第十一节 心力衰竭
心力衰竭（心衰）是指由于心功能减退，虽经发挥代偿能力，仍不能泵出足够的氧合血，以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，为儿科常见急症。
【临床表现】
左心衰竭时主要出现肺循环淤血的症状和体征，其特点为咳嗽、呼吸困难、肺部啰音或哮鸣音、青紫、奔马律。右心衰竭时主要表现为体循环淤血的症状和体征，其特点为颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、肝大及周围水肿。
婴儿期一般起病较急，病情进展迅速，可呈暴发性经过。
急性心肌炎及心内膜弹力纤维增生症发生心力衰竭时，起病常急骤，可于数分钟或数小时内突然发生呼吸困难，同时出现呕吐、烦躁、多汗、面色苍白或青紫、四肢冷、脉速而无力，心动过速可有奔马律、肺部干湿性啰音或哮鸣音。
先天性心脏病如室间隔缺损等多呈慢性充血性心力衰竭，并发感染时也可急性发作。症状主要为喂养困难、拒食、喂食时或喂食后出现呼吸困难、疲劳、烦躁、多汗、喜竖起抱、常干咳及哭声低弱。
【诊断】
具备以下4项考虑心衰：
1.呼吸急促 婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分。
2.心动过速 婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，儿童＞120次/分。
3.心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。
4.烦躁、哺喂困难、体质量增加、尿少、水肿、多汗、发绀、呛咳及阵发性呼吸困难（2项以上）。
具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心衰：
1.肝大，婴幼儿右肋下≥3cm，儿童＞1cm。进行性肝大或伴触痛者更有意义。
2.肺水肿。
3.奔马律，严重心衰可出现周围循环衰竭。
【治疗】
卧床休息，烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等。应吃含丰富维生素、易消化的食物，给予低盐饮食。严重心衰时应限制水入量，保持大便通畅。
尤其是严重心衰有肺水肿者。对依靠开放的动脉导管而生存的先心病新生儿，如主动脉弓离断、大动脉转位及肺动脉闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭，危及生命，应慎用。
年长儿宜取半卧位，小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。
心衰时易并发肾功能不全。进食差易发生水电解质紊乱及酸碱失衡。长期低盐饮食和使用利尿剂更易发生低钾血症、低钠血症，必须及时纠正。
病因对心衰治疗很重要，如有大量左向右分流的先心病，易合并肺炎、心衰，药物治疗不易奏效。上述患儿宜控制感染后，尽快治疗先心病。高血压和肺动脉高压所导致的心衰，亦须及时治疗病因。此外，心衰患儿可合并心律失常、心源性休克及水电解质紊乱等，均须及时纠正。
常用药物为地高辛，口服负荷量（洋地黄化量）未成熟儿10～20µg/kg，足月新生儿20～30µg/kg，婴幼儿30～40µg/kg，年长儿25～30µg/kg。如静脉注射用量为上述量的3/4。有心肌病变（如心肌炎）者，剂量宜适当减少。首次剂量为负荷量的1/2，余量再分2次，每次间隔6～8小时。最后一次负荷量用后12小时，开始给予维持量，每次为负荷量的1/8～1/10，每天2次，间隔12小时。急性心衰也可静注毛花苷C（西地兰），负荷量为：新生儿20µg/kg，＜2岁30µg/kg，＞2岁40µg/kg。首次用负荷量的1/2～1/3，余量分2～3次，每次间隔6～8小时。
洋地黄常见毒性反应为心律失常，如期前收缩、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、阵发性室性心动过速及房室传导阻滞等。
洋地黄中毒的处理包括：立即停用洋地黄制剂及排钾利尿剂；对有低钾血症伴快速性心律失常而无Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞者，应补充钾盐；根据不同类型心律失常或传导阻滞，使用相应的药物治疗。
常用制剂有多巴胺、多巴酚丁胺。多巴胺常用剂量为5～10µg/（kg·min），泵注，多巴酚丁胺剂量为5～20µg/（kg·min），应尽量采用最小有效量。禁用：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）、房颤、房扑患儿。
常用制剂有氨力农和米力农。氨力农首剂静注0.75～1mg/kg，必要时可再重复1次，然后按5～10µg/（kg·min）持续静脉点滴。米力农药效是氨力农的10倍，静注首次剂量为50µg/kg，10分钟内给予，以后持续静脉点滴，剂量为0.25～0.5µg/（kg·min）。
是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，并能扩张外周血管，减轻心脏后负荷。剂量为2～4mg/kg，溶于葡萄糖10ml，缓慢静推，每天1次，共用5～7天。注射后10～20分钟起效，1～2小时达高峰，6～8小时消失。
常用的利尿剂有：呋塞米（速尿）常用量为1mg/kg，对个别耐受性大者可用到3mg/kg，通常每天一次，必要时可在24小时内重复2～3次；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）1～2mg/（kg·d）口服；螺内酯1～2mg/（kg·d）口服。
酸妥拉明剂量为0.5～5µg/（kg·min），加于5%～10%葡萄糖液中静脉滴注。硝普钠用量为0.5～8µg/kg·min）静滴，从小剂量开始，逐渐递增。卡托普利首剂0.5mg/kg 口服，每天2～3次，以后根据病情逐渐加量至每次2mg/kg，每天4次。
磷酸肌酸（CP）：静脉滴注，每天1～2g；果糖二磷酸钠（FDP）：剂量为100～200mg/（kg·d），每天1次静脉滴注，速度约为10ml/min（75mg/ml）；辅酶Q10口服剂量每次10mg，每天1～2次。
一般采用鼻导管或面罩法。有明显动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高及氧分压（PaO2）下降者，可选用机械呼吸，常用持续正压通气（CPAP）和无创正压通气（NIPPV）。如效果不佳，则尽快改用呼气末正压通气PEEP）。
心衰伴肺水肿的患儿常因缺氧而恐慌、烦躁，应使用镇静剂（如地西泮、苯巴比妥钠）。烦躁严重者可使用吗啡，不仅可减轻烦躁，并能扩张静脉、减轻前负荷，每次剂量为0.1～0.2mg/kg，静注或肌注。新生儿或有呼吸功能不全者慎用。
静脉注射强力快速利尿剂，如呋塞米等。用法同上。
应静注快速洋地黄制剂，如地高辛或毛花苷丙。药物选择和用法同上。
首选静脉血管扩张剂，静脉滴注硝普钠，用法同上。
可改善心肌代谢，降低周围血管张力，解除支气管痉挛。常用静脉滴注地塞米松。
（陈智 黄希勇）