第六章　急为重患者抢救制度

2007年5月28日16时30分（如无特别说明，本案时间均指2007年），患者王某（女，43岁）因妊高征高危，入住被告某医院，入院诊断：①G5P1孕41周+临产；②LOA；③妊高征。入院后在心电监护下阴道试产，于当天21时15分自然破膜，22时15分自然分娩一活女婴（即本案原告之一苏某某），体重3.5kg。胎儿娩出后医生予宫缩素10U加入莫非氏管中静滴，5分钟后胎膜、胎盘自然娩出，胎盘、胎膜完整，产后BP 130/86mmHg。病人无胸闷、呛咳、心悸等不适，神志清，胎盘娩出后阴道流血不止，暗红色，检查子宫：宫颈、阴道均无裂伤，会阴I°裂伤，创面有少许渗血，予以缝合止血，宫底平脐、质软，按压宫底见暗红色血液涌出，至此，产后出血量约300ml，立即按摩子宫，宫缩时好时差。22时30分，病人出现四肢指（趾）端发绀，流出血液不凝，听诊两肺底有较多湿啰音，考虑羊水栓塞，予面罩给氧、解痉、扩容、抗凝、抗休克、抗炎、利尿、强心、输RBC及血浆等针对羊水栓塞的应急方案，抽血查：血常规、血电解质、凝血四项、D-二聚体、血气分析，急配血，发病危通知，并通知相关院、科领导及医院抢救小组到场组织抢救。据化验结果，判断病人有严重的弥漫性血管内凝血（DIC）、酸中毒及低氧血症，继续给予供氧、输血、输液、纠酸等处理。患者阴道血流不止，血压逐渐下降，至23时20分BP 72/57mmHg，病人四肢冰冷，神志模糊，抢救小组决定对产妇急行子宫切除术，但因发病突然，手术未能进行。23时40分，病人神志丧失，呼之不应，出现潮气呼吸，BP 40/30mmHg，脉搏触不到，HR 50次/分，心音低钝，两肺呼吸音不规则，即实施胸外按压，同时气管插管，上呼吸机辅助人工呼吸，经抢救后病情仍然继续恶化，于当日23时50分自主呼吸停止。经用多巴胺、肾上腺素、阿托品、输血等进行抢救，因病情危重，抢救无效，至5月29日1时17分，患者王某被宣布临床死亡。事后，患者的丈夫、女儿向法院提起诉讼。

原告诉称：①被告明知患者会出现某些并发症和意外，但值班医生没有汇报和组织会诊，致使出现险情后措手不及，无法抢救患者；②当患者出现血流不止时，值班医生还没有汇报和准备更多经验丰富的专家会诊和抢救，使患者得不到及时输血，违背医生准则，医院存在明显的过错；③医生在22时20分已发现四肢指（趾）发绀的严重性，但没有及时反映报告领导和专家，延误不仅仅是35分钟良机；④院、科领导接到通知后，不能在关键时刻的第一时间进行抢救，输血量是出血量的2倍以上才能救活病人，而院方领导和抢救小组23时20分未能手术，人已四肢冰冷，这是院科领导没有及时抢救的结果；⑤病人死亡后，原告及家属在次日要求院方提供医疗过程中的病历，院方借要手续完备才能提供，由此说明，院方有修改资料的可能。综上，被上诉人对患者的死亡负有过错责任，应赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、误工费、医疗费等共计364 843.6元。

被告辩称：原告的请求不符合本案事实。本案的孕妇是高危产妇，该产妇于2007年5月28日转到我院后，我院进行了相关的检查及治疗。当晚10时自然分娩健康女婴；分娩后5分钟，该产妇血流不止，我方怀疑其羊水栓塞，立即转入危重病人的程序，并实施了24小时的监控抢救，至23时50分该产妇自主呼吸停止。从抢救措施看，我方是符合医疗常规的，在目前的医疗条件情况下，羊水栓塞的死亡率是非常高的，司法鉴定结果认定我方的医疗行为不存在过错，所以，原告的诉讼请求没有事实和法律依据。请求法院驳回诉讼请求。

被告的诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果是否存在因果关系；被告是否承担民事赔偿责任。

诉讼中，原告申请对本案涉及的医疗行为进行医疗过错司法鉴定。经市中级人民法院随机选定，法院依法委托某司法鉴定中心进行鉴定。该机构出具的鉴定意见书分析认为：医方对患者的诊疗过程以及所采取的应对抢救措施符合产科诊疗规范，无过错；产妇的死亡属于医疗意外，在现有医学、科学技术条件下，属于无法预测或者不能防范的不良后果；患者的死亡与医方的诊疗行为不存在因果关系。

