第一节 心搏呼吸骤停与心肺脑复苏
【原因】
严重缺氧、酸中毒时更易发生。
颅脑或胸部外伤、烧伤、电击、药物过敏、心胸手术及心导管检查等。
病毒性或中毒性心肌炎、心律失常，尤其是阿-斯综合征。
尤以氯化钾、洋地黄、奎尼丁及锑制剂等药物中毒多见。
如窒息、溺水及气管异物等。
如高血钾、严重酸中毒及低血钙。
见于气管异物、胃食管反流、喉痉挛、喉水肿、严重哮喘持续状态、强酸强碱致气道烧伤及痰堵等。
如溺水、颈绞缢及药物中毒（镇静麻醉药、箭毒及氰化物中毒等）。
颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿及脑疝等。
如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性脊髓性肌营养不良及晚期皮肌炎等。
如新生儿低钙、低血糖及甲状腺功能低下等。
【临床表现】
一般心停搏8～12秒后出现，部分病例可有一过性抽搐。
心停搏后30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞功能受损程度。但一些复苏药物，如阿托品可影响对瞳孔的观察。
只要体表可触及大动脉搏动，即表示体内重要器官尚有一定量的血液灌注。年幼儿由于颈部较短，颈动脉触诊困难，可直接触摸心尖、肱动脉或股动脉，确定有无心搏。
心音消失或心率＜60次/分伴体循环灌注不足的表现，均需施行心脏按压。
心脏停搏30～40秒后即出现呼吸停止。此时胸腹式呼吸运动消失，听诊无呼吸音，面色发绀或灰暗。需注意因呼吸过于浅弱，不能进行有效气体交换所造成的病理生理改变与呼吸停止相同，亦需进行人工呼吸。
常见等电位线、无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）、室颤或无脉性室速（pulseless VT）。PEA的发生与冠脉供血不足，心肌广泛缺血、缺氧、低血容量、张力性气胸、心肌破裂及心脏压塞等有关。
【诊断】
凡患儿突然昏迷，伴大动脉搏动或心音消失即可确诊。对可疑病例要立刻开始复苏。
【儿童心肺复苏流程】
儿童CPR流程与成人相似，包括儿童基本生命支持pediatric basic life support，PBLS）、儿童高级生命支持（pediatric advanced life support，PALS）和复苏后稳定阶段。
发现患儿倒地后轻拍患儿双肩，并大声与患者说话：“喂！你怎么了？”，如知道患儿姓名可大声唤其姓名。同时检查患者是否有肢体活动或语言。对于婴儿，轻拍足底，检查婴儿是否有反应。
如患者无反应，没有肢体活动或语言活动，同时快速检查患者是否有呼吸。患者如没有自主呼吸或仅有叹息样呼吸，须大声呼救，并启动紧急反应系统，获得自动体外除颤仪（automatic external defibrillator，AED）并准备开始进行心肺复苏。进行施救时必须将患者强制性移动到安全区域，特别是火灾、CO中毒现场。但搬动外伤患儿需要小心，特别是保护颈椎和脊柱，以防截瘫。
在医院内复苏时或有多人在场时，应立即派人去启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或AED；院外单人复苏时，应首先进行5个回合心肺复苏后，再去启动紧急反应系统。
医疗人员可最多用10秒触摸脉搏（婴儿触摸肱动脉，儿童触摸颈动脉或股动脉），如10秒内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（＜60次/分），立即开始胸外按压。当患者无自主呼吸或呼吸微弱，但存在大动脉搏动，且脉搏＞60次/分时，无需给予胸外按压，可仅予12～20次/分人工呼吸。
①双掌按压法：适用于8岁以上年长儿（图2-1）。挤压时手指不可触及胸壁以免肋骨骨折，放松时手掌不应离开患儿胸骨，以免按压部位变动。②单掌按压法：适用于幼儿。仅用一只手掌按压，方法及位置同上。③双指按压法：适用于婴儿（图2-2），此方法适用于1人施救时，效果不及双手环抱法。④双手环抱按压法：用于婴儿和新生儿（图2-3）。⑤单掌环抱按压法：用于新生儿和早产儿（图2-4）。
