第二章 腹腔镜胃癌淋巴结清扫 现状与进展
1962年，日本胃癌协会根据胃癌淋巴结切除的结果，首先从解剖学上将胃癌转移相关的淋巴结逐一分组，详细地描述胃的淋巴回流系统，制定出第1版《日本胃癌处理规约》(以下简称《规约》)，奠定了胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础，推动胃癌的外科治疗进入胃癌根治手术的时代。为了使制定的标准能够真实地反映胃癌的淋巴结转移途径，评价其转移程度，进而指导合理的手术范围，日本学者进行了大量细致的工作。从1962年完成第1版《规约》后，在临床实践中不断地观察、总结转移阳性淋巴结的分布规律，并根据实践中的新认识修订《规约》中的相应内容，至2010年已经完成第14版的修订。《规约》从解剖学上详细描述了胃的淋巴系统，并在此基础上揭示出胃癌淋巴结转移的大致规律，总结出评价淋巴结转移程度的方法以及针对不同进展程度胃癌进行淋巴结清扫的合理范围，建立起完整的系统性淋巴结清扫的理论体系。而作为国际上另外一个重要的胃癌评价体系，国际抗癌联盟(UICC)的胃癌TNM分期仅以淋巴结转移数目来评价淋巴结转移的程度，反映了淋巴结转移数目与预后关系，但在反映淋巴结转移规律方面存在欠缺，对确定手术范围无实际指导意义，只能作为对术后结果的一种评价方法。因此，胃癌淋巴结清扫范围的纷争大都围绕《规约》而进行。
一、早期胃癌淋巴清扫范围
目前早期胃癌的比率正在逐渐上升［1-3］，日本有超过50.0%的病例属于早期胃癌，韩国也达到40.0%以上，相信随着社会的发展、诊断技术的进步和人们防癌意识的提高，早期胃癌的比例将会继续上升。因此，早期胃癌手术方式的选择具有重要的意义。综合文献报道，早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者，其淋巴结转移率为2.4%～16.7%，一旦癌肿侵及黏膜下层时，淋巴结转移率可高达16.0%～46.7%［2］。对部分早期胃癌患者如不清扫胃周围淋巴结，术后存在肿瘤残留及复发的风险［4］。但是如果按照胃癌标准根治术行D2淋巴结清扫则有“过度治疗”之嫌。新近文献总体上支持早期胃癌淋巴结清扫缩小化，缩小手术5年生存率可达98.0%，D2与D1淋巴结清扫相比不增加总体和有淋巴结转移患者的10年生存率，亦没有降低复发率［5，6］。新版日本胃癌治疗指南［7］规定早期胃癌淋巴结清扫范围为:①D1淋巴结清扫:适用于cT1aN0但不适合内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜下层剥离术治疗，cT1bN0分化型癌且直径≤1.5cm者;②D1+淋巴结清扫:适用于cT1N0，但不适合行D1淋巴结清扫以及内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜下层剥离术治疗者;③D2淋巴结清扫:适用于cT1N+者。
二、进展期胃癌淋巴结清扫范围
对于进展期的胃癌，从20世纪60年代开始，日本学者就根据《规约》中对淋巴回流系统的研究，开创了胃癌扩大淋巴结(D2)清扫，此后韩国与我国也相继开展此手术。大多数东方的研究报道认为胃癌D2淋巴结清扫是根据胃癌淋巴引流特点设计的，其很大程度上切除了可能转移的淋巴结，是一种安全、有效的胃癌根治手术。但西方学者的报告结果却不甚满意。20世纪80年代，来自英国和荷兰的对胃癌D1与D2淋巴结清扫的多中心前瞻性随机对照研究结果显示，D2淋巴结清扫的术后并发症和住院死亡率明显高于D1淋巴结清扫，而两组患者的生存率却相似，认为D2淋巴结清扫是一种不安全的手术［8，9］。但是，许多学者认为早年某些西方学者报告D2淋巴结清扫效果欠佳的原因是复杂的、多方面的。如荷兰(Dutch)研究，从1989年8月至1993年7月这四年间共80个医学中心参与，期间行D2淋巴结清扫者331例，每个医疗中心每年平均施行1.2例，手术间隔时间过长，手术质量的控制欠缺。此外，对D2淋巴结清扫围术期的管理经验不足，同样会影响患者的顺利康复。因此，为了避免医师手术质量方面的不利因素，意大利学者通过与日本学者合作，经过严格培训与手术质量控制后发现，D2淋巴结清扫的效果与东方国家报道基本一致［10］。其手术并发症发生率为20.9%，住院病死率为3.1%，术后5年生存率为65.9%。近年来，东西方学者通过手术演示、经验交流等方式，不断地提高了胃癌D2淋巴结清扫的技巧。不少西方学者通过科学的、良好设计的RCT研究，认为D2与D1淋巴结清扫的术后并发症发生率与住院病死率无明显差别，但是D2淋巴结清扫的术后5年生存率明显高于D1淋巴结清扫。2010年，Dutch再次报告该组15年随访结果则显示，与D1淋巴结清扫相比，D2淋巴结清扫能够提高患者术后存活率，明显降低胃癌有关的病死率和复发率［11］。但是，迄今为止东西方学者仍未获得完全的共识。2010年版NCCN胃癌指南亦指出，胃癌D2淋巴结清扫需要经过严格培训，由具有丰富专业知识技能的医师施行，并认为胃癌D2淋巴结清扫是推荐手术，不是必需的手术。综上所述，D2淋巴结清扫正逐渐被认为是Ⅱ、Ⅲ期胃癌标准根治术的淋巴结清扫方式。而新版的《日本胃癌处理规约》则明确将胃癌的标准手术定义为切除2/3以上的胃及D2淋巴结清扫。