原告对鉴定结论提出异议，法院依法函告某司法鉴定中心进行书面答复。该中心函复：①对原告因产妇患者发生急性羊水栓塞而死亡的悲伤心情我们深表理解和同情，但对医疗过错的判断应立足于医疗机构对产妇承担的是整个医疗过程中去衡量，而不是依据医疗结果进行判断，医疗机构承担的是医疗行为义务，而非结果义务。具体来说就是从医疗过程实施的具体环节，即从问诊、查体和辅助检查、会诊、治疗等各个方面判断医生是否违反了医学原则、诊疗常规及注意义务和告知义务。产妇患者是一位经产妇，本次因“G5P1孕41周+”入院待产，并非首次待产；医方在产妇入院后完善各项相关检查，在心电监护下阴道试产，并采取解痉、降压等对症治疗措施，严密观察产程的变化，并将阴道分娩的危险性及可能发生的意外告知产妇和家属，其诊疗行为符合产科规范，医方已尽谨慎的注意义务和告知义务；产妇于22时15分顺利产一活女婴，产后阴道血流不止，流出血不凝，听诊双肺底有较多啰音，医方即考虑产妇羊水栓塞的可能，采取了一系列针对羊水栓塞及DIC的应急抢救措施，医院相关抢救小组，院、科领导及时赶到现场参与及指挥抢救，并联系上级医院会诊及上报卫生行政部门领导，医方的医疗行为符合医疗抢救规范，其医疗行为无过失。②羊水栓塞是一种产科极为危重的并发症，在现有的医学科学技术条件下通常是不能预测的。其常引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重的并发症。多在分娩过程中发生，发病十分急剧，一旦发生即使积极抢救，死亡率仍然十分高，可高达80%，死亡时间从数分钟到数小时，是引起产妇死亡的重要原因之一。综上分析，患者因发生羊水栓塞并引起肺栓塞、DIC等严重的并发症，医方对其诊断、医疗过程中已尽到谨慎的注意义务和告知义务；羊水栓塞发生后医方采取了积极的抢救措施，方案正确，措施及时，治疗无失误。产妇的死亡属于医疗意外，现有医学科学技术条件下，属于无法预测或者不能防范的不良后果。我们认定医方在对患者的医疗过程中不存在医疗过失。

法院认为：患者分娩出一女婴后，罹患羊水栓塞并发症及弥漫性血管内凝血（DIC）并死亡。经某司法鉴定中心鉴定，被告对患者诊疗过程以及所采取的应对抢救措施符合产科医疗规范，并无过错；原告也未能再提交其他证据证明被告的诊疗行为存在违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的过错。原告凭某市晚报一则对同样患羊水栓塞并发症的患者抢救的报道，并以此证明被告存在诊疗上的过错的，理据不足。患者死亡属于一个医疗意外，在现有的医学、科学技术条件下，被告及其医务人员已经尽到合理诊疗义务。患者的死亡后果，与被告及其医务人员的诊疗行为之间难以认定存在相当因果关系。法院判决驳回原告的全部诉讼请求。

2009年7月5日下午6时15分左右（如无特别说明，本案时间均指2009年），患者刘某（男，50岁）因胸部闷痛难受，由原告郑某（患者之妻）扶着到被告某诊所就医，检查发现患者面色苍白、四肢凉、满头大汗、口唇发绀，血压收缩压40mmHg，舒张压测不到，心率每分钟130次以上。医生结合病史、体检结果后诊断考虑为心肌梗死，使用硝酸甘油5mg、香丹10ml 2支，放在5%葡萄糖瓶里进行输液，同时又用速效救心丸8粒给予口服。医生考虑到被告诊所设备有限（没有氧气瓶），就让原告郑某到外面叫车去大医院看。6时20分左右郑某叫来出租车，将患者送往地区人民医院就诊。被告诊所医生没有将门诊病历交给患者家属，未随车前往。7时左右，患者被送到被告某医院急诊科门口，由原告郑某扶着患者走进ICU重症监护室，急诊科主任吩咐护士给予250ml生理盐水。在医生询问病情时，患者出现剧烈呕吐，原告郑某处理呕吐物的同时要求给予治疗，但院方人员要求先去收费处交押金。原告郑某在19时57分交完押金，20时00分心电图示：①窦性心律；②ST异常（下壁心肌损伤性改变）；③室内终末传导延缓。心电图结果显示，20时05分予硝酸甘油治疗。20时03分医嘱抽血急查血常规、凝血酶原、心肌酶谱、肝功八项、血脂三项、肾功、血糖、血电解质。20时22分患者意识不清、呼吸乏力、出现抽搐、全身痉挛，20时23分被告地区人民医院对患者抢救治疗，21时00分患者抢救无效死亡，死亡诊断为心肌梗死。

原告诉称：被告某医院和被告诊所在诊疗患者过程中存在过错，应当承担相应的责任，赔偿原告医疗费、死亡赔偿金等共计人民币294 705.69元。

被告某医院辩称：医院在诊疗过程中没有过错，不应承担责任。请求驳回原告的诉讼请求。

被告某诊所辩称：诊所是个体诊所，诊疗常见病的小型医疗机构，医务人员仅有一人，无法护送患者到大医院，已尽到相应的诊疗责任。另，原卫生部《病历书写基本规范（试行）》第九条规定，在抢救急危重患者过程中，未及时书写病历的，可在抢救结束后6小时内补记。所以，我方在诊疗患者过程中不存在过错。请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告某医院和某诊所在对患者的诊疗过程中有无过错；如有过错，责任比例大小。

某司法鉴定所鉴定意见认为：①鉴定人心梗诊断存在；②被鉴定人在康复诊所就诊期间，该诊所李某医生为患者进行了救治，但也存在过错：a.诊所未按规定配备相应的供氧抢救设备，使患者症状不能得到有效缓解，病情进一步加重；b.对于严重心血管疾病患者，李某医生却未尽到法定的注意义务，扩大了损害后果的发生；c.李某医生没有按医疗规定书写门诊病历，违反了病历书写的相关规定。该诊所过错的诊疗行为与被鉴定人的损害后果存在间接的因果关系，损伤参与度10%；③某医院在医治被鉴定人的医疗行为上存在过错：没有采取积极有效的措施，延误了被鉴定人的最佳的治疗时机；另外，在病历书写方面，病历记录不真实、不客观，多处出现时间不相符，不能如实反映院方积极的抢救事实。虽然该院错误的诊疗行为并非致使患者死亡的直接原因，但院方的不作为延误了危重疾病患者最佳的抢救时机，其过错的医疗行为与被鉴定人的死亡后果存在临界性因果关系，损伤参与度50%。

