第八节　新生儿休克

体克是由各种病因引起的全身器官微循环障碍，导致以组织细胞缺氧缺血、代谢紊乱和脏器功能损害为特征的危重临床综合征，休克是新生儿常见的急症。与其他年龄小儿相比，新生儿休克的病因更复杂，病情进展迅速，死亡率高达50%。早期症状不明显，至血压下降症状明显时，病情常难以逆转，且在病因、病理生理及临床诸方面都有其特殊性。因此临床最重要的问题是早期诊断及时治疗。

【病因】

主要见于心肌功能不全、窒息缺氧、先天性心脏病及心律失常等导致心脏功能的衰竭。

由于内源性或外源性感染，导致细菌释放内、外毒素进入循环血内所致。以革兰阴性细菌感染最常见。

由于产时出血、新生儿期出血等因素造成患儿急性、亚急性失血所致。

分娩所致的脑损害，如大量的颅内出血或严重的缺氧缺血性脑病。

较少见，多由血管扩张剂等的不适当应用所致。

其中以感染引起的新生儿感染性休克与窒息引起的新生儿心源性休克最为常见。

【临床表现】

早期血压正常或略升高，以后血压下降，新生儿平均动脉压小于其胎龄，股动脉搏动弱或未能触及，心音低钝，心率增快超过160次/分或心率减慢低于100次/分。

皮肤颜色苍白或青灰，可有花斑纹；肢端发凉，上肢达肘部，下肢达膝部，指端与肛门温度相差6℃以上；皮肤毛细血管再充盈时间延长（足跟部≥5秒、前臂内侧≥3秒）。

反应低下，表现嗜睡或昏睡，也可有先激惹后转为抑制的表现，肢体肌张力减弱；气促，出现三凹征，有时肺部可闻及啰音，是因肺顺应性降低，肺水肿所致；尿量减少［＜1ml/（kg·h）］，连续8小时，表示肾小球滤过率降低，肾小管上皮受损，可导致急性肾衰竭和电解质紊乱；感染性休克时，胃肠道黏膜最先且最易受累，表现为应激性溃疡出血、腹胀及中毒性肠麻痹。

上述症状及体征并非每个患儿都出现，尤其是早期轻症患儿。切记血压降低是晚期重症休克的表现，此时治疗已较困难。

【辅助检查】

休克时存在复杂的血气与酸碱平衡失调，常有阴离子间隙增高。代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且与休克呈正相关，血pH＜7.0已为严重休克，pH＜6.8则预后不良。通常休克患儿的PaCO₂并不升高，如PaCO₂突然升高，注意合并肺水肿可能。

前炎症介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）、凝血因子如组织因子TF）、抗凝血酶（AT）等均可见不同程度升高或下降。

CVP是监护休克患儿液体需要量的重要指标，其反映右房充盈压，新生儿的CVP应维持在5～8mmHg。测量CVP有助于判定休克的种类、输液的量及利尿剂的应用，如CVP＜5mmHg，考虑低血容量性休克或液体量不足，可以继续扩容。如CVP＞8mmHg，考虑心源性休克或血容量已足，继续扩容可加重心脏负担，使休克恶化。

胸片、心电图、心脏、腹部、头颅B超、凝血全套及DIC全套检查、电解质及肾功能检查、血常规、血培养等均有助于病因或病情的诊断。

【诊断】

根据病史、详细体检，一般可诊断。对有可能发生休克的新生儿，应密切观察和监测休克的早期诊断指标，如皮肤颜色苍白，肢端凉至膝、肘关节以下，及前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间超过3秒，股动脉搏动减弱等，及早作出诊断和治疗。

①心源性休克：有心脏原发病，常伴有心功能不全、心律失常和肺动脉高压症状，须注意心力衰竭方面的表现与检查，如心电图、胸片、心脏彩超等。②低血容量性休克：可见皮肤苍白、CVP下降。失血引起的休克有贫血，血细胞比容下降。③感染性休克：早期表现为发热，呼吸、心率增快，持续性酸中毒，血乳酸明显升高，晚期为低血压，严重者可导致多器官功能衰竭，CVP增高。④窒息性休克：有严重的窒息史，心脏扩大，心肌酶学异常，心电图多有心肌缺血改变，CVP升高。