对于D2以上淋巴结扩大清扫，目前亦存在一定的争议。Sano T等报道认为D2+ No.16淋巴结清扫并不增加术后主要并发症发生率［12］。但是，2008年JCOG9501实验报告否定了预防性No.16淋巴结清扫的疗效［13］，并认为No.16淋巴结转移阳性、无其他非根治因素患者，虽可获得R0切除，但预后仍不良。而No.14v淋巴结是否为区域淋巴结目前也尚未统一。第13版《规约》前，No.14v淋巴结均划为N3，标准根治术不清扫，第13版《规约》则将其划入D2淋巴结清扫范围。而第14版《规约》认为No.14v淋巴结转移的病例生存率均较低，行D2淋巴结清扫范围中不再包括No.14v淋巴结，但对于No.6淋巴结可疑转移的远端胃癌患者尚不能否认No.14v淋巴结的清扫效果。
三、腹腔镜技术在胃癌淋巴结清扫中的运用
通过以上对胃癌淋巴结清扫范围的探讨，腹腔镜胃癌根治术要成为治疗胃癌的常规方法之一，也必须遵循开腹胃癌根治手术的要求，以达到彻底的淋巴结清扫。在早期胃癌运用方面，腹腔镜胃癌根治手术既能达到足够的切缘，又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周围淋巴结清扫。自1994年日本学者Kitano等［14］首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌后，早期胃癌的腹腔镜手术在世界范围内得到较为广泛的发展。腹腔镜早期胃癌根治术目前技术上已逐渐成熟，并取得了良好的疗效［15，16］，逐渐成为早期胃癌的标准治疗方案之一。1997年，Goh等［17］首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，虽然越来越多的文献报道表明腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上是安全、可行的［18-21］，但是腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在较多的争议。随着腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的不断成熟，大多数学者已经认可浆膜未受侵犯的进展期胃癌患者可作为腹腔镜胃癌根治性手术的适应证之一［22］。而一些学者认为腹腔镜胃癌根治手术与开腹手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，当肿瘤侵犯浆膜层但浆膜受侵面积≤10cm2的进展期胃癌患者可采取腹腔镜D2根治术作为临床探索性研究［23］。由于腹腔镜手术可能因为手术操作不当使癌细胞脱落至腹腔、影响腹腔局部免疫、改变腹膜结构等原因增加腹腔肿瘤播散及切口种植转移几率［24，25］，故对于胃癌伴浆膜层受侵面积＞10cm2，或淋巴结转移灶融合包绕重要血管者或肿瘤与周围组织器官广泛粘连浸润者目前不宜行腹腔镜手术。而当胃周围淋巴结转移超过D2淋巴结手术范围尚可行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D2+淋巴结清扫手术操作难度大，故也不宜行腹腔镜手术。
目前腹腔镜胃癌根治术的微创优势已得到公认［20，26-29］，而其根治效果则是人们关注的焦点。淋巴结清扫数目是评判胃癌手术根治性的重要指标。Miura等［30］对腹腔镜辅助胃癌根治术和开腹手术两组患者的淋巴结进行分组对比后认为，由于手术操作困难等原因，腹腔镜手术淋巴结清扫数目不如开腹手术多，尤其是No.4、6、9和11组淋巴结的清扫数目明显减少。但是Huscher等［31］通过同样分析显示，腹腔镜与开腹手术各组别淋巴结清扫数目均相似。韩国学者Song等［18］对75例早期胃癌患者施行标准D2根治术(其中腹腔镜组44例，开腹组31例)的研究显示:两组患者不仅淋巴结清扫总数的差异无统计学意义(37.2 vs.42.4，P= 0.103)，且每组淋巴结清扫数目的差异亦无统计学意义。熟练的腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关键，腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构，有利于术者寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内的淋巴结的清扫。另外，超声刀具有良好的切割、止血作用，且具有对周围组织损伤轻的特点，可以完全裸露血管。因此，腹腔镜手术能够实现在血管根部进行结扎和淋巴结的完整切除，在淋巴结清扫方面具有一定的优势。我们对506例腹腔镜与同期428例开腹胃癌根治手术患者淋巴结清扫数目的研究显示，腹腔镜组平均淋巴结清扫数目为(29.1±10.4)枚/例，与开腹组相当，且腹腔镜组No.7、8淋巴结清扫数目较开腹组明显增多，而其余各组别淋巴结清扫数目均相似［19］。而我们将腹腔镜与同期开腹胃癌根治手术患者淋巴结清扫数目行配对的病例对照研究，结果显示，在符合配对条件的83例腹腔镜与83例开腹胃癌根治手术中，两组患者淋巴结清扫数目无差异［32］。因此，胃癌根治手术范围内，腹腔镜手术完全能够可达到与开腹手术相同的根治程度。