被告某医院作为医疗机构在患者入院接受治疗期间，未能及时无误的诊断出患者的真实病情，对危重病人只采取一般诊治而未采取紧急救治措施，使得患者丧失了治疗疾病的最佳时机而导致病情恶化死亡，应当承担相应的过错责任。被告某诊所在对患者诊疗过程中，对症下药，诊治措施正确，但根据医疗部门相关规定，应当配备吸氧设备以减缓病人病情进一步加重，患者的病情在该诊所设备简陋的状况下无法诊治时，李某医生未能尽到本职工作，明知患者病情严重却让其自己去大医院治疗，而医生本人未亲自护送，对患者采取漠视态度；并且没有按照规定填写病历，被告某诊所的不作为也给患者病情的加重增添了一定的风险。据此，被告某诊所也应承担相应的过错责任。同时作为患者有相关的病史，作为患者妻子的本案原告郑某是知道的，在其将患者送往被告某医院诊治时就明确告知急诊室医生，在此后患者的死亡原因也印证了这一点，心肌梗死患病率较高、死亡率也较高，患者发病直至死亡并非全部是被告某诊所送救不及时，也非被告某医院诊治不及时。被告某诊所未按规定书写病史以及护送危重病人转院，设备简陋无吸氧设备而使病情进一步加重，被告某医院在接诊后未能准确、快捷地诊断出患者病情丧失最佳抢救时期导致患者死亡。综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，医疗损害后果与患者疾病状况之间的关系以及医疗风险状况等因素，原告要求上述两被告承担全部赔偿责任理由不充分且有失公平。本院根据司法鉴定所的司法鉴定意见书确定的两被告损伤参与度之结论，确定被告某诊所承担原告全部损失的10%，赔偿原告29 470.57元；被告某医院承担原告全部损失的50%，赔偿原告147 352.85元。

2010年7月5日晚23时50分左右（如无特别说明，本案时间均指2010年），患者刘某（男，52岁）因饮酒后出现不适被朋友送至被告某市医院急诊科就诊。检查发现患者血压测不出，脉搏未扪及，心跳0次/分；双瞳孔等大等圆，d=4mm，对光反射消失；口唇发绀，颈动脉搏动未扪及；呼吸音消失，心音消失；腹稍膨隆，左侧腰腹部可见条索状青紫色瘀斑。初步诊断猝死，查因：①急性胰腺炎？②气道阻塞？③其他？心源性？医院告知陪同人员患者已院前死亡。当晚23时51分，患者被送至抢救室进行心肺复苏，接诊医生要求陪同人员通知患者家属，陪同人员说其家属不在该市。23时53分，接诊医生打电话请主治医师王某协助抢救；23时55分王某加入抢救。7月6日0时0分，急诊外科医师邓某加入协助抢救；0时20分，再次告知患者的陪同人员抢救无希望，其陪同人员要求继续抢救；0时42分患者一直未恢复自主呼吸、循环，心电图呈直线。0时45分宣告患者死亡。1时0分，护士吴某补记了“危重患者护理记录”，1时50分医生李某补记了“病案单”，2时10分，医生李某补记了“抢救、死亡记录”。

在患者死亡后，当地要求卫生监督所根据家属要求对被告急诊科医疗执业情况进行了调查。调查结果显示：当晚参加救治患者的三名医师均有执业医师执业证书，两名护士都是已注册的执业护士；未发现闲杂人员胡某有参与抢救的诊疗行为。另查明，2010年7月5日晚出现在患者抢救现场的闲杂人员胡某系某村村民，其妻系被告负责搞卫生的临时工，有时靠帮患者穿衣服、擦身或联系车子送尸体谋生。当晚胡某得知被告处急诊科有病危病人，遂到急诊科，见到医生、护士均在抢救患者。在患者死亡后，被告护士请胡某协助拔除了死者身上的输液针头，并为死者盖上了床单。

原告诉称：被告抢救不及时、伪造病历、非法医疗、不同意尸体解剖、规章制度不健全，存在医疗过错。请求法院责令被告赔偿死者家属256 221元。

被告辩称：患者在入院前已死亡，医院已尽了抢救义务，并没有非医务人员参与抢救；医院提供的医疗资料真实可靠，医院没有过错。

被告医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错。

法院认为，患者于2010年7月5日晚饮酒后突然出现不适，被朋友送至被告急诊。经被告医生检查，患者已无生命体征，属于院前死亡。被告的医生、护士基于人道主义的原则，对患者进行尽力抢救。接诊医生在接诊后仅1分钟就将患者送入抢救室抢救，接诊后5分钟就有主治医师加入抢救，接诊后10分钟急诊外科医师加入协助抢救；在抢救了54分钟后，才宣告患者死亡。且被告参与抢救的医生、护士均有执业资质，被告的医护人员在规定的时间补记了病历资料，闲杂人员胡某并没有参与抢救患者的诊疗活动，被告在抢救患者的诊疗活动中无过错。原告提出被告伪造病历，使用非专业人员抢救且抢救不及时，造成患者死亡，其行为存在过错，仅提供了部分证人的证言证明被告抢救危重患者的现象，并不能充分证明被告存在上述医疗过错。而被告提供了医疗执业许可证、病历资料、某市卫生监督所的调查报告、公安机关的调查笔录等证据予以抗辩，证明其不存在抢救不及时、非法医疗、伪造病历等医疗过错。本案不属于举证责任倒置的情形。被告对患者的诊疗活动没有过错，患者系院前死亡，与被告的诊疗活动没有因果关系。本案不符合医疗损害责任的构成要件，被告不应承担医疗损害责任。法院判决驳回原告诉讼请求。

