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第七节 挤压综合征
挤压综合征是指肢体、臀部等肌肉丰富部位受到压砸或长时间重力压迫后，受压肌肉组织大量变性、坏死，出现以肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾功能衰竭为特征的一种病理过程。
【病因病机】
1.肌肉缺血坏死
患部肌肉组织遭受较长时间的压迫，在解除外界压力后，由于肌肉受压缺血产生的类组胺物质可使毛细血管通透性增加，从而引起肌肉发生缺血性水肿，肌内压上升，肌肉血循发生障碍，形成缺血—水肿—缺血恶性循环，最后使肌肉神经发生缺血性坏死。
2.肾功能障碍
由于肌肉缺血坏死，大量血浆渗出，造成低血容量性休克，肾血流量减少；休克和严重损伤诱发应激反应释放亲血管活性物质，使肾脏微血管痉挛收缩，致肾小管缺血甚至坏死；肌肉坏死产生大量肌红蛋白、肌酐等有害物质，同时肌肉缺血缺氧和酸中毒可使钾离子从细胞内大量逸出，导致血钾浓度升高；外部压力解除后，有害物质进入体内血液循环，又可加重创伤后机体的全身反应，在酸中毒和酸性尿状态下，大量的有害物质沉积于肾小管，最终导致急性肾衰竭的发生。
【临床表现及诊断】
（一）病史
有严重的肢体挤压伤、压砸伤、四肢固定不恰当、止血带使用不当和筋膜间隔综合征处理失当等病史。
（二）临床表现
1.局部症状
创伤后肢体严重肿胀，呈进行性加重，伤肢坚硬，张力极大，并有水疱形成，皮肤逐渐发生如下变化：潮红—花斑状—暗褐色—坏死脱落，疼痛剧烈，感觉及运动障碍。
2.全身症状
（1）休克。
（2）肌红蛋白尿：是挤压综合征的重要诊断依据之一，也是区别挤压综合征与急性肾功能衰竭的标志。
（3）高钾血症：正常血钾为3.5~5.5mmol／L，临床表现为心动过缓和心音减弱，易发生心律失常，但不发生心力衰竭；早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷等症状。
（4）酸中毒与氮质血症：如神志不清、呼吸深大、烦躁不安、口渴、恶心等。
3.实验室检查
（1）尿常规：
尿液呈棕褐色或酱油色，内含肌红蛋白、色素颗粒等管型。
（2）尿比重：
连续监测，若<1.018，是急性肾功能衰竭的重要诊断标志。
（3）血生化：
严重的患者，谷草转氨酶（AST）可高达2000U以上，而肌酸磷酸激酶（CPK）可高达500000U以上。
【治疗】
分现场急救处理、局部处理及全身治疗。
（一）现场急救处理
1.医护人员迅速进入现场，尽早地解除重物对伤员的压迫，以避免或降低本病的发生率。
2.伤肢制动，以减少坏死组织分解产物的吸收与减轻疼痛。
3.伤肢冷敷，禁止按摩与热敷。
4.忌抬高伤肢。
5.有开放性伤口和活动性出血者应止血包扎，但避免使用加压包扎法和止血带。
（二）局部处理
主要是指对伤肢的处理。
1.一般处理 挤压肢体解压后均应暂时固定，减少活动，并严密观察有无筋膜间隔综合征发生。
2.切开减压 凡有明显病史，明显肿胀、剧烈疼痛或肌红蛋白尿阳性等，均应立即切开受累筋膜间隔，彻底减压，有坏死肌肉者一并切除。
3.伤肢灌洗。
4.截肢术指征 ①肢体肌肉坏死，全身中毒反应明显、危及生命者；②伤肢合并特异感染，危及生命者。
（三）全身治疗
1.饮用碱性饮料。
2.补充血容量。
3.利尿，解除肾血管痉挛。
4.抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
5.急性肾衰的治疗 应及早进行透析疗法。
（徐祖健）