患者术后的长期生存是腹腔镜胃癌根治术疗效的重要方面。在日本和韩国，早期胃癌患者采取腹腔镜手术治疗的比例增长迅速，一些回顾性研究及小样本的RCT实验长期随访结果均显示，腹腔镜早期胃癌根治手术能够达到开腹手术相当的远期疗效。Mochiki等［33］报道89例行腹腔镜胃癌根治手术与60例行开腹手术的早期胃癌患者术后5年生存率分别为98.0%和95.0%，差异无统计学意义。日本的一项多中心包含1294例早期胃癌患者行腹腔镜手术的研究结果［34］显示:术后中位随访期为36个月，仅6例患者复发，5年生存率ⅠA期为99.8%，ⅠB期为98.7%，Ⅱ期为85.7%，认为腔镜手术治疗早期胃癌具有良好的远期疗效。对于进展期胃癌患者腹腔镜手术的远期疗效虽然报道较少，但结果亦显示，腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌亦能取得与开腹手术相当的远期疗效。Shuang等［35］报道一组进展期胃癌患者腹腔镜与开腹手术的病例对照研究结果显示，经过50个月的随访，腹腔镜组与开腹组患者术后生存曲线的差异均无统计学意义。Ibanez等［36］和Azagra等［37］分别对胃癌患者(大多数为进展期胃癌)行腹腔镜辅助胃癌根治术，长期随访结果均表明胃癌腹腔镜手术与开腹手术的远期疗效相当。最近，韩国的一项多中心包含早期、进展胃癌患者腹腔镜与开腹手术的大宗病例配对研究结果显示:术后中位随访期为70.8个月，两组患者各肿瘤分期的术后生存曲线的差异均无统计学意义［38］。但是，腹腔镜进展期胃癌根治术后的远期疗效还尚需大宗前瞻性随机对照试验的进一步研究，目前中、日、韩等国均开展了腹腔镜进展期胃癌根治术与开腹手术疗效比较的RCT研究，将为腹腔镜胃癌手术的进一步运用提供有力的循证医学证据。
参考文献
1.Sano T，Katai H，Sasako M，et al.The management of early gastric cancer.Surg Oncol.2000; 9(1): 17-22.
2.Brennan MF.Current status of surgery for gastric cancer: a review.Gastric Cancer.2005; 8(2): 64-70.
3.Yang HK.2004 Nationwide gastric cancer report in Korea.JKorean Gastric Cancer Assoc.2007; 7: 47-54.
4.OhgamiM，Otani Y，Kumai K，etal.Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: five years experience.World JSurg.1999; 23(2): 187-192.
5.KataiH，Yoshimura K.Evaluation of the new international union against cancer TNM staging for gastric carcinoma.Cancer.2000; 88(8): 1796-1800.
6.Skoropad VI，Berdov BA.Recurrences after surgical treatment of early(pT1) cancer of the stomach: laws of development，extended lymphadenectomy in prophylaxis of recurrences.Khirurgiia.2007;(1): 43-48.
7.Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3).Gastric Cancer.2011; 14: 113-123.
8.Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al.Randomised comparison ofmorbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients.Lancet.1995; 345(8952): 745-748.
9.Cuschieri A，Fayers P，Fielding J，et al.Postoperativemorbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group.Lancet.1996; 347(9007): 995-999.