2013年2月23日凌晨5时许（如无特别说明，本案时间均指2013年），患儿胡某（男，7岁）因头痛、呕吐，被其父母（本案原告）送往被告某市中心医院急诊室，初步诊断：暴发性心肌炎，重症脓毒血症，颅内感染？肺炎，胸膜炎，多脏器功能损害。被告接诊后拟收入住院。当天6时50分，患儿心率减慢，神志不清，抽搐样发作，予以心肺复苏，气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等抢救后自主心率一度恢复。此后，患儿又数次心跳、呼吸骤停，当天10时25分经心肺复苏抢救无效死亡。原告拒绝被告解剖尸体查明死因的建议。13时54分，被告因原告索要原始病历产生争执后报警。下午16时许，双方封存了病历及护理记录单等诊疗材料。

原告诉称：原告之子因头痛、呕吐送至被告处治疗，结果越治越严重，当日10时死亡。因患儿突然死亡，原告要求医院提供治疗过程的全部资料遭拒绝，因此对医院的诊治是否存在过错产生了怀疑。下午四点多，被告在死者家属的反复要求和律师的干涉下才提供了所谓治疗全部资料（病历、护理记录、处方、退款凭证等），并进行复印和封存。原告比对封存材料和视频监控发现：病历资料与事实不符，伪造、篡改、虚构病历与护理记录并存。被告严重违反法律法规、规章等有关诊疗规范，恶意伪造、篡改、虚构病历，隐匿、销毁证据导致患儿的医疗事故纠纷责任无法客观认定，其应对患儿死亡结果负全部责任。要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费、误工费及交通费；返还贪污的药物款；原告再次生育费用，合计金额1 439 895.16元。

被告辩称：本院对患儿的诊疗符合医疗规范，患儿死亡与本院的诊疗行为无因果关系，原告要求本院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。本院提供的病历资料客观记录了本院对患儿的诊疗过程（患儿的就诊情况、病情及变化），病历资料客观真实，书写基本符合病历书写规范。由于在病历封存过程中存在家属索要病历原件的情况，医院及时报警，并将病历原件交由民警保管，后在民警的参与下第一时间对病历进行了封存。不存在伪造、篡改、隐匿、销毁。监控录像不属病历资料范畴，医院设置监控主要是为防盗，方便内部管理。监控录像未能完全记录医务人员诊治患儿的整个诊疗过程，患儿的身体也只能拍到一部分，治疗情况、用药情况、病历记录情况均无法明确清楚显示，无法作为认定诊疗经过的依据，也无法证明病历资料系伪造。本院对患儿的诊断明确，病情告知充分，治疗措施对症，诊疗行为符合医疗规范，患儿死亡的结果与本院的诊疗行为无因果关系。请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告是否有伪造病历的行为；被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，与死亡后果的因果关系及其责任大小。

经被告申请，法院委托某市医学会对本案进行了鉴定。鉴定意见认为：医方对病情严重性估计不足，在门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范；被告的医疗行为存在医疗过错，该过错与患儿死亡后果存在因果关系，承担轻微责任。

法院经审理认为：急诊室在抢救危急病人时，先行抢救后补记病历符合病历书写规范。被告医生在抢救患儿期间的病历事后补记完成并无不妥。原告所举监控系被告治安监控，记载内容模糊，又受病床周围医护人员和家属众多等因素的影响，不能完整地呈现抢救的完整细节。原告主张被告的病历、护理记录单等材料系伪造的证据不足，不予采纳。患儿因重症暴发性心肌炎致心源性休克，多脏器功能衰竭抢救无效死亡的事实，该院予以确认。但被告在诊疗过程中对病情严重性估计不足，门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范，存在医疗过错，并与死亡结果存在因果关系，故被告应承担与其过错相适应的赔偿责任（20%）。法院判决被告赔偿原告154 112.23元。

2011年11月15日7时40分，患者李某（女，71岁）起床后感觉身体不适、出现行动吃力，家属紧急拨打“120”求助。被告的救护车于8时20分到达患者住处对其进行急救，于8时50分送达被告处。9时25分，患者被送至抢救室抢救，经抢救37分钟无效，宣布临床死亡。被告提供的业务流程图内容为：“急诊患者—由‘120’救护车接诊病人（病情危重）—紧急处置（绿色通道）—送相应专科—进行专科抢救、诊疗（抢救、诊疗同时或之后由家属办理住院手续）”。

原告诉称：患者在经被告救护车送到被告后，被告未对患者进行积极的抢救，导致患者在入院后仅一个多小时就死亡，医院应当承担相应的责任。原告请求法院判令被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等合计290 672元。

被告辩称：患者在被送入被告医院后，被告已经积极地对患者进行了必要的抢救，尽到了合理的诊疗义务；患者死亡是由于其疾病发展所致，与医院的治疗没有因果关系。请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，与死亡后果的因果关系及其责任的大小。

经原告申请，法院委托某司法鉴定中心对本案进行了医疗损害鉴定。该中心鉴定意见为：①患者因自身重要器官疾病，起病后短时间内即出现昏迷、深昏迷，呼吸、心跳减慢至呼吸、心脏骤停，导致患者死亡的直接原因是呼吸、心脏骤停；②被告对已处于深昏迷状态患者，未能按危急重病人抢救流程，积极组织抢救，违反危急重病人抢救诊疗常规，未尽到足够的诊疗义务，存在医疗过错，其医疗过错行为与患者的死亡存在因果关系，构成轻微因素。同时，该意见书分析说明部分载明：患者起病急、进展快，病情凶险，其死亡的直接原因是呼吸、循环衰竭，导致呼吸、循环衰竭的原因由于缺乏客观临床资料和未作尸检而无法确定；患者被接回被告时，已深度昏迷，该患者属危急重患者，随时有生命危险，医方应根据危重病人抢救规范和其本院的《流程图》，组织紧急抢救治疗，应分秒必争，积极抢救患者的生命。但患者在8时50分被接回被告后，医方未进行任何积极有效的抢救（医方无抢救治疗的有关记录证明其实施了抢救措施），而是让患者在等待CT检查的过程中突然死亡。病情如此危急的患者，CT检查等待了长达半小时左右。医方违反了危急重病人的诊疗常规，未尽到足够的诊疗义务，存在过错，且导致患者丧失了可能被救治和延长生存期的机会，与患者的死亡之间存在一定因果关系，构成轻微因素。