使用单掌或双掌按压法，即单手或双手掌根按压胸骨下1/2（中指位于乳头连线中点）；双指按压法，双人复苏使用双手环抱法，拇指置于胸骨下1/2处。双手环抱法是双人复苏时首选的胸外按压方法。
按压的频率至少为100次/分，按压深度不低于胸廓前后径的1/3，婴儿为4cm，儿童为5cm。
单人复苏时按压30次后，双人复苏时按压15次后，打开气道，给予2次人工呼吸。双人在场时，按压2分钟左右即应换人，转换应在5秒内完成。
呼吸道梗阻是小儿呼吸心搏停止的重要原因，气道不通畅也影响复苏效果。须首先清除患儿口咽分泌物、呕吐物及异物。保持头轻度后仰，使气道平直，并防止舌后坠堵塞气道。在无头、颈部损伤情况下，使用“压额抬颏”法打开气道（图2-5），如怀疑存在头部或颈部外伤，应使用“上提下颌角”法打开气道（图2-6），亦可放置口咽通气道，使口咽部处于开放状态（图2-7），后鼻孔闭锁的新生儿需放置口咽通气道后再转院。
若患者无自主呼吸或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。如果人工呼吸时胸廓无抬起，气道开放不恰当是气道堵塞最常见的原因，施救者应再次尝试开放气道，若再次开放气道后人工呼吸仍不能使胸廓抬起，应考虑可能有异物堵塞气道，须给予相应处理排除异物。
医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。插管与非插管患儿皆可使用。非插管患儿首先选择大小合适的面罩，以覆盖鼻、口腔，但以不压迫双眼为宜。使用E-C钳技术（图2-8）右手挤压球囊给予通气，每次通气时应注意观察胸廓是否抬起。气囊面罩人工通气过程中，最好使用100%的氧气。
未建立高级气道（气管插管）时，按压通气比率单人复苏为30∶2，双人复苏为15∶2。为防止心外按压者疲劳从而降低按压质量，一般要求每两分钟两名施救者应交换职责，但每次交换应在5秒内完成。建立高级气道后，负责按压的医疗人员以100次/分的频率进行不间断按压，负责通气者以8～10次/分进行通气。
目击儿童突然心搏骤停时，发生VF或无脉性VT的可能较高，此时应快速启动紧急反应系统，取得并使用AED。1岁以下婴儿首选手动除颤仪，如无法获得可考虑使用能量衰减型AED，如两者均无法获得，使用标准型AED。
在CPR过程中，PBLS更适用于单人复苏，而 PALS更适用于可紧急动员多人参加的复苏。若要达到最理想的复苏效果，重点应注意如下几个方面：
心电监护有助及早确认是否为VF或无脉性VT等需除颤的心律。气管插管后监测呼气末CO2可帮助快速确认气管插管的位置。
气管插管是建立高级人工气道的重要手段。若复苏者快速气管插管技术熟练，应尽快予气管插管。气管插管的型号选择依其是否带有套囊而异。若不带套囊，1岁以内婴儿可选择内径为3.5mm的气管插管，1～2岁可选择内径为4.0mm，＞2岁者可按公式：气管插管内径（mm）= 4+年龄（岁）/4计算。若为带有套囊者，相同年龄的患儿其内径比不带套囊者减小0.5mm。开始气管插管前，应先予气囊面罩加压通气以使患儿有足够的氧储备。气管导管插入后立刻验证位置是否恰当，确认恰当后固定导管，并开始经气管插管正压通气。
需要复苏的患儿应尽快建立血管通路，以周围静脉穿刺最常用。周围静脉穿刺困难时可予骨髓穿刺，建立骨髓通路。
复苏药物最好经血管通路输入。血管通路建立困难，已经气管插管者，可经气管插管给予肾上腺素、利多卡因、阿托品和纳洛酮，其他药物不能经气管插管给予。药物最佳剂量不详，多为静脉药量的2～2.5倍，肾上腺素则加大10倍。稀释至2～5ml后通过气管导管注入，注药后立即用复苏器加压人工通气，并同时进行心脏按压，以助药物向细支气管及肺泡分散并回流至心。
