大脑大静脉:

在大脑镰和小脑幕相连接处的前端与下矢状窦汇合续为直窦。

(2)大脑内静脉:

该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛及丘脑等处的血液。

(3)丘脑纹状体静脉:

主要收集丘脑、胼胝体、纹状体和丘脑等处的血液。

(4)隔静脉:

主要收集透明隔、胼胝体嘴部和额叶深部的血液。

(5)基底静脉:

主要收集垂体、基底核、前穿质、后穿质、灰结节、乳头体、岛叶、海马沟回及大脑脚的血液。

五、脑脊液循环

脑脊液(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，内含各种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，功能上相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人约100～150ml，其产生的速率为0. 3ml/min，日分泌量在400～500ml。脑脊液处于不断产生、循环和回流的平衡状态。

脑脊液可产生于各脑室脉络丛，侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脑脊液的流动具有一定的方向性。侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流至第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑水管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下隙，然后，脑脊液再沿蛛网膜下隙流向大脑背面。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液渗透到硬脑膜窦(主要是上矢状窦)内，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流(或吸收)主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血-脑脊液屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。此外，有少量脑脊液可经室管膜上皮、蛛网膜下隙的毛细血管、脑膜的淋巴管和脑、脊神经周围的淋巴管回流。

若在脑脊液循环途径中发生阻塞，可导致脑积水和颅内压升高，使脑组织受压移位，甚至形成脑疝而危及生命。

(刘耀华　侯旭　钟晨)