法院经审理认为，鉴定意见书指明患者因自身重要器官疾病，起病后短时间内即出现昏迷、深昏迷，呼吸、心跳减慢至呼吸、心脏骤停，导致患者死亡的直接原因是呼吸、心脏骤停；被告对已处于深昏迷状态患者，未能按危急重病人抢救流程，积极组织抢救，违反危急重病人抢救诊疗常规，未尽到足够的诊疗义务，存在医疗过错，其医疗过错行为与患者的死亡存在因果关系，构成轻微因素。原告及被告对该意见有异议，但均未提供相反证据予以反驳，故对该鉴定意见法院予以认定。根据本案中被告的过错程度及其所造成的损害后果，法院酌定被告应对患者的死亡承担20%的赔偿责任，赔偿原告损失共计47 934.42元。

对急危重患者，我国相关法律文件并没有一个明确的界定，不同的学者对此的界定也有所不同。笔者认为，急危重患者，是指生命健康受到严重威胁，不及时接受治疗将造成严重或长期的损害，或者失去抢救时机而死亡的病人。此类患者的特点就是“危”和“急”。“危”：生命健康的重大危险性，患者的生命、身体健康受到了紧急迫切的重大危险，患者因疾病发作、突然的外伤受害或异物侵入体内等，身体处于危险状态或非常痛苦的状态，临床上表现为急性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重中毒、呼吸困难、各种原因所致的休克等；“急”：时间的紧迫性，不及时实施某种治疗将导致不可挽回的健康或生命损失，即“稍有延迟危险必至”。

卫生部医疗服务监管司于2011年公布的《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》将病人病情评估结果分为4级：一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。濒危病人是指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，如气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性意识障碍病人以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，应立即送入急诊抢救室；危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗，如气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性意识障碍病人，其他需要采取挽救生命干预措施的病人等。此外，如果病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需很早就引起重视，病人有可能发展为一级（如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等）的，急诊科需立即给这类病人提供平车和必要的监护设备；急症病人是指病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊，对于需要急诊处理缓解症状，或在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级；非急症病人是指病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。因此，从该《指导原则（征求意见稿）》中可见，前三级都属于是急危重患者，应当给予相应的急诊服务。

急危重患者抢救制度是针对急危重患者生命健康保障的紧迫性而专门制定的一项制度。急危重患者由于心跳、血压、神志等生命体征异常，直接威胁生命健康而需要急救，所以该制度的目的在于迅速明确诊断，采取有效措施，避免病情恶化，挽救病人的生命。其重要性体现在：

对于急危重患者而言，时间就是生命。急诊患者的抢救及后续治疗工作，医疗机构应提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，并通过建立急危重患者的绿色通道，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供相应的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全。

建立急危重患者抢救制度是我国法律的要求。公民享有生命权、健康权、就医权等权利，《执业医师法》第二十四条规定：对急危重患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。所以对急危重患者采取紧急抢救是医疗机构及执业医生的法定责任。并且，作为医疗机构而言，救死扶伤是其天职，所以从人道主义的角度来说，医疗机构也应当对急危重患者采取抢救措施，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的人道主义精神。

在2011年卫生部修订的《医院工作制度与人员岗位职责》中医疗质量管理制度这个部分中，明确指出急危重患者抢救制度是核心制度之一。其中规定了医疗机构急危重患者抢救制度实施中的一些程序，如人员或医疗资源调配，抢救记录的书写，抢救中的行政报告程序等。通过急危重患者抢救制度的建立和不断完善，能使更多需要得到救助的患者获得更多和更好的医疗资源，提升医院救治患者的能力。

医院在为急危病人进行诊疗操作过程中，因患者病情的“急”和“危”而要承担极大的风险。近年来，随着人们对生命健康权的重视以及法律意识的增强，患者及家属认为医疗机构延误治疗时机、救治不当导致损害后果的纠纷诉到法院的越来越多，矛盾冲突日趋激烈。在实践中，这类纠纷体现以下的特点：①由于急危重患者病情的“急、危”的特点，一旦发生了患者生命健康受到损害的情况，往往时间很短，患者及家属在短时间内难以接受，从而可能发生一些比较激烈的冲突，医患纠纷难以协调解决；②急危重患者发生损害后，“多因一果”的现象普遍存在，因果关系难以判明。因为患者病情的特征，发生损害后果的原因可能是其疾病的自然转归，也可能是因为医师处理不当，也可能和家属的决定有关，所以在责任判明时难度较大，往往需要结合鉴定意见及案件的相关情况来综合认定；③相关的法律规定不健全，造成适用法律的困难，甚至造成案件的不合理裁判。如前所述，对急危重患者的抢救在《执业医师法》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》有一些原则性的规定，是强调了医疗机构应当对急危重患者进行抢救，但如何抢救，程序怎么进行没有更细化的规定。目前比较具体的规定主要在《医院工作制度与人员岗位职责》中。《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》虽有分级和分区诊疗，并且设置了分级流程图来专门指导急危病人就诊，但由于还未正式施行，所以目前在实践中，对急危病人的抢救往往都是各个医院自己制定的相关制度来进行。于是就存在标准不一、程序不一、方式不一等情况，不利于患者生命健康权益的保障。

