第三节 小儿急性阑尾炎
急性阑尾炎是小儿常见的急腹症，随着年龄的增高发病率有逐渐增高的趋势，6～12岁达到高峰，3岁以下的阑尾炎少见，误诊率及并发症相对均较高，个别死亡病例多位于该年龄段。
【临床表现】
为小儿急性阑尾炎的主要症状，开始是脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部。多为持续性钝痛，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。小儿盲肠移动性相对较大，故压痛点不一定位于标准麦氏点，可在右中腹部、脐周及下腹中部，但压痛位置仍然相对固定。
患儿可有食欲缺乏。于发病初期有恶心、呕吐。呕吐次数不多，病初为反射性呕吐，当阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时则产生腹胀及频繁呕吐。患儿常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可有多次稀便。
一般患儿早期体温略上升，随病情发展可以很快上升到38～39℃，甚至更高，年龄越小变化越快。脉搏的加快与体温成正比例，中毒越严重，脉搏越快且弱。
【诊断】
根据典型右下腹持续疼痛病史和右下腹固定压痛，可作出初步诊断，结合必要的辅助检查，大多数患儿可准确作出诊断，但年龄幼小患儿症状不典型，难以采集准确病史，体检不合作，影响医生作出正确判断，误诊及漏诊率较高，往往需要不厌其烦地多次检查，动态观察方能确定。
右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随之而有变化。但对每个患儿，发病后压痛点基本上表现为固定的位置。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，中毒症状多较严重，可有精神萎靡、高热、脱水、腹胀及全腹压痛紧张，但一般仍以右下腹为重。
阑尾炎时在直肠前右侧壁有触痛及水肿，有时双合诊可触到肿块。早期较小的幼儿甚至可摸到肿胀之阑尾。
化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多，化脓性阑尾炎可高达（12～14）×109/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如中性粒细胞增多至0.85以上多反映病情较重，有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。
X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻、胃肠穿孔及坏死性肠炎等，应作为急腹症患儿的常规检查。
B超下正常阑尾无影像显示，当阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加，显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也能作出正确诊断。近年来，B超检查对阑尾炎的诊断意义受到重视，成为一项重要的常规检查。部分阑尾炎表现不典型，变化较多，易与其他急腹症相混淆。常需与常见疾病相鉴别：
常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故压痛也常位于右下腹痛。但多不局限，也没有腹肌紧张。B超检查可见肠系膜淋巴结肿大。
不洁饮食史，发热、呕吐和腹泻。腹痛部位不固定，白细胞计数无明显升高，大便常规见白细胞和脓性细胞。
由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有腹痛和压痛，位置不固定，无肌紧张。皮肤有散在出血疹，伴下肢关节肿胀，有时便血。
憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别。如有便血史者，应考虑本病。两者均需早期手术，手术时如阑尾正常则应探查回肠。
女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛。直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物，盆腔超声检查可明确诊断。
女孩多见，起病急骤、高热、腹胀、呕吐、白细胞高达（20～30）×109/L（2万～3万/mm3），全腹压痛、肌紧张，以双下腹为著，腹穿脓液稀而无臭味，镜检为革兰阳性球菌。与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别，仍以剖腹探查为宜。
多为阵发性绞痛，向会阴部放射，伴血尿。超声和泌尿系造影可明确诊断。
【治疗】
小儿阑尾炎不论何种类型，原则上均应早期手术治疗。有下列情况可试行非手术治疗：病程超过72小时右下腹形成炎性包块，有阑尾脓肿形成者。但应严密观察病情的发展，如体温上升，压痛范围扩大，或已形成的脓肿张力加大，均需果断中转手术。如遇到诊断困难，不能排除急腹症的病例，也应该手术探查。
（1）禁食输液，纠正脱水和电解质紊乱，做好手术前常规检查及准备。
（2）抗生素：阑尾炎60%以上为需氧菌与厌氧菌的混合感染，首选药物为针对革兰阴性杆菌及阳性球菌的广谱抗生素加甲硝唑，遵循联合、足量、有效的用药原则。
（3）局部疗法：如果已形成局部脓肿，可在B超引导下穿刺或经直肠后壁脓肿穿刺。
术前须改善患儿一般情况，包括矫正脱水及电解质失衡、退热、抗生素应用等。如腹胀则用胃肠减压。手术以阑尾切除为主。腹腔积脓，特别是有坏死组织者同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重，则只行引流，不做阑尾切除。
近年来，腹腔镜下阑尾切除术获得广泛开展。对需要探查的病例如尚未完全确诊、异位阑尾等特别情况意义更大。
（周小渔）