10.DegiuliM，Sasako M，Ponti A，etal.Survival results of amulticentre phaseⅡstudy to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer.Br JCancer.2004; 90(9): 1727-1732.
11.Songun I，Putter H，Mershoek-kle-ink，etal.Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomized nationwide DUTCH D1 D2 trial.Lancet Oncol.2010; 11(5): 439-449.
12.Sano T，Sasako M，Yamamoto S，et al.Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy: Japan Clinical Oncology Group study 9501.JClin Oncol.2004; 22(14): 2767-2773.
13.Sasako M，Sano T，Yamamoto S，et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer.N Engl JMed.2008; 359(5): 453-462.
14.Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc.1994; 4(2): 146-148.
15.Sakuramoto S，Yamashita K，KikuchiS，etal.Laparoscopy versus open distalgastrectomy by expertsurgeons for early gastric cancer in Japanese patients: short-term clinical outcomes of a randomized clinical trial.Surg Endosc.2013; 27(5): 1695-1705.
16.Zeng YK，Yang ZL，Peng JS，et al.Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer: evidence from randomized and nonrandomized clinical trials.Ann Surg.2012; 256(1): 39-52.
17.Goh PM，Khan AZ，So JB，etal.Early experiencewith laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2001; 11(2): 83-87.
18.Song KY，Kim SN，Park CH.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: technical and oncologic aspects.Surg Endosc.2008; 22(3): 655-659.
19.Huang CM，Lin JX，Zheng CH，et al.Effect of laparoscopy assisted vs.open radical gastrectomy on lymph node dissection in patients with gastric cancer.Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2011; 49(3): 200-203.
20.Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma.Surg Endosc.2007; 21(1): 21-27.
21.Lee JH，Son SY，Lee CM，et al.Morbidity and mortality after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer: results of a phaseⅡclinical trial.Surg Endosc.2013; 27(8): 2877-2885.
22.Al Rasheedi S，Mosnier H.Laparoscopic resection of gastric stromal tumor.J Visc Surg.2010; 147(6): 359-363.
23.Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Video laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for gastric cancer.Am JSurg，2004，188(6): 728-735.
24.Neuhaus SJ，Watson DI，Ellis T，et al.The effect of immune enhancement and suppression on the development of laparoscopic port sitemetastases.Surg Endosc.2000; 14(5): 439-443.
25.Hirabayashi Y，Yamaguchi K，Shiraishi N，et al.Development of port-sitemetastasis after pneumoperitoneum.Surg Endosc.2002; 16(5): 864-868.
26.Huang CM，Wang JB，Zheng CH，et al.Short-term efficacy of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with lymph node dissection in distal gastric cancer.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi.2009; 12(6): 584-587.
27.Varela JE，Hiyashi M.Nguyen T，et al.Comparison of laparoscopic and open gasterctomy for gastric cancer.Am JSurg.2006; 192(6): 837-842.
28.Huang CM，Lin JX，Zheng CH，et al.Clinical efficacy analysis of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for 1380 patients with gastric cancer.Zhonghua Wei ChangWai Ke Za Zhi.2012; 15(12): 1265-1268.
29.Kim HH，HyungWJ，Cho GS，etal.Morbidity andmortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer.An interim report-a phaseⅢmulticenter，prospective，randomized trial(KLASS trial).Ann Surg.2010; 251(3): 417-420.
30.Miura S，Kodera Y，Fujiwara M，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection: A critical reappraisal from the viewpointof lymph node retrieval.JAm Coll Surg.2004; 198(6): 933-938.
31.Huscher C，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Value of extended lymphadenectomy in laparoscopic subtotal gastrectomy for advanced gastric cancer.JAm Coll Surg.2005; 200(2): 314.
32.Lin JX，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer without serosa invasion: amatched cohort study from South China.World JSurg Oncol.2013; 11: 4.
33.Mochiki E，Kamiyama Y，Aihara R，et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: Five years'experience.Surgery.2005; 137(3): 317-322.
34.Kitano S，Shiraishi N，Uyama I，et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg.2007; 245(1): 68-72.
35.Shuang J，Qi S，Zheng J，et al.A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer.JGastrointest Surg.2011; 15(1): 57-62.
36.Ibanez Aguirre FJ，Azagra JS，Erro Azcrate ML，et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Long term results.Rev Esp Enferm Dig.2006; 98(7): 491-500.
37.Azagra JS，Ibanez Aguirre JF，Goergen M，et al.Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer: A series of101 patients.Hepatogastroenterology.2006; 53(68): 304-308.
38.Kim HH，Han SU，Kim CM，et al.Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: A large-scale case-controland case-matched Koreanmulticenter study.JClin Oncol.2014; 32(7): 627-633.