案例6-1、案例6-3是两个医疗机构积极开展了急危重患者抢救行为从而胜诉的案例。

案例6-1是一个医疗机构对某高危产妇积极进行了抢救最终胜诉的案例。从病历中反映，该产妇于2007年5月28日21时15分自然破膜，22时15分头位自然分娩一活女婴，分娩后患者精神状态较好，胎盘娩出后阴道流血不止，立即按摩子宫，宫缩时好时差。22时30分，病人出现不良反应，医院立即采取应急方案，发病危通知，并通知相关院、科领导及医院抢救小组到场组织抢救。医院继续给予相应处理。患者阴道血流不止，血压逐渐下降，至23时20分，病人四肢冰冷，神志模糊，抢救小组决定对产妇急行子宫切除术，但因发病突然，手术未能进行。23时40分，病人神志丧失，呼之不应，两肺呼吸音不规则，即实施胸外按压，同时气管插管，上呼吸机辅助人工呼吸，经抢救后病情仍然继续恶化，于当日23时50分自主呼吸停止。经用多巴胺、肾上腺素、阿托品、输血等进行抢救，因病情危重，抢救无效死亡。从上述法院查明的事实来看，医院的抢救行为是积极的。

根据被告提供的相关病历材料，鉴定机构的鉴定意见认定：产妇于22时15分顺利产一活女婴，产后阴道血流不止，流出血不凝，听诊双肺底有较多啰音，医方即考虑产妇羊水栓塞的可能，采取了一系列针对羊水栓塞及DIC的应急抢救措施。医院相关抢救小组，院、科领导及时赶到现场参与及指挥抢救，并联系上级医院会诊及上报卫生行政部门领导，医方的医疗行为符合医疗抢救规范，其医疗行为无过失。在诉讼中医疗机构主张自己尽到了抢救的义务，医疗机构应当要举证证明，即相关抢救的病历记录作为证据提交鉴定。如果不能提供，法院就会作出不利于医疗机构的判决。如果能提供，在进行鉴定时还应当判明抢救的时机是否恰当，抢救的人员是否有资质，抢救的措施是否合理，抢救的程序是否正确等，最终来认定医疗机构是否有责任。所以，如果一个医疗机构对急危重患者抢救没有设置制度，或者制度本身设置不合理，在面对急危重患者处理的过程中，往往就会出现问题。本案中，医院能够提供相关的病历材料来证明其诊疗行为的规范性，说明该医院在进行抢救后的病历记录是比较规范的。最后，法院根据司法鉴定意见，认定产妇的死亡属于医疗意外，医院的行为没有过错，和患者死亡后果间也没有因果关系，因此医院没有责任。所以，急危重患者抢救制度对医院的医疗质量管理来说是非常重要的，既尽到了医院治病救人的目的，也能维护医院自己的合法权益。

在本案中，还涉及医疗意外的问题。在《侵权责任法》第六十条规定患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任，其中明确了三种免责的情形：①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；③限于当时的医疗水平难以诊疗。在本案中，从鉴定的结论来看，符合第2种免责情形的规定。由于医务人员在抢救产妇的过程中已经尽到了合理的诊疗义务，所以不应当承担责任。虽然没有抢救成功，但我们不能从结果来推过程。本案也可以适应第3种免责情形的规定，因为在本案中患者是死于分娩过程中的并发症—羊水栓塞，而该并发症又是极为危重的，在现有的医学科学技术条件下通常是不能预测的，死亡率可高达80%。所以，其又符合第3种情况—限于当时的医疗水平难以诊疗的。综上，本案医院机构的相关处理是合理、合法的。

案例6-3中，医院也是积极地对患者采取了相应的抢救措施。从法院认定的事实可以看出：患者到达被告的时候，经检查患者已无生命体征，属于院前死亡。但该医院的医生、护士基于人道主义的原则，对患者进行尽力抢救，接诊医生在接诊后仅1分钟就将患者送入抢救室抢救，接诊后5分钟就有主治医师加入抢救，接诊后10分钟急诊外科医师加入协助抢救，抢救了54分钟后，才宣告患者死亡。以上的这些事实认定中的1分钟，5分钟，10分钟等时间可以看出医生积极的抢救行为和医院在急危重患者抢救方面有较完善的制度和执行措施。

本案中，法院事实认定中一个内容是：2010年7月6日1时0分，护士吴某补记了“危重患者护理记录”；2010年7月6日1时50分医生李某补记了“病案单”；2010年7月6日2时10分，医生李某补记了“抢救、死亡记录”。患者是7月6日0时45分死亡。也就是说病历形成的时间要晚于患者死亡的时间。患者家属因此也在诉讼中提出医院有伪造病历的情况。在案例6-4中，原告同样也提出了这个问题，医护人员是先抢救，后补记病历。那么，医院在患者死亡后补记病历的行为合法吗？是否应当认定为是伪造病历？对这两个问题的回答并不是绝对的。病历书写我们国家是有专门的规范的。卫生部2010年的时候下发了《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号），明确要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。所以一般情况下，患者的病历都应当与诊疗行为的进行是同步的，医院应及时填写，这是为了保证病历记载的客观性，因为时间长了，医生接诊病人多了，往往也是记不住的。但是对于抢救急危重患者的病历书写，要求有所不同：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。所以从该法条的规定来看，本案中医生和护士补记病历的行为只要是在抢救结束后的6小时内进行的就是合法的。因为医生和护士在对急危病人抢救过程中，对生命的抢救肯定是最重要的，而在非常紧张和短暂的时间内，我们无法要求其一边抢救，一边在进行病历的记录。但同时为了保证病历的客观性，也要求在抢救完后，相关的医务人员应当在6小时内补记。本案中医生和护士补记的时间没有超过6小时，所以是合法的。