在复苏中十分重要，复苏需用100%的氧，而无需顾忌氧中毒。
是肾上腺素受体兴奋剂，为复苏的首选药物。经静脉或骨髓内给药，首次剂量及随后剂量均为1∶10 000肾上腺素0.1ml/kg（0.01mg/kg）。若经气管导管内给药，剂量为1∶1000肾上腺素0.1ml/kg（0.1mg/kg）。新生儿复苏，无论经静脉、骨髓内还是气管导管内给药，剂量均为1∶10 000肾上腺素0.1～0.3ml/kg（0.01～0.03mg/kg）。可每3～5分钟给药一次。3次用药无效或心复跳后心率又逐渐变慢，可用肾上腺素0.1～1µg/（kg·min）持续静脉给药。
应用指征是：pH＜7.2、严重肺动脉高压、高钾血症、三环类抗抑郁药过量、长时间心脏停搏。剂量为5%碳酸氢钠2～5ml/kg，稀释成等张液快速静脉输注。此后视血气结果而定。
用于治疗迷走神经张力增高所致心动过缓、二度房室传导阻滞等。小儿心动过缓多因缺氧所致，改善通气更为重要。尚未证实阿托品能使停搏的心脏恢复跳动。剂量和用法：0.02mg/kg，单次最小剂量0.1mg；单次最大剂量儿童0.5mg，青少年1mg。总剂量最大儿童1mg，青少年2mg。静脉或骨髓内注射，无效可重复一次。气管插管内给药：0.04～0.06mg/kg。
2005和2010版指南强调胺碘酮的作用，室上速、室速、室颤，室颤/无脉型室性心动过速若经CPR、2～3次除颤及给予肾上腺素均无效，可考虑使用，负荷量5mg/kg。
2005和2010版指南均推荐：若无胺碘酮，可用利多卡因，它能抑制心脏自律性和室性异位起搏点，常用于室颤，首剂1mg/kg。
已有充分证据显示CPR过程中常规使用钙剂可增加死亡率。钙的应用指征仅限于低钙血症、高钾血症、高镁血症和钙通道阻滞剂过量。
根据病情可酌情选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂、镇静剂及纳洛酮等。
院外发生且未目击的意识丧失儿童，在实施5个周期CPR后使用。成人电极板8～10cm，可用于10kg以上小儿。体重10kg以下者则选用4.5cm的电极板。用前须涂导电膏。充电后将2个电极板分别置于右锁骨下和左乳头外侧腋前线处。放电前所有人员远离患儿和病床。电击后无需检查心搏及脉搏，立即进行心脏按压，约2分钟后再进行评估。使用双相波的自动除颤器（AED）96%～98%的患者可以1次除颤成功。
发现VF或无脉性VT应尽快除颤，越早使用除颤器，抢救成功机会越大。除颤器准备好除颤之前给予心肺复苏。首次除颤剂量2J/kg。对顽固性VF，应提高除颤剂量，第2次及以后除颤应至少达4J/kg，但最高不超过10J/kg或成人剂量。每次除颤后立刻开始胸外按压和CPR，2分钟后评估心律是否恢复。
包括维持有效循环、积极进行脑复苏、加强呼吸道管理、维持肾功能、防止水电解质紊乱及避免继发感染等，查找病因治疗原发病亦很重要，否则将再度引起呼吸、心搏骤停。
若自主呼吸不稳定应及早气管插管机械通气。除非有脑疝先期症状，不常规使用过度通气。对躁动患儿可给予镇静剂（地西泮或咪达唑仑）乃至肌松剂，以保证最佳通气，减少氧耗与气压伤。
需针对病因治疗，在纠正酸中毒、保证每分通气量的前提下，可持续滴入多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素，调节血管张力，同时给予多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物。
具体措施包括：避免常规使用过度通气、采用治疗性低体温、控制惊厥和纠正低血糖或电解质紊乱等代谢异常。其措施为：应维持正常血压，给予脱水剂等治疗颅内高压；脑复苏时最好能使PaO2＞13.3kPa；减轻脑水肿，防治颅内高压；镇静止痉降低脑细胞代谢以终止病理过程；低温疗法，治疗性低体温（32～34℃）；消除可能损害脑细胞的生化代谢因素。
小儿尿量＜1ml/（kg·h）、青少年＜30ml/h即为少尿。
（卢秀兰 赵祥文）