目前新生儿休克程度的判断常依据cabal休克评分法分度，见表5-3。轻度：3分；中度：4～7分；重度：8～10分。

【治疗】

近年来提出“休克复苏”概念，强调休克应尽早治疗。早期复苏能有效改善器官组织的低灌注，纠正组织缺氧。休克的血流动力学的氧代谢紊乱纠正以后，仍然有部分患者因全身炎症反应、缺血再灌注和肠道细菌、毒素移位而最终发生多器官功能障碍（MODS）。因此，防治MODS是休克复苏治疗的根本目标。

新生儿休克的治疗方案通常包括扩容、升压、强心。

目前研究发现用等渗晶体液比用白蛋白胶体液进行急性扩容好，因为等渗晶体液更容易获得，成本更低，感染等并发症更少。更重要的是并未发现白蛋白比生理盐水治疗低血压更有效。考虑低血容量时10～20分钟内注入生理盐水10～20ml/kg扩容，然后根据心率、血压及毛细血管再充盈时间等血流动力学指标评估是否继续输液。若循环无明显改善，可再予第2次及第3次10～20ml/kg的扩容。如果大量失血或弥散性血管内凝血时，建议输注浓缩红细胞和新鲜冷冻血浆。

窒息、酸中毒、低血糖等其他代谢异常需及时给予纠正，这样可以提高心输出量。此外，循环衰竭的婴儿经常会出现低血钙症，尤其是输入大量液体复苏时，必须纠正低钙血症。这种情况下补钙经常会有正性肌力作用。

用以升压、强心、改善器官灌注。当给予充分的液体复苏，血容量难以迅速恢复，血压仍低于正常时使用。近年来，应用血管活性药物的目的发生很大变化，不仅要升高动脉压，更需要改善内脏血流灌注。多巴胺和肾上腺素尽管有理想的升压效应，但明显增加肠道和肾脏缺血，而去甲肾上腺素既可升高动脉压，又可改善内脏血流灌注，故逐渐成为抗休克的主要药物，但新生儿休克目前仍首选多巴胺。

轻、中度休克可开始应用多巴胺5～10µg/（kg·min）至休克纠正后24小时。重度休克多巴胺起始剂量10µg/（kg·min），如15分钟后血压不回升，可每10～15分钟增加2.5µg/（kg·min）直至多巴胺剂量达20µg/（kg·min）。如仍无效，可使用去甲肾上腺素，起始剂量0.05～0.1µg/（kg·min），每10～15分钟增加0.05µg/（kg·min）直至剂量达1µg/（kg·min）。心源性休克时，为增强心肌收缩力，可使用多巴酚丁胺5～15µg/（kg·min）。若心率小于120次/分，可使用异丙肾上腺素0.05～0.5µg/kg·min），从小剂量开始，维持心率约160次/分。

糖皮质激素对于胎龄及体重低的早产儿，在存在扩容剂和升压药无效的低血压时使用可能有效。上述作用通过多种机制实现，包括纠正早产儿肾上腺素皮质激素不足状态，抑制儿茶酚胺代谢，降低血儿茶酚胺浓度，恢复血管对儿茶酚胺敏感性等。使用方法为：氢化可的松3～5mg/kg·d）或甲泼尼龙2～3mg/（kg·d），分2～3次，疗程1周。

【预后】

休克的病死率各家报道不一致。休克预后与下列因素有关：①与休克分度有关：轻、中度休克病死率为12%，重度休克为82%；②与休克类型有关：心源性者68%，感染性者20%；③与器官衰竭数目有关：＞2个者为55%；④与血pH有关：pH＞7.15者为20%，pH＜7.15者为75%；⑤与原发病能否矫正有关。此外，发病日龄越早，体重越低，诊治越晚，或合并严重皮肤硬肿等均预后不佳。

（彭小明）