另外，本案原告诉称，医院有非法行医的行为。法院认定的事实中，确有一闲杂人员胡某，系医院一临时工的丈夫，有时靠帮患者穿衣服、擦身子或者联系车子送尸体挣些收入。在抢救患者时，当时有一名医生让胡某擦去了患者口里渗出的白色泡沫和饭渣；宣告患者死亡后，护士要胡某拔出了死者身上的输液针头，并为死者盖上了床单。医院通过举证证明当晚参加救治刘某的三名医师均有执业医师执业证书，两名护士都是已注册的执业护士。那么，对胡某的行为怎么认定？能否认定胡某的行为是在进行抢救的医疗行为呢？显然不能。作为非法行医的认定，一定要有行医的行为，而本案中胡某没有参与抢救的诊疗行为，只是辅助做了一些工作，不能认定其是参与了抢救，其行为与患者死亡的后果也没有因果关系。当然，笔者认为，医院的行为虽够不上违法，但毕竟不太规范，非医疗机构的人员出现在了抢救的过程中，并参与了某些应当由医疗机构来完成的行为。所以，作为救死扶伤的医疗机构在人员的使用和管理上应当要更严格，以免有损医疗救治工作的严肃性和造成患者的误解。

案例6-2所呈现的情况就恰好相反，即医院未尽到其应尽的抢救义务。本案中，患者因胸部闷痛难受，首先是到某诊所，医生给予相应治疗后由于设备有限，告知患者到大医院去，诊所既没有派车护送，也没有人员随行，病历也未交给患者。该诊所作为首诊的单位，显然有过错。按照当时的《医院工作制度》的规定：病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。所以，作为首诊医师，应当将病历及时完成并随患者转入其他医院，这样可以使转入医院最快了解转入患者的病情，及时施以相应的治疗，节约时间。并且在转诊的过程中，对较重的病人应当派员护送。在本案中，作为首诊医师既未将病历交给患者，也未派员护送，只是让患者自己打车，还未对患者及家属告知转诊过程中要注意的问题，过错是明显的。法院因此认定：“被告诊所在对患者诊疗过程中，对症下药，诊治措施正确，但根据医疗部门相关规定，应当配备吸氧设备以减缓病人病情进一步加重，刘某的病情在该诊所设备简陋的状况下无法诊治时，李某医生未能尽到本职工作，明知患者病情严重却让其自己去大医院治疗，而医生本人未亲自护送，对患者采取漠视态度，并且没有按照规定填写病历，诊所的不作为也给刘某病情的加重增添了一定的风险。据此，被告诊所也应承担相应的过错责任。”应当说法院的认定是合法合理的，最后认定为10%的责任。

患者下午7时左右转入到被告某医院后，于当天晚上9时死亡。在就诊过程中，患者到医院后发生了剧烈的呕吐，但医护人员并未积极采取抢救行为，仍让患者及家属交费办相关的入院手续后才采取相应的诊疗措施，严重地耽误了患者疾病的诊断与治疗。在2011年卫生部修订的《医院工作制度与人员岗位职责》中规定：急诊科（室）—入院—手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊。医院的行为显然违背了急危重患者抢救制度的相关要求，违背了医院治病救人的人道主义原则。本案鉴定意见中认定被告某医院在医治被鉴定人的医疗行为上存在过错：没有采取积极有效的措施，延误了患者最佳的治疗时机。另外，在病历书写方面，病历记录不真实、不客观，多处出现时间不相符，不能如实反映院方积极的抢救事实。虽然该院错误的诊疗行为并非致使患者死亡的直接原因，但院方的不作为延误了危重疾病患者最佳的抢救时机，其过错的医疗行为与被鉴定人的死亡后果存在临界性因果关系，损伤参与度50%。法院采纳了该鉴定结论，在判决中指出：被告某医院作为医疗机构，在患者入院接受治疗期间，未能及时无误的诊断出患者的真实病情，对危重病人只采取一般诊治而未采取紧急救治措施，使得患者丧失了治疗疾病的最佳时机而导致病情恶化死亡，应当承担相应的过错责任。

本案最后这样的结果是双方都不愿意看到的，医院承担了责任，但作为患者家属来说，无论再多的钱都无法平复内心的创伤。所以如果我们的急危重患者抢救制度建立科学一点，完善一点，执行更严格一点，也许就不会发生那么多的悲剧了。

案例6-4中，医院在对7岁急危患儿诊疗过程中，也存在不足。《医院工作制度与人员岗位职责》规定：急诊科（室）—入院—手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。因此，在对急危重患者进行诊疗过程中，医务人员是负有高度的注意义务，要对病人负责任。某市医学会鉴定意见认为：医方对病情严重性估计不足，在门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范，认定医方的医疗行为存在医疗过错，该过错与患者死亡后果存在因果关系，承担轻微责任。所以，本案反映出的是相关医务人员在接诊患者后责任心不够，行为不符合规范，由此而承担相应的责任。

