第十四节　肝功能衰竭

肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。其病因主要包括嗜肝病毒或其他病毒感染、药物、乙醇或其他肝毒性物质、先天性和遗传代谢性疾病等，但儿童肝衰竭约50%病因未明。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭与慢性肝功能衰竭四类。

【临床表现】

不同的病因所致的肝功能衰竭，可表现出相应的临床表现，但也可仅出现非特征性的临床表现，或其表现不明显，或仅表现出非特异性表现如乏力、明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。

黄疸既可以是肝脏原发病的表现之一，也可以是肝衰竭的特征性表现，主要表现为黄疸进展迅速，短时间内进行性加深。

最早出现的表现是性格改变，昼夜睡眠规律颠倒、嗜睡或烦躁不安、易激惹。扑翼样震颤为其较为特异性表现，在肝性脑病早期、中期甚至完全昏迷前均可出现，亦可见舌、下腭及面部的微细震颤。继而智能发生改变，随后出现意识障碍、昏睡或昏迷，各种反应、反射均消失，可有脑水肿表现。

早期仅有凝血功能异常，严重者出现注射部位出血不止、皮肤出血点、瘀斑，鼻咽部、消化道出血或肺出血等。

根据临床表现的严重程度，可分为早期、中期和晚期。

①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171µmol/L或每天上升≥17.1µmol/L）；③有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）＞30%，但≤40%。

病情进展，出现以下2条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水； ②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且PTA＞20%，但≤30%。

病情进一步加重，出现以下3条之一者：①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。

【实验室检查】

嗜肝病毒包括肝炎病毒、巨细胞病毒和EB病毒等，可通过免疫学检查与分子生物学技术等方法，发现病原感染的证据及病毒复制状态；对于细菌感染所致肝衰竭可进行细菌培养等方法证实；小婴儿可进行梅毒相关检测。

包括合成功能（前白蛋白、凝血酶及胆碱酯酶等）、代谢功能（胆红素、血糖及血氨等）、排泄功能（胆红素、γ-GT、总胆汁酸及AKP等）和肝细胞破坏（AST、ALT）与肝细胞合成（AFP）等。

包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）及国际标准化比值（INR）等。PT≥15秒，和（或）INR≥1.5，需排除维生素K缺乏所致。

肝衰竭时尿素代谢异常，体内氨不能被清除，或门体分流使来自肠道的氨直接进入体循环，血氨升高。

肝衰竭可引起电解质紊乱，以低钾血症、低钠血症及低氯血症最为常见；酸碱平衡失调以呼吸性碱中毒常见，其次为代谢性碱中毒；肾功能障碍则可出现高氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒症等。

可监测肝、脾、胆囊、胆管等器官大小、超声影像以及腹水等。

肝性脑病早期，可能有特异性脑电图波型，如慢波、三相波，且持续时间较长，有助于早期发现肝性脑病。

组织病理学检查具有重要价值，但肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应慎重。

【诊断与鉴别诊断】

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

急性起病，2 周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

起病较急，15天～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每天上升≥17.1µmol/L；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。

在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。

为一种急性脑病并以肝脏为主的内脏脂肪变性为特征的临床综合征，根据具有急性脑病症状，肝脏肿大、肝功能异常、无黄疸、血氨升高、低血糖等代谢紊乱等临床特征，有助鉴别。

肝脏疾病本身可导致继发性维生素K缺乏，而出现凝血功能异常，使用维生素K₁后 12小时内凝血功能明显好转者，提示为继发性维生素K缺乏症。

【治疗】

目前肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

①卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；②加强病情监护；③高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每天静脉补给足够的液体和维生素，保证每天总热量；④积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子；⑤注意纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒；⑥注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。

①对HBV-DNA阳性的肝衰竭患者，尽早酌情使用核苷类似物，如拉米夫定，3mg/（kg·d），每天2次，口服，疗程3个月后评估。②对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，首剂口服140mg/kg，然后每4小时给予70mg/kg，持续68小时，给药17次。③毒蕈中毒可应用水飞蓟素4～5mg/（kg·d），分2次口服，或青霉素G 5～10万U/（kg·d），分3～4次静脉滴注，疗程5～7天。

自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重乙醇性肝炎）、肝衰竭早期（病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者）可酌情使用，甲泼尼龙 2mg/（kg·d），静脉滴注，每天1～2次，一周无效停用，如有效可改口服泼尼松1～1.5mg/（kg·d），分3次口服，病情稳定后渐趋减量，总疗程1～3个月。

为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E₁（PGE₁）脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。

可应用肠道微生态调节剂、乳果糖，以减少肠道细菌及内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。

①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；②限制蛋白饮食；③应用乳果糖，口服或高位灌肠；④降氨药物，酌情选择精氨酸、鸟氨酸及门冬氨酸等；⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂，以纠正氨基酸失衡。

①有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇，每次0.5～1g/kg 静脉注射，视病情而定。肝肾综合征患者慎用；②袢利尿剂，一般选用呋塞米，每次0.5～1mg/kg，视病情重复使用。

①大剂量袢利尿剂冲击，可用呋塞米，每次1～2mg/kg，静脉注射，如无尿或少尿，加倍剂量，每天最大剂量不超过4～6mg/kg；②限制液体入量，24小时总入量不超过尿量加400ml/m²；③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容；④血液透析。

肝衰竭患儿易合并感染，包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等，病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌，首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，并根据药敏结果调整用药。

①门脉高压性出血，首选生长抑素，3～5µg/kg，静脉注射，然后3µg/（kg·h），静脉滴注，疗程48～72小时。也可使用垂体后叶素，或三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。②DIC，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或氨甲苯酸等抗纤溶药物。

人工肝是暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，目前常用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血浆胆红素吸附（PBA）、血液滤过HF）、血液透析（HD）、白蛋白透析（AD）、血浆滤过透析（PDF）和持续性血液净化（CBP）疗法等。根据患者的具体情况选择不同方法：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PE联合CBP、HF或PDF；伴有高胆红素血症时，可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时，可选用HD或AD。适应证包括肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%和血小板＞50×10⁹ /L 的患者为宜；晚期肝衰竭但肝移植术前等待供体也可使用。相对禁忌证：①严重活动性出血或DIC者；②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；③循环功能衰竭者。

各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗效果欠佳者可考虑进行肝移植。

（李双杰）