急危病人的抢救是一项非常紧急且重要的工作，医务人员在操作过程中一定要有高度注意义务，严格按照相关的诊疗操作规范进行。除此之外，在对急危重患者抢救过程中，总结相关的经验还应当从以下几个方面来进行风险防范：①加强环境管理，地面清洁干燥，防止患者行走时跌倒，走廊、卫生间、浴室设置扶手；②接诊患者后，妥善安置患者，对醉酒、昏迷、躁动或无人陪患者，及时拉起护栏，并适当约束，某些有冒险行为或采取不合作态度的患者，例如自杀自残时，严密观察病情动态及自杀先兆，进行保护性约束、心理疏导。呕血及大咯血患者一定要注意体位安置，头偏向一侧，及时清理血液或呕吐物，一旦出现窒息应紧急吸引；③对急危重症患者应准确评估病情，正确的预检分诊，可使患者及时得到准确、迅速、有效的诊断，避免各科室相互会诊，及时处理致病的原因及症状，争分夺秒抢救患者生命；④加强护患沟通，建立良好的护患关系，最佳的语言沟通效果是在尽可能短的时间内安抚患者及家属，使其冷静、镇定，从而为医护人员提供准确、可靠的病史和诊断依据，给分诊急救工作提供必要的条件，在进行特殊检查、治疗、用药、护理前，向患者告知可能发生的风险及注意事项，同时耐心答疑解惑，做好健康宣教工作，以取得患者及家属理解，减少护患纠纷发生。

在本案中，原告提出医院的视频监控证明医院有伪造、篡改、虚构病历与护理记录并存的情况。视频监控形成材料不属于病历。病历属于书证，而监控形成的证据应属于视听资料。那么该证据能不能作为证据使用，需要法官从证据应具备的“三性”—客观性、合法性、关联性来审查。如果该监控能真实、清楚地反映抢救的过程，而证明医院有伪造、篡改、虚构病历的情况，那么它就能达到证明的目的。而在本案中，法院认为该视频监控记载内容模糊，又受病床周围医护人员和家属众多等因素的影响，不能完整地呈现抢救的完整细节，所以不能证明原告所主张的内容。另外，在该案中医务人员在急诊室抢救危急病人，而先行抢救后补记病历的行为如前所述，是符合病历书写规范。所以，对原告提出医院伪造、篡改、虚构病历与护理记录的主张，法院并未认定。

案例6-5是属于医疗机构有急危重患者抢救制度，但没有按照制度的规定来认真执行，最后被判决承担责任的案例。在本案中，司法鉴定机构在鉴定医疗机构诊疗行为是否存在过错中，提到了一个重要的证据内容：即被告医院提供的业务流程图明确要求“急诊患者—由‘120’救护车接诊病人（病情危重）—紧急处置（绿色通道）—送相应专科—进行专科抢救、诊疗（抢救、诊疗同时或之后由家属办理住院手续）。”而被告医院在本案中对已处于深昏迷状态患者，未能按危急重病人抢救流程，积极组织抢救，违反危急重病人抢救诊疗常规，未尽到足够的诊疗义务。

对该《流程图》的认识涉及两个方面：首先，在工作中，是作为医疗机构的急危重患者抢救制度的组成部分之一。应当说医院制作《流程图》作为急危重患者抢救时的程序制定是非常好的一种方式，在《医院工作制度与人员岗位职责》和《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》中都有相关的要求。它能直观地反映出医务人员在对急危重患者抢救时的顺序和相关的配合方式及制度，既有利于急危重患者抢救工作的开展，也有利于患者生命健康权的保障。在我们医院的相关工作开展中，很多医院都制作了这样的一些程序来提高急危重患者抢救工作的质量。其次，在诉讼中，该《流程图》是作为证据。在本案中，被告提出了抗辩，即认为鉴定结论不应将被告的业务《流程图》作为其诊疗的依据，患者死亡是由于病情发展所致，与被告的诊疗行为无关。那么对医院自己制作的《流程图》到底有没有效力？能不能作为鉴定的依据呢？笔者认为医院自己制作的《流程图》的性质是医院内部的管理规范，目的是提高医疗机构的医疗质量。那么既然是医院的管理规范，显然对该医院的医务人员而言是一个有效的制度，医务人员就应该严格按照该《流程图》规定的程序来对急危重患者进行及时的抢救。并且，对该医院的医务人员而言，该《流程图》的效力和国家规定的其他抢救制度的效力是一样的，并不能因为其是自己制定的制度，就具有随意性，可以不遵守，否则的话，该制度的制定也就没有意义了。这不仅涉及医院本身的管理，更重要的是涉及患者生命健康权的保障。所以一旦发生了医患纠纷后，认定医疗机构是否有过错，其所制作的《流程图》就是鉴定的重要证据材料，来判断医疗机构的行为是否合规范。对这一问题，在本案法院的判决中予以了确认：患者被接回被告时，已深度昏迷，该患者属危急患者，随时有生命危险，医方应根据危重病人抢救规范和其《流程图》，组织紧急抢救治疗，应分秒必争，积极抢救患者的生命，但本案被告违反了危急重病人的诊疗常规，未尽到足够的诊疗义务，存在过错。所以通过这个案例，我们应该明确的就是医疗机构在诊疗操作过程中一定要严格按照自己制作的相关制度规范来操作，违反了相关规范制度，不仅是对患者生命健康权的漠视，并且在发生医疗纠纷的情况下，医疗机构要承担和自己过错相应的责任了。

急危重患者抢救制度是医疗安全核心制度之一。医疗机构应当设置相应的急危重患者抢救制度，其目的不仅是为保障患者的合法权益，也是医疗机构本身医疗质量提高的重要体现。在急危重患者抢救制度设置的过程中，不仅要科学合理对急危重患者抢救的流程、人员安排、配套制度进行规定，并且要认真记录急危重患者抢救的整个过程并妥善地保管该病历资料，一旦发生医患纠纷，该急危重患者抢救记录就是非常重要的证据。同时，仅仅有制度的规定是不够的，更重要的是该项制度应当引起相关医务人员的重视，并切实地积极开展，这样才能起到制度设置的目的。